Факторы предрасполагающие к образованию желчных камней

Развитие желчнокаменной болезни – причины образования камней желчного пузыря

Желчь представляет собой жидкость зеленовато-желтого цвета, которая вырабатывается в печени. Состоит из желчных красителей, желчных кислот и их солей, холестерина, лецитина, мочевины, минеральных солей и солей жирных кислот. Желчь принимает важное участие в пищеварении: всасывании жиров и жирорастворимых витаминов.

Вместе с желчью выводятся холестерин, лекарства, токсины, красители, общие желчные и неорганические вещества. Желчь, после образования в печени, скапливается в желчном пузыре. Под влиянием пищи, особенно содержащей значительное количество жиров, выделяется холецистокинин , что вызывает сжатие желчного пузыря и выведение желчи в двенадцатиперстную кишку, где она принимает участие в процессах пищеварения.

Одной из наиболее частых патологии этой системы является создание, так называемых камней в желчном пузыре. Они могут возникать на любом этапе образования желчи – т.е. уже в печени (в ее мелких каналах, отводящих желчь в желчный пузырь) – тогда говорят о внутрипеченочных желчных камнях; в желчном пузыре – везикулярная желчнокаменная болезнь; в внепеченочных желчных протоках – так называемый холедохолитиаз (в изолированном виде встречается сравнительно редко).

Камни желчный протоков, в зависимости от химического строения, подразделяют на:

• Холестероловые (желтые или коричневые);
• Пигментные (редко встречается в европейской популяции);
• Смешанные.

Причины образование желчных камней

Желчные камни образуются осаждением нерастворимых компонентов, содержащихся в желчи. К ним относятся, прежде всего, холестерин, белки и соли желчных кислот.

Камни желчного пузыря.

Склонность к образованию камней в желчном пузыре может быть следствием нескольких причин:

• повышения содержания холестерина в желчи, как правило, вследствие увеличения его производства в печени. Выработка холестерина в печени зависит от активности фермента печени называемого редуктаза HMG-CoA.
• снижения содержания желчных кислот в желчи, что может происходить при нарушении их производства в печени или проблемах обратной связи в кишечнике.
• затруднения оттока желчи, вытекающее из нарушений перистальтики, то есть опорожнения желчного пузыря. Такая ситуация может иметь место у беременных женщин, людей, находящихся на строгих диетах.

Факторы риска возникновения желчных камней

• Женский пол (камни образуются в 4 раза чаще у женщин, чем у мужчин);
• Преклонный возраст;
• Прием эстрогенов (гормональная контрацепция или заместительная гормональная терапия);
• Ожирение;
• Наличие сахарного диабета;
• Гипертриглицеридемия (повышенный уровень триглицеридов в крови), а также лечение препаратами из группы фибратов (среди прочего, используемых при гипертриглицеридемии);
• Значительные колебания массы тела;
• Муковисцидоз.

Кроме того, факторами риска желчнокаменной болезни являются:

Симптомы желчных камней

Желчнокаменная болезнь часто протекает бессимптомно. Подсчитано, что около двух третей пациентов с камнями в желчном пузыре не имеет каких-либо симптомов.

Иногда, однако, желчнокаменная болезнь вызывает следующие болезни:

• приступы острой боли в животе – колики желчного пузыря, которые являются основным клиническим симптомом. Чаще всего появляется в результате диетической ошибки – после приема жирной пищи, из-за роста давления в желчном пузыре, после блокировки желчного протока. Боли связаны, в основном, с правым подреберьем, могут излучать под правое плечо;
• тошнота, рвота;
• диспептические симптомы (изжога, дискомфорт в эпигастральной области, вздутие живота);
• лихорадка и озноб;
• «механическая» желтуха – это состояние появление желтушной окраски кожных покровов и глазных яблок. Это связано с проникновения в крови избыточного объема желчных красителей, которые из-за застоя не сбрасываются в просвет кишечника;
• отсутствие аппетита.

Приступы желчных колик появляются и исчезают самостоятельно или под воздействием лекарств. Когда боль, лихорадка, озноб не проходит дольше, чем несколько часов (6 часов), эти симптомы могут указывать на острое воспаление желчного пузыря и желчных путей.

Диагностика желчнокаменной болезни

Основой диагноза, как при любом заболевании, является интервью, полученное от пациента и медицинский осмотр врачом. Желчнокаменную болезнь подозревают на основании характерных клинических симптомов, описанных выше.

При физическом исследовании обращает на себя внимание характерный признак – «стойкая» боль в правом подреберье, напряженный живот и, в некоторых случаях, ощутимое при пальпации увеличение желчного пузыря.

Следующим этапом диагностики является выполнение дополнительных исследований. Полезными диагностическими методами обнаружения желчных камней являются:

• Ультразвуковое исследование брюшной полости – это исследование использует ультразвуковые волны для изучения желчных протоков, печени и поджелудочной железы. Абсолютно безопасно для пациента и может быть осуществлено даже у беременных женщин. Ультразвуковое исследование позволяет увидеть отложения диаметром более 3 мм, а также оценить ширину и толщину стенок желчного пузыря и желчных протоков (увеличение может указывать на застой желчи и возможное препятствие – закупорка протока).
• Рентген брюшной полости – позволяет увидеть кальцифированные отложения в желчном пузыре. Это исследование, однако, не входит в диагностический стандарт, потому что такой тип камней встречается меньше чем у 20% больных, что указывает на малую пригодность рентгена.
• Эндоскопическое УЗИ – это устройство использует специальный зонд с ультразвуковой насадкой. Что может помочь в диагностике злокачественных новообразований в пределах поджелудочной железы и желчных путей.
• Компьютерная томография – это исследование полезно для диагностики опухолей в области печени и поджелудочной железы. Имеет большое значение для определения желчных камней, хотя и не так эффективно, как УЗИ. Компьютерная томография особенно полезна для оценки выраженности воспаления поджелудочной железы.
• Эндоскопическая ретроградная холангиопанкреатография – исследование использует специальный тип эндоскопа, который обеспечивает доступ к желчным путям и протокам поджелудочной железы. Врач вводит эндоскоп через рот, затем через пищевод, желудок и двенадцатиперстную кишку в желчные протоки, где, кроме оценки их состояния, может удалить шлаки, блокирующие поток желчи. Эта процедура является стандартной практикой перед лапароскопической резекции желчного пузыря при подозрении на образование желчных камней.

В дополнение к исследованиям изображений и инвазивным, у некоторых пациентов выполняют лабораторные анализы крови: может отмечаться повышение таких параметров, как АСТ, АЛТ, ЩФ, амилазы или липазы, что может привести к гипербилирубинемии (повышенный уровни билирубина в крови), которая проявляется желтухой.

При диагностике желчнокаменной болезни врач должен также учитывать так называемый дифференциальный диагноз, то есть заболевания, которые могут протекать с аналогичными недугами.

В нестандартных ситуациях, острые боли в эпигастральной области/подреберье необходимо дифференцировать с:

• Открытым инфарктом миокарда;
• Расслоение аневризмы брюшной аорты;
• Воспаление плевры;
• Воспаление перикарда;
• Язвенной болезнью желудка, перфорацией язвы желудка;
• Острым или хроническим воспалением поджелудочной железы (они могут сопровождаться образованием желчных камней);
• Острым аппендицитом.

Лечение желчных камней

Желчные колики – необходимые меры

В случае желчных колик необходимо применение болеутоляющего и расслабляющего лечения. Для устранения болей применяют, как правило, парацетамол, а также препараты из группы нестероидных противовоспалительных препаратов (например, кетопрофен, ибупрофен). Если боль очень сильная, облегчение принесет прием петидина.

Важно, что у больных с желчными коликами противопоказан прием морфина или его производных, из-за возможности сжатия сфинктера, который регулирует поток желчи в желудочно-кишечного тракте.

Из спазмолитических лекарств можно применить дротаверин, папаверин и гиосцин.

Бессимптомные камни желчного пузыря

Это заболевание, как правило, обнаруживают случайно, например, в ходе УЗИ брюшной полости, выполняемого по другим показаниям. Чаще всего в этом случае не рекомендуется специфическое лечение, а только наблюдение.

Исключением являются пациенты из группы «повышенного риска», например, пациенты с серповидно-клеточной анемией, больные с ослабленным иммунитетом (после трансплантации органов), больные со значительным ожирением и пациенты с так называемым «фарфоровым» пузырем (обызвествление стенок желчного пузыря), потому что этот статус существенно увеличивает риск развития рака.

Симптоматические камни в желчном пузыре

Больные с симптоматическими желчными камнями являются «кандидатами» на удаление – резекцию – желчного пузыря, так называемая, холецистэктомия.

Процедура может выполняться двумя способами: классическим или «открытым» методом, основанном на традиционном хирургическом вскрытия брюшной полости и лапароскопическом методе, который в настоящее время является предпочтительным. Он заключается в выполнении в покрытиях брюшной полости нескольких небольших отверстий, через которые вводятся видеокамера и специальные инструменты, позволяющие выполнять хирургические процедуры. Лапароскопический метод, конечно, менее обременительный и позволяет пациенту быстро вернуться к нормальной работе.

Существуют также возможность медикаментозного «растворения» холестериновых камней при помощи урсодезоксихолевой кислоты. Продолжительность лечения составляет 6-24 месяца. Урсодезоксихолевая кислота не применяется в случае отложения красителей, кальцифицированных камней или диаметром меньше 15 мм, у женщин в период беременности и при заболеваниях печени.

Следует также отметить, что хирургическое лечение желчнокаменной болезни сравнительно малоэффективно, дорого и сопряжено с высоким процентом рецидивов заболевания.

Холедохолитиаз

В отличие от камней в желчном пузыре, образование конкрементов в желчных протоках требует лечения даже при отсутствии клинических симптомов. В случае эндоскопической терапии выполняют упомянутую ранее ЭРХП, с разрезом желчного протока, который уходит к желудочно-кишечному тракту. Это позволяет удалить образовавшиеся конкременты.

Крупные камни перед удалением пробуют измельчить высоким давлением при помощи так называемой литотрипсии. В случае, если указанные выше действия не принесут желаемого эффекта, становится необходимым, открытое хирургическое лечение.

Прогноз при желчных камнях

Если камни в желчном пузыре не вызывают осложнений, то прогноз хороший. Если в ходе этого заболевания появляются осложнения, то прогноз становится гораздо хуже. Следует отметить, что чем старше пациент, и чем дольше длится болезнь, тем риск выше.

Осложнения желчнокаменной болезни

Кроме упомянутых уже осложнений, таких как острый холецистит или воспаление желчных путей, внимания, из-за частоты и серьезности состояния, заслуживает острое воспаление поджелудочной железы. Это одно из частых осложнений болезни желчного пузыря, а чаще желчнокаменной болезни протоков.

В случае слишком „далеко” прохождения камня по протокам, это может привести к нарушению оттока соков поджелудочной железы, что вызывает воспаление, некроз или вторичную бактериальную инфекцию. Такое состояние называют острым воспалением поджелудочной железы. Оно требует интенсивного лечения, которые чаще всего начинается с устранения его причины, т.е. камня блокирующего отток.

Предотвращение образования желчных камней

Профилактика образования желчных камней основывается, прежде всего, на поддержании нормальной массы тела. Как уже упоминалось в начале, развитию желчных камней способствуют значительные колебания веса тела. Поэтому нельзя использовать любые чудо-диеты, которое вызывает быструю потерю лишних килограммов. Такая диета связана, как правило, с эффектом бумеранга, что означает быстрое возвращение к прежней массе после прекращения использования диеты.

Похудение должно быть разумным. У человека с избыточным весом и небольшим ожирением наиболее выгодно терять около 1-2 кг в месяц, применяя соответствующую диету и физические упражнения. Собственно, только изменение привычек в питании может защитить Вас от повторного набора веса.

У людей с диагнозом желчнокаменной болезни без каких-либо клинических симптомов, необходимо применение соответствующей диеты, с низким содержанием животных жиров. Следует, таким образом, ограничить потребление мяса, особенно жирного, такого как свинина и продукты животного происхождения (сало, смалец, сливочное масло) и молочных продуктов.

Необходимо увеличить потребление продуктов, содержащих клетчатку и, следовательно, овощей и фруктов, а также продуктов из цельного зерна (цельнозерновой хлеб, макаронные изделия, крупы и темный рис). Желательно ограничить потребление продуктов из белой муки (белый хлеб, макароны из муки высшего сорта, пирожные). К сожалению, следует также отказаться от потребления яиц. Оказывается, что, желток яйца может вызывать сильные сокращения желчного пузыря, вызывая обострение болей.

Рекомендуется употребление пищи небольшими порциями, но часто (5 приемов пищи в течение дня). Питание следует жевать медленно, без спешки, заботясь о тщательном измельчении каждого кусочка. Это имеет важное значение, так как у пациентов с камнями в желчном пузыре часто встречаются нарушения сократимости желчного пузыря.

Физиологическое сокращение желчного пузыря приводит к выходу из него желчи, необходимой для переваривания пищи. Недостаточное сжатие пузыря приводит к выделению слишком малого количества желчи, что может привести к проблемам с пищеварением и таким заболеваниям, как вздутие живота, тошнота и расстройство при опорожнении. Потребление небольших приемов пищи позволяет нормализовать пищеварение даже при небольшом количестве высвобождающейся желчи.

Полезным представляется потребление оливкового масла. Оно включает в себя ненасыщенные жиры, которые оказывают благотворное воздействие на выделение желчи, предупреждая оседания холестериновых шлаков.

Желчнокаменная болезнь (ЖКБ)

Желчнокаменная болезнь — обменное заболевание гепатобилиарной системы, характеризующееся образованием конкрементов в желчном пузыре (холецистолитиаз), общем желчном протоке (холедохолитиаз), которое может протекать с симптомами желчной (билиарной, печеночной) колики в ответ на преходящую обструкцию камнем пузырного или общего желчного протоков, сопровождающуюся спазмом гладких мышц и внутрипеченочной гипертензией.

Желчнокаменная болезнь занимает второе место по частоте после язвенной болезни желудка и двенадцатиперстной кишки. За последние 40 лет заболеваемость холелитиазом удваивалась каждые 10 лет. Произошло не только «омоложение» желчнокаменной болезни, но и увеличилась заболеваемость среди мужчин и больных с нормальной массой тела. В экономически развитых странах ЖКБ болеет от 10-15% до 30% населения, чаще среднего и пожилого возраста.

Факторы, предрасполагающие к образованию желчных камней

В образовании холестериновых камней имеют значение: женский пол, генетические и этнические особенности, белая раса, возраст ( чем старше пациент, тем выше вероятность ЖКБ), наследственная предрасположенность , группа крови А(II) или О(I), сахарный диабет, аномалии развития желчного пузыря. Важную роль играет избыточное питание – чрезмерное употребление жирной пищи с высоким содержанием холестерина, животных жиров, белков, легкоусвояемых углеводов, снижение содержания пищевых волокон в питании, редкий прием пищи (застой желчи). Предрасполагают к заболеванию ЖКБ беременность (многократные роды), ожирение, голодание (значительное и быстрое снижение массы тела), заболевания подвздошной кишки (синдром короткой тонкой кишки, болезнь Крона), длительный прием некоторых медикаментов, способствующих образованию камней.

В образовании билирубиновых камней имеют значение заболевания, сопровождающиеся хроническим гемолизом, а также алкогольный цирроз печени, инфекция желчевыводящих путей. Заболевают чаще мужчины.

Развитие желчнокаменной болезни обусловлено сочетанием трех факторов:
— нарушение обмена веществ;
— застой желчи;
— воспаление.

Скрининг

Проведение УЗИ показано лицам с повышенной вероятностью развития ЖКБ и рака желчного пузыря. К таковым относятся пациенты: с увеличенным индексом массы тела (ИМТ), ведущим малоподвижный образ жизни, предъявляющим жалобы на ощущение дискомфорта в правой подреберной и эпигастральной области, а также всем пациентам, имеющим факторы риска ЖКБ.

Осложнения ЖКБ

Типичными осложнениями желчнокаменной болезни являются: развитие деструктивного острого холецистита с перфорацией и перитонитом, закупорка шейки желчного пузыря и пузырного протока, водянка желчного пузыря, эмпиема желчного пузыря, перихолецистит, закупорка общего желчного протока с развитием механической желтухи, перфорация желчного пузыря, желчный перитонит, панкреонекроз, вторичный холестатический гепатит, острый панкреатит, хронический холецистит, рак желчного пузыря, стриктура большого дуоденального сосочка.

Деструктивный холецистит

Среди общего числа больных с острым холециститом до 90% больных – это пациенты с желчнокаменной болезнью. Наиболее частым осложнением ЖКБ является развитие деструктивного холецистита, при котором наблюдается частичный или полный некроз тканей желчного пузыря.

Появляется лихорадка, сопровождающаяся ознобом. Отмечаются резкие боли в правом подреберье, выраженные перитонеальные симптомы, пальпируется увеличенный и болезненный желчный пузырь. Необходимо срочное оперативное лечение.

Холангит

Холангит – воспаление желчных протоков, внепеченочных и внутрипеченочных. Отмечается у больных ЖКБ до 12%. Клиническая картина характеризуется типичными симптомами: желчная колика, желтуха, лихорадка. В начале заболевания появляется озноб, который сопровождается резкими размахами температуры, проливным потом, жаждой. Период лихорадки сменяется промежутками спада температуры, приносящими временное облегчение. Боли напоминают желчную колику. В дальнейшем появляются симптомы, свидетельствующие о поражении печени. Бурное течение гнойного холангита приводит к образованию мелких гнойников в стенках желчных протоков и толще паренхимы печени. При генерализации процесса появляются абсцессы в печени, в поддиафрагмальном и подпеченочном пространстве.

Лечение

ЖКБ в настоящее время относят как к хирургической, так и к терапевтической патологии. Выбор метода лечения во многом зависит от стадии заболевания.

Цель терапии

Основной целью является купирование клинической симптоматики приступа желчной колики. Следует оценить необходимость неотложного оперативного лечения либо нужно провести плановую холецистэктомию, выявить осложнения с тем, чтобы определить тактику их лечения. Важнейшей целью лечения является предотвращение развития осложнений, как ближайших (острый холецистит, острый панкреатит, острый холангит), так и отдаленных (рак желчного пузыря).
Все больные с обострением хронического калькулезного холецистита подлежат госпитализации.

Немедикаментозное лечение

Независимо от формы клинического течения – билиарный сладж или ЖКБ – показана малокалорийная диета. Рекомендуется диетотерапия (стол№5), необходимо частое дробное 4-6 — разовое питание с большим содержанием пищевых волокон растительного происхождения и исключением продуктов, которые усиливают желчеотделение, секрецию желудка и поджелудочной железы. Исключают копчености, тугоплавкие жиры (сало, бараний и говяжий жир), сливочное масло, сыры, сливки, раздражающие приправы. Кроме того, необходимо исключить потребление холестеринсодержащих продуктов (икра, яичный желток, печень, жирные сорта мяса). Диета должна включать большое количество растительной клетчатки, что не только нормализует перистальтику кишечника, но и уменьшает литогенность желчи. При приступах желчной колики необходим голод в течение 2-3 дней.

Лечение на первой стадии заболевания

Основной целью терапии билиарного сладжа являются: улучшение реологических свойств желчи; устранение нарушенных функций желчного пузыря и сфинктера Одди.

Для устранения литогенных свойств желчи применяют препараты желчных кислот, в частности урсодезоксихолевую кислоту, которая является базисным препаратом не только для профилактики, но и для лечения билиарного сладжа. Эффект УДХК объясняется снижением литогенности желчи вследствие формирования жидких кристаллов с молекулами холестерина, подавлением синтеза и уменьшением кишечной абсорбции холестерина. Препараты урсодезоксихолевой кислоты (урсофальк, урсосан) при билиарном сладже назначают в стандартной дозе 10 мг/кг массы тела однократно, в течение 1-2 месяцев.

При дискинезии желчных путей, сопровождающихся нарушением оттока желчи, показано сочетание урсотерапии с одним из следующих миотропных спазмолитиков, прокинетиков или энтеросаном в зависимости от степени дискинетических расстройств желчного пузыря и сфинктера Одди.

Лечение на стадии сформировавшихся желчных камней

Первоочередной задачей медикаментозного лечения желчной колики является устранение болевого синдрома. Учитывая, что боль при желчной колике возникает преимущественно из-за спазма сфинктерного аппарата, оправдано назначение спазмолитиков. После купирования приступа решается вопрос о дальнейшей тактике лечения больного. При отсутствии показаний к экстренному хирургическому лечению проводятся комплексные мероприятия, направленные на устранение воспалительного процесса в желчевыделительных путях и восстановление желчеоттока.

Антибактериальная терапия

При наличии признаков обострения инфекции (лихорадка, лейкоцитоз и др.) назначается антибактериальная терапия. Она должна обладать следующими свойствами: хорошо выводиться желчью при приеме внутрь; не разрушаться печенью; не оказывать гепатотоксического действия; иметь широкий спектр действия и не разрушаться пенициллиназой. Следует отметить, что антибактериальные препараты лучше применять совместно с желчегонными, обладающими бактерицидным и противовоспалительным эффектом.

При появлении симптомов панкреатита больному следует назначить антисекреторные препараты, блокаторы Н-2 рецепторов гистамина и ингибиторы гидролитических ферментов.

Консервативная лекарственная терапия

Последние несколько десятилетий в консервативном лечении ЖКБ широко применяют препараты желчных кислот – хенодезоксихолевую и урсодезоксихолевую кислоты.

Факторы, приводящие к развитию желчекаменной болезни:

Избыточная секреция холестерина в жёлчь

Сниженная секреция фосфолипидов и жёлчных кислот в жёлчь

Инфекция жёлчных путей

В зависимости от химического состава выделяют

3 типа желчных камней — холестериновые (содержание холестерина 70% и выше), черные пигментные и коричневые пигментные. Холестериновые и черные пигментные камни формируются преимущественно в желчном пузыре, а коричневые — в желчных протоках. Распространенность этих типов камней во многом зависит от страны. В Европе и в России в 80 — 90% у больных встречаются холестериновые камни.

Большинство жёлчных камней — смешанные. В их состав входят холестерин, билирубин, жёлчные кислоты, белки, гликопротеиды, различные соли, микроэлементы. Холестериновые камни содержат в основном холестерин, имеют круглую или овальную форму, слоистую структуру, диаметр от 4—5 до 12—15 мм, локализуются в жёлчном пузыре. Холестерино-пигментно-известковые камни — множественные, имеют грани, форма различна. Значительно варьируют по количеству — десятки, сотни и даже тысячи. Пигментные камни — малые размеры, множественны, жёсткие, хрупкие, совершенно гомогенные, чёрного цвета с металлическим оттенком, расположены как в жёлчном пузыре, так и в жёлчных протоках. Кальциевые камни состоят из различных солей кальция, форма причудливая, имеют шипообразные отростки, светло- или тёмно-коричневого цвета.

Этиология

ЖКБ — многофакторное заболевание. Для формирования желчных камней и прогрессирования заболевания необходимым условием является одновременное существование и длительное действие 3 факторов: перенасыщение желчи холестерином, нарушение баланса между пронуклеирующими и антинуклеирующими факторами, снижение эвакуаторной функции желчного пузыря.

К образованию конкрементов ведут три основные причины:

 нарушение липидного обмена,

Пожилой и старческий

Производные фибратов, контрацептивы, эстрогены в период менопаузы, прогестерон, октреотид, цефтриаксон

Холелитиаз у матери

Ожирение, быстрое похудание, полное парентеральное питание, голодание.

Заболевания и состояния

Беременности (множественные), болезнь Крона, гипертриглицеридемия, сахарный диабет, хронический гемолиз, цирроз печени, инфекция билиарной системы, дуоденальные и холедохальные дивертикулы, стоволовая ваготомия, резекция желудка, низкий уровень холестерина и липопротеидов высокой плотности.

Перенасыщение желчи холестерином. Этот фактор обусловлен избыточной его продукцией или дефицитом желчных кислот. Имеет значение и наследственная предрасположенность. Риск образования желчных камней в 2–4 раза выше у лиц, родственники которых страдают ЖКБ. Важным фактором риска развития холелитиаза является избыточная масса тела. Ожирение сопровождается повышенным синтезом и экскрецией холестерина в желчь. Употребление пищи с высоким содержанием холестерина увеличивает его уровень в желчи. Пища с низким содержанием волокон замедляет кишечный транзит, это, в свою очередь, способствует повышенному всасыванию вторичных желчных кислот, в результате чего повышаются литогенные свойства желчи.

Использование пероральных контрацептивов приводит к усилению литогенных свойств желчи. У женщин, использующих противозачаточные средства, желчные камни возникают в 2 раза чаще. Прием эстрогенсодержащих препаратов в период менопаузы увеличивает риск образования желчных камней в 2,5 раза. На литогенные свойства желчи влияет прием и других препаратов. Так, клофибрат увеличивает экскрецию холестерина и повышает литогенные свойства желчи. Лечение октреотидом (сандостатином) у больных акромегалией приводит к перенасыщению желчи холестерином, снижению двигательной активности желчного пузыря и формированию желчных камней у 13–60% пациентов.

Течение ряда заболеваний сопровождается холелитиазом. При циррозах печени желчные камни выявляют у 30% больных. При ПБЦ камни желчных протоков (чаще пигментные) встречаются у 39% больных. Заболевания тонкой кишки с локализацией патологического процесса в терминальном отделе приводят к нарушению энтерогепатической циркуляции желчных кислот и, как следствие, к дисхолии. Так, при болезни Крона с преимущественной локализацией в терминальном отделе тонкой кишки частота камнеобразования достигает 26,4%. На степень риска камнеобразования влияют локализация и обширность резекции тонкой кишки по поводу различных заболеваний. Субтотальная и тотальная гемиколэктомия также увеличивает риск образования желчных камней. При синдроме нарушенного всасывания тяжелой степени (глютеновая энтеропатия, резекции тонкой кишки, болезнь Крона и др.) изменяются все основные виды обмена, в том числе и всасывание желчных кислот, что способствует камнеобразованию.

Факторы, способствующие осаждению холестерина и формированию ядра кристаллизации. Матрицей для камнеобразования являются белки желчи, кристаллы холестерина или билирубина. Одним из наиболее значимых и идентифицированных пронуклеаторов является муцин-гликопротеиновый гель. Следует отметить, что в норме муцин постоянно секретируется слизистой оболочкой желчного пузыря, однако его секреция повышается при наличии литогенной желчи. К белкам, ускоряющим осаждение холестерина, кроме муцина относят N-аминопептидазу, кислый α1-гликопротеин, иммуноглобулины, фосфолипазу С; к антинуклеаторам — аспирин и другие НПВС. Аполипопротеины А1 и А2 замедляют осаждение холестерина. При этом похудание сопровождается увеличением содержания муцина и кальция в пузырной желчи и тем самым способствует образованию желчных камней.

Факторы, приводящие к нарушению основных функций желчного пузыря (сокращение, всасывание, секреция и др.). В желчном пузыре происходит концентрация желчи за счет всасывания слизистой оболочкой Na+, Cl-, HCO-. В то же время стенка желчного пузыря фактически непроницаема для билирубина, холестерина и желчных кислот, в результате чего происходит сгущение желчи и концентрация ее основных компонентов увеличивается в 5–10 раз. При сохраненной сократительной функции желчного пузыря осуществляется постоянное опорожнение его содержимого, в том числе и от билиарного сладжа (БС), способного спровоцировать образование желчных камней. Застой желчи в желчном пузыре при сохраненной его концентрационной функции значительно увеличивает риск камнеобразования. Опорожнение желчного пузыря затрудняется при метеоризме, беременности, а также уменьшении чувствительности и числа рецепторов к холецистокинину, мотилину и другим стимуляторам двигательной активности, что отмечается при хроническом и ксантогранулематозном холецистите, холестерозе желчного пузыря. С возрастом снижается чувствительность рецепторного аппарата желчного пузыря к различным стимуляторам, в том числе и к холецистокинину.

Желчнокаменная болезнь

Версия: Клинические рекомендации РФ (Россия)

— Профессиональные медицинские справочники

— Коммуникация с пациентами: вопросы, отзывы, запись на прием

Скачать приложение для ANDROID

Общая информация

Краткое описание

РОССИЙСКАЯ ГАСТРОЭНТЕРОЛОГИЧЕСКАЯ АССОЦИАЦИЯ

При образовании камней в желчном пузыре (ЖП) говорят о «холецистолитиазе», в общем желчном протоке – о «холедохолитиазе», во внутрипеченочных протоках — о «внутрипеченочном холелитиазе» (рисунок 1).

Рисунок 1. Возможная локализация желчных камней.

K80 Желчнокаменная болезнь.

Французский врач Жан Фернель (J. Fernel) в XIV веке описал клиническую картину желчнокаменной болезни, а также установил ее связь с желтухой.
Немецкий анатом А. Фатер (A. Vater) в XVIII веке описал морфологию желчных камней и указывал, что причиной их образования служит сгущение желчи. Химическое исследование желчных камней впервые было предпринято Д. Галеати (D. Galeati) в середине XVIII века.
Сведения о желчнокаменной болезни, накопленные к тому времени обобщил немецкий анатом и физиолог А. Галлер (A. Haller) в трудах «Opuscula pathologica» и «Elementa physiologiae corporis humani» в середине VIII века.
А. Галлер разделил все желчные камни на два класса: 1) большие яйцеобразные, как правило, одиночные, состоящие из «безвкусного желтого вещества, которое при подогревании плавится и способно гореть», и 2) более мелкие, темно окрашенные, многогранные, которые обнаруживаются не только в пузыре, но и желчных ходах. Таким образом, современная классификация желчных камней с разделением их на холестериновые и пигментные фактически была обоснована уже давно.
Современник Галлера Ф. П. де ла Саль (F.P. da la Salle) выделил из желчных камней субстанцию, «похожую на жировоск», представленную тонкими серебристыми пластинками. В конце XVIII- начале XIX веков холестерин был выделен в чистом виде А. де Фуркруа (A. de Fourcroy), а из желчи – немецким химиком Л. Гмелиным (L. Gmelin) и французским химиком М. Шеврёлем (M. Chevreul); последний назвал его холестерином (от греч. chole – желчь, stereos – объемный).

В середине XIX века появились первые теории происхождения желчных камней, среди которых выделились два основных направления:
1) первопричина образования камней — нарушенное состояние печени, которая продуцирует патологически измененную желчь,
2) первопричина — патологические изменения (воспаление, стаз) в желчном пузыре.
Основатель первого направления — английский врач Дж. Тудикум (G. Thudichum). Приверженцем второго был С. П. Боткин, который указывал на значение воспалительных изменений в развитии желчнокаменной болезни и подробно описавший симптоматику заболевания и лечебные подходы.
Одну из первых экспериментальных моделей калькулезного холецистита создал П. С. Иконников в 1915 г.

В конце XIX века предприняты первые попытки хирургического лечения желчнокаменной болезни: в 1882 г. Карл Лангенбах (C. Langenbuch) провел первую в мире холецистэктомию, а в России эта операция впервые выполнена в 1889 г. Ю. Ф. Косинским.
Большой вклад в развитие хирургии билиарного тракта внесли С. П. Федоров, И. И. Греков, А. В. Мартынов.
В 1947г. описан «постхолецистэктомический синдром» который подразумевает сохранение симптомов или их появление после удаления ЖП. Следует отметить значительную клиническую гетерогенность этого понятия, и исследования в этом направлении продолжаются по сей день.

В конце XX века на смену традиционной холецистэктомии пришли менее инвазивные методы – лапароскопическая холецистэктомия (впервые выполнена в Германии Э. Мюге (E. Muguet) в 1985 г., и холецистэктомия из минидоступа, или «минихолецистэктомия» (М. И. Прудков, 1986 г., Ветшев П. С. и соавт., 2005 г.). В настоящее время активно внедряется робот-ассистированная технология лапароскопической холецистэктомии.
В конце XX- начале XXI сделаны важные открытия в области изучения генетической предрасположенности к ЖКБ. Накоплен опыт успешного применения урсодеоксихолевой кислоты в растворении желчных конкрементов. В последние годы проблема ЖКБ привлекает повышенное внимание в связи с «эпидемией избыточного веса» и участившимися случаями образования камней у детей и подростков.

Этиология и патогенез

1) Холестериновые. Содержание холестерина (ХС) в них >50% (и даже >90% в так называемых «чисто холестериновых камнях»). Также в их состав входят желчные пигменты, соли кальция, матрикс состоит из гликопротеинов слизи. Для чисто холестериновых камни обычно имеют более крупный размер, единичные, желтовато-белые. На поверхности холестериновых камней может образоваться кальциевая раковина.

b. Коричневые (состоящие из кальциевых солей неконъюгированного билирубина, муциновых гликопротеинов, холестерина, пальмитата и стеарата кальция; мягкие, слоистые, рентгенонегативные). Образование коричневых камней свойственно хроническому воспалительному процессу во внутри- и внепеченочных желчных путях. В ядре камня могут обнаруживаться включения бактериальных компонентов, что подтверждает возможную связь с инфекцией.

Рисунок 2. Виды желчных камней: А) холестериновые, Б) черные пигментные, В) коричневые пигментные.

Механизмы формирования желчных камней при наличии определенных факторов риска развития билиарного сладжа и ЖКБ, представлены в таблице 1.

Холестериновые камни
Факторы	Механизмы
2. Ожирение, метаболический синдром
3. Сахарный диабет 2 типа	То же
5. Женский пол	То же
6. Прием препаратов эстрогенов	То же
7. Возраст старше 40 лет		↓ опорожнения ЖП
9. Терапия клофибратом	↑ секреции ХС в желчь
	↓ содержания ЖК в желчи
11. Дефект гена MDR3	↓ содержания ФЛ в желчи
	↑ секреция ХС в желчь
Пигментные камни
Холестерин (ХС) – один из основных компонентов желчи; в водной фазе он находится во взвешенном состоянии — в виде смешанных мицелл или пузырьков включающих ХС, фосфолипиды (ФЛ), желчные кислоты (ЖК). ХС и ФЛ секретируются гепатоцитами в желчь в виде однослойных пузырьков, которые затем превращаются в смешанные мицеллы. В условиях относительного избытка ХС («литогенная желчь») образуются нестабильные, обогащенные ХС пузырьки, которые сливаются в более крупные многопластинчатые структуры — преципитаты кристаллов. печени — вследствие повышенного захвата холестерина клетками печени из кровотока и его переноса в желчь (в частности, на фоне употребления высококалорийной пищи, богатой углеводами и ХС); — вследствие снижения синтеза ЖК в печени и нарушения их энтеро-гепатической циркуляции. Современный взгляд на причины образования камней в желчном пузыре Статья написана терапевтом, гастроэнтерологом нашего центра Ибрагимовой Зинаб Магомедовной. Желчный пузырь является резервуаром для накопления и сгущения желчи, которая представляет сложную по составу жидкость, состоящую на 85% из воды. В желчи содержатся органические и неорганические вещества: желчные кислоты; холестерин; билирубин; фосфолипиды; иммуноглобулины; ионы неметаллов; металлы и другие вещества. Желчные камни представляют собой затвердевшие образования, состоящие из веществ, содержащихся в желчи. В зависимости от вещества преобладающего в составе желчных камней их разделяют на два типа. Наиболее распространенным типом являются холестериновые желчные камни желто-серого цвета(до 80%). Они состоят в основном из нерастворенного холестерина, но могут содержать и другие компоненты. Второй тип – пигментные желчные камни, коричневые или черные камни с преобладанием билирубина. Точная причина образования камней в желчном пузыре еще устанавливается, по имеющимся данным они появляются, когда в желчном пузыре возникает избыточная концентрация желчи и дисбаланс содержащихся в ней веществ. Причины образования желчных камней Когда в желчи слишком много холестерина Обычно желчь содержит достаточное количество химических веществ, растворяющих выделяемый печенью холестерин. Но если ваша печень выделяет больше холестерина, чем может быть растворено желчью, избыток холестерина может преобразовываться в кристаллы и в конечном итоге в холестериновые камни. Когда в желчи слишком много билирубина Билирубин — это химическое вещество, которое вырабатывается, при разрушении в организме красных кровяных телец (эритроцитов). Некоторые условия могут стимулировать вашу печень вырабатывать слишком много билирубина, включая цирроз печени, инфекции желчных путей и некоторые виды анемий. Избыток билирубина способствует образованию пигментных камней. Когда есть нарушения опорожнения желчного пузыря и застой желчи Если желчный пузырь не опорожняется полностью или достаточно часто, желчь может стать очень концентрированной, что способствует выпадению осадка и образованию желчных камней. Когда есть бактериальная инфекция в желчном пузыре Хронический воспалительный процесс в желчном пузыре приводит к нарушениям в его работе и изменению состава желчи и образованию пигментных желчных камней. Факторы риска образования желчных камней Существуют факторы, которые повышают риск образования желчных камней, они различаются в зависимости от типа камней. Факторы риска образования холестериновых желчных камней семейная предрасположенность; женский пол; возраст 40 лет и старше; врожденные особенности строения желчного пузыря; сидячий образ жизни; диета с высоким содержанием жиров и простых углеводов; диета с высоким уровнем холестерина и низким содержанием клетчатки; избыточный вес или ожирение; беременность; быстрое похудение. сахарный диабет второго типа; прием лекарств содержащих эстроген, например, контрацептивы или гормональные препараты и препаратов влияющих на сократительную способность желчного пузыря. Факторы риска образования пигментных желчных камней старческий возраст; наличие заболеваний печени, крови и кишечника; инфекции желчевыводящих путей и гельминты. Как уменьшить риск образования желчных камней? Вы можете уменьшить свой риск образования желчных камней с помощью простых средств как самостоятельно, так и с помощью врача. Не пропускайте приемы пищи. Старайтесь придерживаться своих обычных приемов пищи каждый день. Пропуск приема пищи или голодание может увеличить риск желчных камней. Худейте медленно. Если вам нужно похудеть, не торопитесь. Быстрая потеря веса может увеличить риск образования желчных камней. Стремитесь сбросить 0,5-1 килограмма в неделю. Включите в ваш рацион пищевые волокна. Рекомендуется употреблять до 30 г пищевых волокон в сутки. Больше всего волокон содержится в злаках, чуть меньше во фруктах. Хлеб грубого помола, цельнозерновые макаронные изделия, каши из цельных круп или крупных хлопьев — это основа питания пациента с рисками желчнокаменной болезни. Поддерживайте здоровый вес. Чтобы похудеть используйте диету со сниженным количеством калорий и увеличивайте физическую нагрузку. Как только вы снизите свой вес, продолжайте соблюдать принципы здорового питания и не отказывайтесь от физической активности. Обращайтесь за медицинской помощью. При наличии предрасположенности к развитию желчнокаменной болезни наблюдение гастроэнтеролога и проведение профилактической терапии в большинстве случаев поможет избежать образования камней в желчном пузыре. МЕХАНИЗМ ОБРАЗОВАНИЯ КАМНЕЙ В ЖЕЛЧНОМ ПУЗЫРЕ И ЖЕЛЧЕВЫВОДЯЩИХ ПУТЯХ И СПОСОБЫ ПРОФИЛАКТИКИ Желчнокаменная болезнь (ЖКБ) – это образование камней (конкрементов) в желчном желчных протоках и пузыре. Это заболевание известно с глубокой древности, упоминание о нем встречаются в трудах ученых эпохи Возрождения. Развитие анатомии способствовало изучению заболеваний печени и желчного пузыря. Встречается желчнокаменная болезнь достаточно часто. Чаще всего от неё страдают взрослые люди и особенно часто полные женщины. Частота образования желчных камней увеличивается с возрастом, до 45- 50% у женщин старше 80 лет. У мужчин желчные камни встречаются в 3-5 раз реже, у детей – крайне редко. Желчнокаменная болезнь, является мультифакториальным заболеванием. Основными факторами являются: вредная пища и привычки; некачественная вода; наследственные факторы; малоподвижный образ жизни; нарушение микрофлоры кишечника; стрессы; бесконтрольный прием лекарственных препаратов и т.д. Все факторы, которые приводят к нарушению обмена веществ, особенно – обмена холестерина приводят появлению ЖКБ. Избыток холестерина образуется вследствие следующих факторов: при употреблении в пищу значительного объема холестеринсодержащих продуктов; избыточной массе тела; при снижении выделяемых желчных кислот (пониженная секреция при эстрогении, полифункциональная недостаточность гепатоцитов, депонирование секрета желчном пузыре); при серьезном снижении количества фосфолипидов, которые не дают билирубину и холестерину переходить в твердое агрегатное состояние; при застое желчи в желчном пузыре и его протоках (сгущение желчи из-за всасывания желчных кислот и воды). Застой желчи может быть механическим и функциональным. При механическом существуют препятствия оттоку желчи из пузыря это могут быть опухоли, рубцы, перегибы, спайки, увеличение близлежащих органов и лимфоузлов, воспаление с отеком стенки, стриктуры и т.д. Функциональные же связаны с расстройством моторики желчного пузыря и протоков (дискинезия желчевыводящих путей). Помимо этого к развитию ЖКБ могут приводить инфекции в ЖКТ, воспаления органов билиарной системы, различные аллергии, аутоиммунные заболевания и состояния и многое другое. Желчь это жидкий секрет желтовато-коричневого цвета, выделяемый печёночными клетками (около 500-700 мл в сутки). В состав желчи входят: холестерол и его эфиры, желчные кислоты и пигменты, белки, фосфолипиды, минеральные вещества (ионы Nа+, К+, Са2+, Сl-) и вода. К образованию камней приводит наличие трех факторов: секреция «литогенной» желчи печенью; существование центров для последующей кристаллизации; застой желчи в желчном пузыре, который обеспечивает условия для роста и укрупнения кристаллов. Перенасыщение желчи холестерином возникает вследствие повышенной секреции холестерина (при беременности, приеме контрацептивов и гормональных препаратов, ожирении) или при сниженной секреции желчных кислот (при голодании, заболеваниях и резекции кишечника, быстрой потери веса). Секреция холестерина гепатоцитами непосредственно связана с секрецией фосфолипидов и формированием моноламеллярных везикул. Формированию центров первичной кристаллизации способствуют муцин и прочие гликопротеиды, секретируемые печенью, также возможно, слизистой оболочкой желчного пузыря. Гликопротеиды приводят к ускорению выпадение кристаллов холестерина из желчи. Предотвращают образование кристаллов холестерина антилитогенные факторы, специальные белки В здоровом желчном пузыре формированию камней препятствует щелочной рН, быстрое удаление кристаллов холестерина и скоплений слизи при опорожнении желчного пузыря не менее 3 раз вдень. В настоящее время выяснено, что синтез желчи в организме является сложным процессом, ведущую роль играет гепатоцит, в нем синтезируются компоненты желчи: холестерин, желчные кислоты и фосфолипиды. Холестерин выделяется в желчь в составе мицелл, образуемых желчными кислотами и фосфолипидными везикулами. Везикулы относительно устойчивы и наряду с мицеллами являются стабилизирующим фактором желчной коллоидной системы. Повышение количества холестерина и уменьшение содержания фосфолипидов и желчных кислот создают условия для образования литогенной желчи и формирования камней. Реже встречающиеся пигментные камни, которые обычно образуются вследствие нарушения обмена желчных пигментов, гемолиза, у больных циррозом печени и др. Имеется несколько гипотез о механизме образования пигментных желчных камней. Перечислим основные три из них: поражение клеток печени и секреции желчи, которая содержит пигменты аномального строения, быстро выпадающие в осадок; выделение желчных пигментов в большом объеме, не способном раствориться в данном желчи; превращение экскретируемых пигментов в малорастворимые соединения в результате патологических процессов в желчных путях. Установлено, что свободный билирубин транспортируется в крови альбумином, затем захватывается гепатоцитами, конъюгируется с глюкуроновой кислотой и экскретируется в желчь в основном в виде соединения диглюкуроната. В настоящее время тонкие механизмы образования пигментных желчных камней при патологии печени пока неизвестны. Пигментный холелитиаз может развиваться при повышенном поступлении билирубина в желчь, при гемолитической анемии, часть его выпадает в осадок. В этом случае важную роль играют дефекты ферментных систем, в частности билирубин-УДФ-глюкуронилтрансферазы, участвующие в процессе конъюгации билирубина. В образовании пигментного холелитиаза могут участвовать микроорганизмы, кишечная палочка, выделяющая в окружающую среду бетаглюкуронидазу, которая превращает растворимый конъюгированный билирубин в свободный — нерастворимый. У здоровых людей в желчи этого фермент не находится. Профилактика ЖКБ заключается в избегании и предотвращении факторов, способствующих повышенной холестеринемии и билирубинемии, застою желчи. Нормализация массы тела, балансированное и регулярное питание, ведение активного образа жизни с непременными физическими нагрузками позволяют избежать обменных нарушений, а своевременное выявления и лечение патологий билиарной системы позволяет снизить вероятность застоя желчи и образование. Особое внимание обмену холестерина и состоянию желчевыводящей системы необходимо уделять лицам, имеющим генетическую предрасположенность к камнеобразованию. Диета при камнях в желчном пузыре играет большую роль в нормализации самочувствия больного — если камни небольшие, расположены в лоханке и не препятствуют выходу желчи, то только лишь придерживаясь вышеуказанных рекомендаций можно сдержать их рост. Подобное лечение нужно сочетать с приемом иммуномодуляторов, витаминных комплексов, возможно противовоспалительных/антибактериальных препаратов — этот вопрос решается в индивидуальном порядке с каждым больным. Главной целью диеты при ЖКБ является обеспечение полноценного рациона питания, который содержит нормальное количество белков и углеводов, но несколько ограничен в употреблении жиров, особенно животного происхождения. Таким образом, достигаются следующие цели: химическое снижение нагрузки на печень,нормализуется функции и работа желчевыводящих путей, предотвращается образование новых конкрементов. В соответствии с таблицей лечебных столов по Певзнеру диета при ЖКБ относится к столу №5. Суточное содержание питательных веществ в лечебном столе при ЖКБ: белки – 85-90 г, из них около 45-50 г животного происхождения;жиры 70-80 г, из них до 30 г растительного происхождения; углеводы 300-350 г (не более 70-80 г сахара); поваренная соль до 10 г. Энергетическая ценность лечебного стола составляет 2170-2480 ккал в сутки. Таким образом мы считаем, что использование профилактических мер может предотвратить появление и развитие ЖКБ. Список литературы 1.Болотовский Г.В. Холецистит и другие болезни желчного пузыря: Омега, 2007 2.Кузин М.И., Шкорб О.С., Кузин Н.М. и др. Хирургические болезни. Учебник. Под ред. М.И. Кузина. – 2 изд., перераб. и доп. – М.: Медицина, 2003 3.Кучанская А. В. Желчнокаменная болезнь. Современный взгляд на лечение и профилактику: ИГ «Весь», 2007 4 .Лейшнер У. Практическое руководство по заболеваниям желчных путей. М.: ГЭОТАР-МЕД,2004 5.Яковенко Э.П., Григорьев П.Я. Хронические заболевания внепеченочных желчевыводящих путей (Диагностика и лечение). Методическое пособие для врачей. М.: Медпрактика, 2003 Оценка статьи: Загрузка... Факторы предрасполагающие к образованию желчных камней Ссылка на основную публикацию Похожие публикации Причины желчнокаменной болезни wpDiscuz Adblock detector × ×