4 просмотров
Рейтинг статьи
1 звезда2 звезды3 звезды4 звезды5 звезд
Загрузка...

Стадии развития желчнокаменной болезни

Стадии ЖКБ

Иногда болезнь развивается очень бурно. Но, гораздо чаще, она проходит определенные стадии развития. Это касается и желчекаменной болезни. Стадии жкб — вот что мы обсудим сегодня.

Каждое заболевание не начинается сразу с сильных болей, выраженного дискомфорта и нарушения работы организма. Каждая болезнь начинается, зачастую, постепенно, с совершенно незаметных симптомов, на которые человек или просто не обращает внимания или не может их заметить в принципе.

Так обычно все начинается. А дальше идет развитие болезни. Иногда бурное и быстротечное, а иногда постепенное, медленное и длительное. И так до тех пор, пока появится полная картина заболевания, не заметить которую уже нельзя.

Какие стадии развития проходит жкб

От незаметных симптомов и изменений до того времени, когда, человек, пройдя ультразвуковое исследование, узнает о наличии камней в желчном пузыре. И дальше — когда внезапно почувствует очень сильные, невыносимые боли в правой подреберной области, именуемые желчекаменной коликой.

Зачем нужно знать о стадиях жкб?

Для того, чтобы понимать, что болезнь появляется гораздо раньше, чем появляются ее характерные признаки и осложнения. Ведь на более ранних стадиях болезнь можно предупредить, не допустить развитие стадий более поздних и более тяжелых.

Подробная информация о клинике и каждом докторе, фото, рейтинг, отзывы, быстрая и удобная запись на прием.

Первая стадия — физико-химическая, стадия густой желчи или стадия билиарного сладжа

В этой стадии еще нет камней в желчном пузыре, еще нет болей ни сильных, ни даже небольших. Человек, как правило, еще не испытывает даже какого-нибудь дискомфорта. Но состав его желчи уже изменен.

Желчь — это раствор. И раствор очень неустойчивый. Поэтому важно, чтобы все вещества, входящие в состав желчи, были в нужной концентрации и в нужном соотношении друг к другу.

Так вот, в первой стадии жкб нарушается концентрация и взаимоотношение веществ, входящих в состав желчи. При этом желчь становится более густой, более склонной к образованию осадка. Это и есть так называемый билиарный сладж .

Следует отметить тот немаловажный факт, что первая стадия желчекаменной болезни может промелькнуть очень быстро, почти мгновенно перейдя в стадию вторую. А может длиться годами и даже всю жизнь человека, так и не перейдя к следующему этапу заболевания.

О причинах образования густой желчи читайте в статье

Вторая стадия — стадия камненосительства или бессимптомная стадия

Эта стадия отличается от первой тем, что в желчном пузыре уже есть камни или песок.

К слову, камни отличаются от того, что принято называть песком, только своими размерами. Песок — крайне мелкие плотные образования — 1-2-3 мм. А камень — образование более крупное, а, поэтому, более хорошо видимое при исследовании желчного пузыря.

Итак, если в желчном пузыре есть камни или песок, то мы имеем дело уже не с первой стадией жкб, а, как минимум, со второй.

Что же характерно для этой стадии, кроме наличия камней в желчном пузыре?

По большому счету — ничего. Потому что на этом этапе развития заболевания еще нет приступов болей, нет воспаления, нет нарушений пищеварения. А если таковые нарушения имеются, то они никак не связаны с наличием камней в желчном пузыре. Причину нарушений следует искать в других органах.

На этой стадии камни уже есть, но они «молчат». Не зря же их так и называют в медицинской литературе — «молчаливые камни».

С такими «молчаливыми камнями» человек может жить очень долго, спокойно и счастливо, без каких-либо болей и приступов. Многие так и живут с ними, ничего не подозревая об их наличии. И только, попав на ультразвуковое исследование, узнают об этом совершенно неожиданно для себя.

Стадия камненосительства, так же как и физико-химическая, может быть очень короткой, но может быть и очень продолжительной. А может так никогда и не перейти в третью стадию.

О причинах образования камней в желчном пузыре

Третья стадия — стадия клинических проявлений

Это та стадия, когда появляются яркие проявления жкб в виде мучительных приступов желчекаменной колики и острого калькулезного холецистита.

Именно этим и отличается третья стадия заболевания от второй — наличием приступов сильнейших болей.

В статьях этого сайта мы поговорим с вами о том, почему возникают эти боли, что нужно делать во время приступа, а чего делать нельзя. А сейчас вы должны понять одно: как только возник первый приступ желчекаменной колики, заболевание перешло из второй стадии в третью.

Да, третья стадия жкб начинается с первым приступом. Но приступ желчекаменной колики или острого калькулезного холецистита — не единственное ее проявление. На этой стадии могут возникать и многочисленные и достаточно серьезные осложнения.

Но — всему свое время. Обо всем этом мы обязательно поговорим в следующих статьях.

Подробно об осложнениях желчекаменной болезни:

А сейчас подведем итог!

  • ЖКБ в своем развитии проходит три стадии.
  • Первая стадия — физико-химическая — характеризуется нарушением физико-химических свойств желчи.
  • Вторая стадия — камненосительство — характеризуется наличием камней в желчном пузыре без каких-либо четких клинических проявлений.
  • Третья стадия — клинических проявлений — начинается в момент первого приступа желчекаменной колики. Для нее характерна яркая клиническая картина заболевания: приступы сильных болей и множественные осложнения.

В каждой стадии заболевания тактика ведения и лечения пациентов совершенно разная. Поэтому знать эти стадии нужно обязательно. Во-первых, для того, чтобы иметь возможность предотвратить разгар заболевания и его осложнения, а, во-вторых, для того, чтобы правильно лечиться.

А я желаю вам удачи во всем — и в профилактике заболеваний — тоже. Будьте здоровы!

У вас есть вопросы?

Вы можете задать их мне вот здесь, или доктору, заполнив форму, которую вы видите ниже.

Желчнокаменная болезнь ( Холелитиаз )

Желчнокаменная болезнь – это заболевание, сопровождающееся образованием камней в желчном пузыре (холецистолитиаз) или в желчных протоках (холедохолитиаз). Камни образуются в результате осаждения желчных пигментов, холестерина, некоторых типов белков, солей кальция, инфицирования желчи, ее застоя, нарушения липидного обмена. Болезнь может сопровождаться болями в правом подреберье, желчной коликой, желтухой. Требуется оперативное вмешательство. Патология может осложниться холециститом, образованием свищей, перитонитом.

Общие сведения

Желчнокаменная болезнь – заболевание, характеризующееся расстройством синтеза и циркуляции желчи в гепатобилиарной системе в результате нарушения холестеринового или билирубинового обменов, следствии чего формируются камни (конкременты) в желчных протоках и желчном пузыре. Патология опасна развитием тяжелых осложнений, имеющих высокую вероятность летального исхода. Заболевание намного чаще развивается у женщин. Лечение осуществляют специалисты в сфере клинической гастроэнтерологии и абдоминальной хирургии.

Причины

В случае нарушения количественного соотношения компонентов желчи в организме происходит формирование твердых образований (хлопьев), которые с течением заболевания разрастаются и сливаются в камни. Наиболее часто встречается холелитиаз при нарушенном обмене холестерина (избыточном его содержании в желчи). Перенасыщенная холестерином желчь называется литогенной. Избыток холестерина образуется вследствие следующих факторов:

  • При ожирении и употреблении большого количества холестеринсодержащих продуктов.
  • При снижении количества желчных кислот, поступающих в желчь (пониженная секреция при эстрогении, депонирование в желчном пузыре, функциональная недостаточность гепатоцитов).
  • При снижении количества фосфолипидов, которые подобно желчным кислотам не дают холестерину и билирубину переходить в твердое состояние и оседать.
  • При застойных явлениях в системе циркуляции желчи (сгущение желчи вследствие всасывания в желчном пузыре воды и желчных кислот).

Застой желчи в свою очередь может иметь механический и функциональный характер. При механическом застое имеет место препятствие оттоку желчи из пузыря (опухоли, спайки, перегибы, увеличение близлежащих органов и лимфоузлов, рубцы, воспаление с отеком стенки, стриктуры). Функциональные нарушения связаны с расстройством моторики желчного пузыря и желчевыводящих путей (дискинезия желчевыводящих путей по гипокинетическому типу). Также к развитию желчнокаменной болезни могут вести инфекции, воспаления органов билиарной системы, аллергические реакции, аутоиммунные состояния.

Факторами риска развития желчнокаменной болезни являются пожилой и старческий возраст, прием медикаментов, вмешивающихся в обмен холестерина и билирубина (фибраты, эстрогены в менопаузу, цефтриаксон, окреотид), генетические факторы (желчнокаменная болезнь у матери), нарушения питания (ожирение, резкое похудание, голодание, повышенный уровень холестерина и высокоплотных липопротеидов крови, гипертриглицеринемия).

Вероятность развития патологии повышают множественные беременности, обменные заболевания (сахарный диабет, ферментопатии, метаболический синдром), заболевания органов желудочно-кишечного тракта (болезнь Крона, дивертикулы двенадцатиперстной кишки и желчного протока, инфекция желчевыводящих путей), постоперационные состояния (после резекции желудка, стволовой вагоэктомии).

Патанатомия

Желчные камни многообразны по размеру, форме, их может быть разное количество (от одного конкремента до сотни), но все они подразделяются по своей преимущественной компоненте на холестериновые и пигментные (билирубиновые).

Холестериновые камни желтого цвета, состоят из нерастворенного холестерина с различными примесями (минералы, билирубин). Практически подавляющее большинство камней имеют холестериновое происхождение (80%). Пигментные камни темно-коричневого вплоть до черного цвета формируются при избытке билирубина в желчи, что случается при функциональных нарушениях печени, частом гемолизе, инфекционных заболеваниях желчных путей.

Классификация

Согласно современной классификации желчнокаменная болезнь подразделяется на три стадии:

  • Начальная (докаменная). Характеризуется изменениями в составе желчи) клинически не проявляется, выявить можно при биохимическом анализе состава желчи.
  • Формирования камней. Латентное камненосительство также протекает бессимптомно, но при инструментальных методах диагностики возможно обнаружение конкрементов в желчном пузыре.
  • Клинических проявлений. Характеризуется развитием острого или хронического калькулезного холецистита.

Иногда выделяют четвертую стадию – развития осложнений.

Симптомы желчнокаменной болезни

Симптоматик проявляется в зависимости от локализации камней и их размеров, выраженности воспалительных процессов и наличия функциональных расстройств. Характерный болевой симптом при ЖКБ – желчная или печеночная колика – выраженная острая внезапно возникающая боль под правым ребром режущего, колющего характера. Через пару часов боль окончательно концентрируется в области проекции желчного пузыря. Может иррадиировать в спину, под правую лопатку, в шею, в правое плечо. Иногда иррадиация в область сердца может вызвать стенокардию.

Боль чаще возникает после употребления острых, пряных, жареных, жирных продуктов, алкоголя, стресса, тяжелой физической нагрузки, продолжительной работы в наклонном положении. Причины болевого синдрома – спазм мускулатуры желчного пузыря и протоков как рефлекторный ответ на раздражение стенки конкрементами и в результате перерастяжения пузыря избытком желчи при наличии обтурации в желчевыводящих путях. Глобальный холестаз при закупорке желчного протока: расширяются желчные протоки печени, увеличивая орган в объеме, что отзывается болевой реакцией перерастянутой капсулы. Такая боль имеет постоянный тупой характер, часто сопровождается ощущением тяжести в правом подреберье.

Сопутствующие симптомы – тошнота (вплоть до рвоты, которая не приносит облегчения). Рвота возникает как рефлекторный ответ на раздражение околососочковой области ДПК. Если воспалительный процесс захватил ткани поджелудочной железы, рвота может быть частой, с желчью, неукротимой. В зависимости от выраженности интоксикации отмечается повышение температуры от субфебрильных цифр до выраженной лихорадки. При закупорке конкрементом общего желчного протока и непроходимости сфинктера Одди наблюдается обтурационная желтуха и обесцвечивание кала.

Осложнения

Наиболее частым осложнением ЖКБ является воспаление желчного пузыря (острое и хроническое) и обтурация желчевыводящих путей конкрементом. Закупорка просвета желчных путей в поджелудочной железе может вызвать острый билиарный панкреатит. Также частым осложнением желчнокаменной болезни считается воспаление желчевыводящих протоков – холангит.

Диагностика

При выявлении симптоматики печеночной колики пациента направляют на консультацию гастроэнтеролога. Физикальное обследование больного выявляет характерные для присутствия конкрементов в желчном пузыре симптомы: Захарьина, Ортнера, Мерфи. Также определяется болезненность кожи и напряжение мышц брюшной стенки в области проекции желчного пузыря. На коже отмечают ксантемы, при обтурационной желтухе характерный желто-коричневатый цвет кожи и склер.

Общий анализ крови в период клинического обострения показывает признаки неспецифического воспаления – лейкоцитоз и умеренное повышение СОЭ. Биохимическое исследование крови позволяет выявить гиперхолестеринемию и гипербилирубинемию, повышение активности щелочной фосфатазы. При холецистографии желчный пузырь увеличен, имеет известковые включения в стенках, хорошо видны наличествующие внутри камни с известью.

Максимально информативным и самым широко применяемым методом исследования желчного пузыря является УЗИ брюшной полости. Оно точно показывает наличие эхонепроницаемых образований – камней, патологические деформации стенок пузыря, изменения его моторики. На УЗИ хорошо видно наличие признаков холецистита. Также визуализировать желчный пузырь и протоки позволяет и МРТ и КТ желчевыводящих путей. Информативны в плане выявления нарушений циркулирования желчи сцинтиграфия билиарной системы и ЭРХПГ (эндоскопическая ретроградная холангиопанкреатография).

Лечение желчнокаменной болезни

Выявление присутствия камней в желчном пузыре без наличия осложнений, как правило, не требует специфического лечения – прибегают к так называемой выжидательной тактике. Если развивается острый или хронический калькулезный холецистит, показано удаление желчного пузыря, как источника камнеобразования. Оперативное вмешательство (холецистотомия) полостное или лапароскопическое в зависимости от состояния организма, патологических изменений в стенках пузыря и окружающих тканях, размеров конкрементов. Холецистэктомия из минидоступа всегда может быть переведена в открытую полостную операцию в случае технической необходимости.

Существуют методики растворения конкрементов с помощью препаратов урсодезоксихолиевой и хенодезоксихолиевой кислот, но такого рода терапия не приводит к излечению от желчнокаменной болезни и со временем возможно образование новых камней. Еще одним способом разрушения камней является ударно-волновая литотрипсия – применяется только в случае присутствия единичного конкремента и у больных, не страдающих острым воспалением желчного пузыря или протоков.

Прогноз и профилактика

Прогноз напрямую зависит от скорости образования камней, их величины и подвижности. В подавляющем количестве случаев присутствие камней в желчном пузыре ведет к развитию осложнений. При успешном хирургическом удалении желчного пузыря – излечение без выраженных последствий для качества жизни пациентов. Профилактика заключается в избегании факторов, способствующих повышенной холестеринемии и билирубинемии, застою желчи.

Сбалансированное питание, нормализация массы тела, активный образ жизни с регулярными физическими нагрузками позволяют избежать обменных нарушений, а своевременное выявления и лечение патологий билиарной системы (дискинезий, обтураций, воспалительных заболеваний) позволяет снизить вероятность стаза желчи и выпадения осадка в желчном пузыре. Особое внимание обмену холестерина и состоянию желчевыводящей системы необходимо уделять лицам, имеющим генетическую предрасположенность к камнеобразованию.

При наличии камней в желчном пузыре профилактикой приступов желчных колик будет соблюдение строгой диеты (исключение из рациона жирных, жареных продуктов, сдобы, кондитерских кремов, сладостей, алкоголя, газированных напитков и т. д.), нормализация массы тела, употребление достаточного количества жидкости. Для снижения вероятности движения конкрементов из желчного пузыря по протокам не рекомендована работа, связанная с продолжительным нахождением в наклонном положении.

Читать еще:  Удаление желчного пузыря жизнь до и после

Желчнокаменная болезнь

Желчнокаменная болезнь

Желчнокаменная болезнь — это хроническое полиэтиологическое воспаление желчного пузыря с образованием камней (конкрементов) в желчном пузыре и в желчных протоках.

Это весьма широко распространенное заболевание, у людей старше 70 лет камни обнаруживаются у каждого третьего обследованного. Однако в подавляющем большинстве случаев клинические проявления заболевания отсутствуют.

Основная причина возникновения желчнокаменной болезни — нарушение кислотно-щелочного равновесия и жирового обмена в результате дисбаланса насыщенных и ненасыщенных жиров в пище, чрезмерного употребления животных и растительных жиров, мучных и макаронных изделий, выпечки, яиц и других продуктов питания, способствующих закислению организма. Длительное закисление и нарушение жирового обмена приводит к избыточной секреции холестерина в желчь, застою желчи, хронической усталости, ухудшению состояния кожи, в том числе чрезмерному появлению пигментных пятен, одновременно повышается риск развития сахарного диабета 2-го типа.

Диета и питание

Питание занимает важное место как в профилактике желчнокаменной болезни, так и в лечении:

  • В первую очередь питание должно быть направлено на снижение в крови уровня холестерина, что достигается понижением калорийности питания за счет снижения в рационе доли легко усвояемых углеводов, животных и растительных жиров.
  • Рацион питания при желчнокаменной болезни должен содержать продукты богатые магнием, такие как курага, абрикосы, гречка, грибы, горох и фасоль.
  • При желчнокаменной болезни строго запрещено употреблять пищу с высоким содержанием животных жиров — сало, субпродукты, жирное мясо и рыба.
  • Продукты следует варить или готовить на пару, можно иногда тушить. Жареные продукты следует исключить полностью.
  • Обязательно употребление растительных масел, богатых ненасыщенными жирными кислотами и Омега 3 жирными кислотами — кукурузное и льняное масло. Они снижают уровень холестерина и защищают печень от жирового перерождения.
  • Сырые овощи и фрукты помогают поддерживать в желчи необходимую щелочную реакцию
  • При желчнокаменной болезни необходимо помнить, что в ежедневном рационе должны преобладать щелочеобразующие продукты. Это не значит, что кислотообразующие продукты должны отсутствовать в ежедневном рационе. Оптимальное %-ное соотношение щелочеобразующих к кислотообразующим составляет 80:20.
  • Препараты для профилактики и устранения желчнокаменной болезни: Омега Q10 (принимать по инструкции). Энзимолецитин (Виталецитин) в зависимости от веса (принимать по инструкции). Льняное масло

Лечение желчнокаменной болезни

Варианты лечения желчнокаменной болезни.

  • Химическое растворение конкрементов препаратами желчных кислот (урсофальк, урсосан). Лечение может быть назначено только при определенных показаниях, если: а) конкременты имеют диаметр не более 1,5 см; б) заполняют пузырь не более чем на 1/3 объема; в) функция желчного пузыря не нарушена; г) камни не обызвествленные и не определяемые при обзорной рентгенографии и при УЗИ. Курс такой хенотерапии составляет от 6 до 12 мес. Если растворения конкремента не произошло за этот срок, то лечение прекращают.
  • Растворение конкрементов с введением препаратов в желчный пузырь во время ФГС через тонкий многоканальный зонд. Камень размывается изопропиловым или изобутиловым эфирами. Эта методика не получила широкого распространения.
  • Лапароскопическая холецистэктомия.
  • Холецистэктомия классическим оперативным доступом.
  • В некоторых ситуациях (случайно выявленное камненосительство) возможна и выжидательная тактика.

Симптомы и боли при желчнокаменной болезни

Клиника заболевания довольно многообразна:

Различают четыре формы желчнокаменной болезни:

  • типичная болевая;
  • торпидная болевая;
  • диспепсическая форма;
  • бессимптомная форма или камненосительство.

Каждая из названных клинических форм заболевания имеет свои особенности.

Типичная болевая форма с приступами желчной колики. Желчная колика — это наиболее выраженный симптом желчнокаменной болезни: появляется жестокая схваткообразная боль в правом подреберье с иррадиацией в правую половину грудной клетки. плечо и надплечье. Боли режущие, раздирающие, возникают они внезапно, чаще ночью, через 3-4 ч после ужина и могут продолжаться сутками. Провоцирует появление боли употребление жирной, жареной, копченой пищи, яиц, сдобы. Боли выраженной интенсивности могут сопровождаться развитием коллапса и даже шока. При осмотре обращает внимание, что больной мечется, не может найти позу, облегчающую его состояние, развиваются различные диспепсические явления, повышение температуры тела. Живот часто вздут, резко выражены зоны кожной гиперестезии в нравом подреберье, резкая болезненность при пальпации в области правого подреберья, все симптомы холецистита резко положительны.

Если конкремент закупоривает общий желчный проток, то у больного появляется механическая желтуха, обесцвечивается кал, становится темной моча.

В анализах крови повышается уровень конъюгированного билирубина (прямая реакция Гиманс ван ден Берга с диазореактивом Эрлиха). При этом может пальпироваться увеличенный желчный пузырь (симптом Курвуазье).

Торпидная форма ЖКБ характеризуется тем, что выраженный болевой симптом отсутствует. Боли в правом подреберье относительно слабые, но постоянные, упорные. При торпидном варианте течения желчнокаменной болезниболи и диспепсии сохраняются у больного в течение многих дней и недель, отчетливо усугубляются при погрешностях в питании, вынуждая придерживаться строгой диеты, которая, тем не менее, не приводит к существенному улучшению самочувствия.

При диспепсической форме ЖКБ болей, как правило, нет; преобладают разнообразные диспепсические расстройства. Это могут быть тошнота, отрыжка, горечь во рту, тяжесть в эпигастрии, склонность к запорам или поносам. Нередки общие симптомы — слабость, недомогание, раздражительность, которые могут проявиться в любом сочетании.

Латентная форма ЖКБ, или камненосительство. При данной форме заболевания субъективные симптомы заболевания отсутствуют. Больной может годами и десятилетиями носить в пузыре «немые камни» и не подозревать об их наличии, они могут случайно обнаруживаться при обследовании.

Осложнения

Осложнениями желчнокаменной болезниявляются:

  • спаечная болезнь органов брюшной полости;
  • водянка желчного пузыря (при «выключении» его функции камнем, закупорившим пузырный проток);
  • эмпиема (нагноение) желчного пузыря;
  • перфорация желчного пузыря с развитием желчного перитонита;
  • холангит, проявляющийся приступами температурных «свечек» с ознобами;
  • реактивный панкреатит;
  • хронический реактивный гепатит;
  • солярит.

Причины желчнокаменной болезни

Причины заболевания весьма многообразны: хроническая инфекция желчного пузыря (холецистит), гипомоторная дискинезия желчевыводящих путей, нарушения липидного обмена по типу гиперхолестеринемии. У женщин это заболевание встречается значительно чаще, чем у мужчин. Предрасполагающими моментами к развитию заболевания являются беременность, способствующая застою желчи в желчном пузыре, нарушение режима питания (редкий прием пиши) и чрезмерное употребление пиши, богатой холестерином, отягощенная наследственность.

Факторами камнеобразования следует считать:

  • гипофункцию желчного пузыря, в том числе на фоне хронического холецистита;
  • инфекцию в желчном пузыре или холецистит;
  • алиментарный (пищевой) фактор;
  • избыточную массу тела больного;
  • повышенный уровень эстрогенов в крови.

В основе камнеобразования лежит нарушение биохимических процессов в гепатоците. Перенасыщение желчи холестерином возникает в результате повышения активности З-гидрокси-З-метилглутарил-коэнзим А-редуктазы (ГМГ- КоА-редуктазы) или снижения активности 7а-гидроксилазы.

Желчь представляет собой коллоидный гель, основными составляющими которого являются продуцируемые печенью прямой билирубин (связанный с глюкуроновыми кислотами, растворимый в воде), холестерин и желчные кислоты, соли кальция, а также муциновые гликопротеины.

Стабилизация коллоидного раствора желчи обеспечивается желчными кислотами. Хенодезоксихолевая кислота является первичной желчной кислотой и синтезируется из холестерина (31 % желчных кислот синтезируется из холестерина, вновь синтезированного в печени, а 68 % — из холестерина липопротеидов сыворотки крови). Образование хенодезоксихолевой кислоты происходит из боковой цепи холестерина 26-гидроксилированием, регулируется и активизируется двумя ферментами ГМГ-Ко-А и 7αГК.

Соли желчных кислот, содержащиеся в желчи, состоят преимущественно из:

  • хенодезоксихолевой кислоты (38-54 % пула желчных кислот);
  • холевой кислоты (26-39 % пула желчных кислот);
  • дезоксихолевой кислоты (16-33 % пула желчных кислот);
  • урсодезоксихолевой кислоты (до 5 % пула желчных кислот);
  • литохолевой кислоты.

Под влиянием микрофлоры кишечника в дистальном отделе тонкой кишки происходит деконъюгация неабсорбированных желчных кислот, а в толстой кишке происходит их дегидроксиляция путем 7-дегидроксилирования. При этом первичная желчная кислота — хенодезоксихолевая — превращается в литохолевую и 7-кето-литохолевую кислоты, которые активно стимулируют моторику толстого кишечника. Недостаток данных кислот приводит к запорам, то есть первопричиной запоров может быть как недостаток микрофлоры при достаточном количестве желчных кислот, так и недостаток первичных желчных кислот при нормальной микрофлоре. Основная часть реабсорбированных желчных кислот возвращается в печень через систему портальной вены, и в печени образуются третичные желчные кислоты — урсодезоксихолевые. Пул желчных кислот регулируется гомеостатически по принципу отрицательной обратной связи количества возвращающихся в печень желчных кислот. Урсодезоксихолевая кислота стабилизирует мембраны клеток печени. Необходимо помнить, что недостаток хенодезоксихолевой кислоты приводит к недостатку урсодезоксихолевой кислоты в организме.

Физиологическое значение желчных кислот сводится к тому, что:

  • холевая и хенодезоксихолевая кислоты образуют мицеллы для транспорта водонерастворимых веществ (холестерина, жирорастворимых витаминов: A, D, Е, К и др.);
  • урсодезоксихолевая кислота образует с холестерином так называемые жидкие кристаллы (пузырьки) и может стабилизировать мембраны печеночных клеток;
  • дезоксихолевая и литохолевая кислоты повышают секрецию натрия и воды в толстой кишке;
  • желчные кислоты активируют панкреатическую липазу в кишечнике;
  • желчные кислоты стимулируют моторику кишечника.

Коллоидность желчи сохраняется при соотношении желчных кислот и холестерина (холято-холестериновый коэффициент) на уровне примерно 18-20. При увеличении в желчи холестерина и уменьшении пула желчных кислот начинают образовываться преципитаты. Центром образования преципитата, центром кристаллизации, служат клетки слущенного эпителия желчного пузыря или муциновые белки. Преципитат состоит из холестерина, билирубина, солей кальция, муциновых белков. Со временем сладж трансформируется в микролиты («песок», маленькие камешки) диаметром до 5 мм, которые могут агломерировать и образовывать макролиты (камни).

Частым условием повышения литогенности (склонности к камнеобразованию) желчи считается ее застой в желчном пузыре, где она концентрируется за счет всасывания воды. Этот застой возникает при нерегулярном питании (длительных перерывах в приеме пищи), дискинетических расстройствах билиарного тракта с нарушением опорожнения пузыря (стриктуры сфинктеров Одди и Люткенса), у женщин во время беременности (сдавление желчного пузыря увеличенной маткой).

Таким образом, в основе образования желчных конкрементов лежат:

  • повышение синтеза холестерина;
  • повышенная выработка слизи, на которой происходит кристаллизация проконкрементов;
  • снижение двигательной активности желчного пузыря. Главным, обязательным условием для образования камней является наличие желчи, перенасыщенной холестерином!

Самая частая из причин желчнокаменной болезни- генетически детерминированное или обусловленное неправильным питанием нарушение обмена холестерина (патогенез атеросклероза). Большое количество холестерина в желчи (и в крови) бывает при холестатическом гепатите и первичном билиарном циррозе. 90 % всех камней в желчном пузыре холестериновые или смешанные, с содержанием холестерина до 30-50 %; около 10 % камней — пигментные (билирубиновые), образующиеся из-за избыточного содержания в желчи билирубина. Количество билирубина в желчи увеличивается при гемолитических анемиях, некоторых болезнях печени (пигментные гепатозы).

Холецистолитиаз вызывает нарушение моторики желчного пузыря и реактивное его воспаление. Небольшие камни могут вклиниваться в просвет протоков и вызывать частичную или полную их обтурацию, вызывать дилатациию протоков выше места обтурации, травмировать слизистую оболочку желчевыводящих протоков, особенно в местах сужений и сфинктеров, и вызывать желтуху, реактивный панкреатит и холангит.

Стадии развития ЖКБ

В своем патогенезе желчнокаменная болезнь проходит несколько стадий развития.

Доклиническая. Нарушения в метаболизме холестерина, желчных кислот и фосфолипидов.

Клиническая.

  • Физико-химическая стадия. Нарушение коллоидной устойчивости желчи, воспаление.
  • Стадия образования микролитов. Аггломерация частиц и образование микролитов. Воспаление. Дискинезия.
  • Стадия микролитиаза и осложнений. Аггломерация микролитов в макролиты. Воспаление. Дискинезия.
  • Стадия осложненного течения.

Обтурация и дилятация протоков.

В клинической практике иногда выделяют три периода развития ЖКБ (по степени образования камней):

  • 1-й период — стадия микролитов, которые при УЗИ выглядят как появление осадочной желчи или сладж желчи в пузыре;
  • 2-й период — стадия конкремента (конкрементов);
  • 3-й период — дополнительно, появление УЗИ признаков холецистита (деформация и утолщение стенки желчного пузыря).

На фоне хроническою воспалительного процесса в стенке желчного пузыря обнаруживают как единичные, так и множественные камни. Они могут быть по составу холестериновыми, билирубиновыми, смешанными. При длительном камненосительстве в камне откладываются углекислые или фосфорнокислые соли и происходит обызвествление его.

ЖЕЛЧНОКАМЕННАЯ БОЛЕЗНЬ

Желчнокаменная болезнь (ЖКБ) — многофакторное и многостадийное заболевание, характеризующееся нарушением обмена холестерина и/или билирубина с образованием камней в желчном пузыре и/или желчных протоках. ЖКБ — одно из наиболее распространенных заболев

Желчнокаменная болезнь (ЖКБ) — многофакторное и многостадийное заболевание, характеризующееся нарушением обмена холестерина и/или билирубина с образованием камней в желчном пузыре и/или желчных протоках.

ЖКБ — одно из наиболее распространенных заболеваний человека. Она занимает третье место после сердечно-сосудистых заболеваний и сахарного диабета [8].

В развитых странах ЖКБ выявляется в среднем у 10–15% взрослого населения. В России среди различных контингентов обследованных распространенность ЖКБ колеблется в пределах 3–12%.

У женщин ЖКБ встречается в 3-4 раза чаще, чем у мужчин. Заболеваемость как среди мужчин, так и среди женщин постепенно увеличивается с возрастом, достигая максимума к 60 годам. Среди детей частота выявления ЖКБ составляет около 5%. В зависимости от химического состава выделяют

3 типа желчных камней — холестериновые (содержание холестерина 70% и выше), черные пигментные и коричневые пигментные. Холестериновые и черные пигментные камни формируются преимущественно в желчном пузыре, а коричневые — в желчных протоках. Распространенность этих типов камней во многом зависит от страны. В Европе и в России в 80 — 90% у больных встречаются холестериновые камни.

Этиология

ЖКБ — многофакторное заболевание. Для формирования желчных камней и прогрессирования заболевания необходимым условием является одновременное существование и длительное действие 3 факторов: перенасыщение желчи холестерином, нарушение баланса между пронуклеирующими и антинуклеирующими факторами, снижение эвакуаторной функции желчного пузыря.

Перенасыщение желчи холестерином. Этот фактор обусловлен избыточной его продукцией или дефицитом желчных кислот. Имеет значение и наследственная предрасположенность. Риск образования желчных камней в 2–4 раза выше у лиц, родственники которых страдают ЖКБ. Важным фактором риска развития холелитиаза является избыточная масса тела. Ожирение сопровождается повышенным синтезом и экскрецией холестерина в желчь. Употребление пищи с высоким содержанием холестерина увеличивает его уровень в желчи. Пища с низким содержанием волокон замедляет кишечный транзит, это, в свою очередь, способствует повышенному всасыванию вторичных желчных кислот, в результате чего повышаются литогенные свойства желчи.

Использование пероральных контрацептивов приводит к усилению литогенных свойств желчи. У женщин, использующих противозачаточные средства, желчные камни возникают в 2 раза чаще. Прием эстрогенсодержащих препаратов в период менопаузы увеличивает риск образования желчных камней в 2,5 раза. На литогенные свойства желчи влияет прием и других препаратов. Так, клофибрат увеличивает экскрецию холестерина и повышает литогенные свойства желчи. Лечение октреотидом (сандостатином) у больных акромегалией приводит к перенасыщению желчи холестерином, снижению двигательной активности желчного пузыря и формированию желчных камней у 13–60% пациентов [1, 2].

Течение ряда заболеваний сопровождается холелитиазом. При циррозах печени желчные камни выявляют у 30% больных. При ПБЦ камни желчных протоков (чаще пигментные) встречаются у 39% больных. Высказывается мнение, что лица с HbsAg имеют повышенный риск образования желчных камней. Заболевания тонкой кишки с локализацией патологического процесса в терминальном отделе приводят к нарушению энтерогепатической циркуляции желчных кислот и, как следствие, к дисхолии. Так, при болезни Крона с преимущественной локализацией в терминальном отделе тонкой кишки частота камнеобразования достигает 26,4%. При этом нет различия в частоте формирования желчных камней между мужчинами и женщинами, а также характерной для ЖКБ возрастной зависимости [14]. На степень риска камнеобразования влияют локализация и обширность резекции тонкой кишки по поводу различных заболеваний. Субтотальная и тотальная гемиколэктомия также увеличивает риск образования желчных камней. При синдроме нарушенного всасывания тяжелой степени (глютеновая энтеропатия, резекции тонкой кишки, болезнь Крона и др.) изменяются все основные виды обмена, в том числе и всасывание желчных кислот, что способствует камнеобразованию.

Факторы, способствующие осаждению холестерина и формированию ядра кристаллизации. Матрицей для камнеобразования являются белки желчи, кристаллы холестерина или билирубина. Одним из наиболее значимых и идентифицированных пронуклеаторов является муцин-гликопротеиновый гель. Следует отметить, что в норме муцин постоянно секретируется слизистой оболочкой желчного пузыря, однако его секреция повышается при наличии литогенной желчи. К белкам, ускоряющим осаждение холестерина, кроме муцина относят N-аминопептидазу, кислый α1-гликопротеин, иммуноглобулины, фосфолипазу С; к антинуклеаторам — аспирин и другие НПВС. Аполипопротеины А1 и А2 замедляют осаждение холестерина. При этом похудание сопровождается увеличением содержания муцина и кальция в пузырной желчи и тем самым способствует образованию желчных камней.

Факторы, приводящие к нарушению основных функций желчного пузыря (сокращение, всасывание, секреция и др.). В желчном пузыре происходит концентрация желчи за счет всасывания слизистой оболочкой Na+, Cl-, HCO-. В то же время стенка желчного пузыря фактически непроницаема для билирубина, холестерина и желчных кислот, в результате чего происходит сгущение желчи и концентрация ее основных компонентов увеличивается в 5–10 раз. При сохраненной сократительной функции желчного пузыря осуществляется постоянное опорожнение его содержимого, в том числе и от билиарного сладжа (БС), способного спровоцировать образование желчных камней. Застой желчи в желчном пузыре при сохраненной его концентрационной функции значительно увеличивает риск камнеобразования. Опорожнение желчного пузыря затрудняется при метеоризме, беременности, а также уменьшении чувствительности и числа рецепторов к холецистокинину, мотилину и другим стимуляторам двигательной активности, что отмечается при хроническом и ксантогранулематозном холецистите, холестерозе желчного пузыря. С возрастом снижается чувствительность рецепторного аппарата желчного пузыря к различным стимуляторам, в том числе и к холецистокинину.

Патогенез формирования холестериновых камней

Перенасыщение желчи холестерином — результат нарушения сложных биохимических процессов, основными из которых является усиление активности гидроксиметилглутарил-коэнзим А-редуктазы (ГМГ-КоА- редуктаза), приводящее к увеличению синтеза холестерина, или снижение активности холестерин-7α-гидроксилазы, приводящее к уменьшению синтеза желчных кислот. Эти 2 фермента считаются ключевыми в билиарном литогенезе. Холестерин не растворим в водной среде и выводится из печени в виде смешанных мицелл (в соединении с желчными кислотами и фосфолипидами), которые являются водорастворимыми. Смешанные мицеллы способны удерживать холестерин в стабильном состоянии. При перенасыщении желчи холестерином весь холестерин не может быть транспортирован в виде смешанных мицелл. Его избыток транспортируется в фосфолипидных пузырьках, которые нестабильны, легко агрегируются, и такая желчь называется литогенной. При этом образуются крупные многослойные пузырьки, из которых осаждаются кристаллы моногидрата холестерина [11], создавая основу для формирования различных вариантов БС. В состав БС кроме кристаллов моногидрата холестерина могут входить соли кальция — билирубинат кальция, карбонат и фосфат кальция, муцин-гликопротеиновый гель и другие компоненты. При сохранении условий для холелитиаза со временем формируются желчные камни. Темпы роста конкрементов составляют 3–5 мм в год, а в отдельных случаях и больше.

Классификация ЖКБ

Широкое распространение ультразвукового метода исследования (УЗИ) способствовало выявлению ЖКБ на ранней, предкаменной, стадии. Однако практического применения эти достижения клинической гастроэнтерологии, к сожалению, не нашли. Одной из причин является отсутствие клинической классификации, в которой выделялись бы начальные стадии заболевания.

Первая, наиболее значимая попытка выделить начальные стадии заболевания была предпринята в классификации ЖКБ, предложенной еще в 1974 г. D. M. Small, в которой 3 из 5 стадий можно было обозначить как предкаменные [5]. Однако классификация из-за своей сложности не получила применения в клинике и имела больше теоретическое, чем практическое значение.

Более удобная для клинического применения классификация ЖКБ была предложена Х. Х. Мансуровым в 1982 г. [4]. В клиническом периоде ЖКБ, в котором автор выделил 3 стадии, ее начальная стадия обозначена автором как физико-химическая. Однако для выявления этой стадии необходимо проведение биохимического и микроскопического исследования желчи.

Другие, заслуживающие внимания классификации ЖКБ отражали лишь особенности клинического течения заболевания [2, 3].

В 2002 г. Съездом научного общества гастроэнтерологов России была принята новая классификация ЖКБ, в которой выделены 4 стадии заболевания [5].

I стадия — начальная, или предкаменная:

  • густая неоднородная желчь;
  • формирование билиарного сладжа: с наличием микролитов; с наличием замазкообразной желчи (ЗЖ); с сочетанием замазкообразной желчи с микролитами.

II стадия — формирование желчных камней:

  • по локализации: в желчном пузыре; в общем желчном протоке; печеночных протоках;
  • по количеству конкрементов: одиночные; множественные;
  • по составу: холестериновые; пигментные; смешанные;
  • по клиническому течению: латентное течение; с наличием клинических симптомов — болевая форма с типичными желчными коликами; диспепсическая форма; под маской других заболеваний.

III стадия — стадия хронического рецидивирующего калькулезного холецистита.

IV стадия — стадия осложнения.

Выявление ЖКБ на ее начальной стадии — формирования БС — предоставляет широкие возможности для первичной профилактики холелитиаза. II стадия позволяет более четко определить показания для различных видов консервативной терапии или хирургического лечения. На III стадии в виде хронического рецидивирующего калькулезного холецистита основным методом лечения является оперативное вмешательство (при отсутствии к нему противопоказаний).

Согласно предложенной классификации, могут быть сформулированы следующие варианты диагнозов: желчнокаменная болезнь, билиарный сладж (замазкообразная желчь в желчном пузыре), дисфункция желчного пузыря и сфинктера Одди; желчнокаменная болезнь, холецистолитиаз (одиночный конкремент в желчном пузыре), латентное течение; желчнокаменная болезнь, хронический рецидивирующий калькулезный холецистит (множественные конкременты желчного пузыря) с приступами желчных колик; желчнокаменная болезнь, хронический рецидивирующий калькулезный холецистит (множественные конкременты желчного пузыря), отключенный желчный пузырь, билиарный панкреатит.

Клиника

Около 80% больных ЖКБ не предъявляют жалоб. В ряде случаев заболевание сопровождается различными диспепсическими расстройствами. Классическим симптомом ЖКБ является желчная колика. Приступы желчных колик обычно связаны с погрешностью в диете и развиваются после обильного приема жирной, жареной или острой пищи.

В настоящее время принята следующая характеристика желчной колики [8]:

  • сильные боли продолжительностью от 15 мин до 5 ч;
  • локализация боли в эпигастрии, правом подреберье, иногда с иррадиацией в спину, под правую лопатку;
  • больной нуждается в постельном режиме и применении лекарственных препаратов;
  • боли возникают чаще всего вечером или ночью;
  • боли рецидивируют с различными интервалами.

Заболевание может протекать медленно или характеризоваться быстрым прогрессирующим течением с различными осложнениями.

Диагностика

Для диагностики ЖКБ применяют лабораторные и инструментальные методы исследования.

Лабораторные показатели при неосложненном течении ЖКБ, как правило, не изменены. После приступа желчной колики в 40% случаев выявляется повышение активности сывороточных трансаминаз, в 23–25% — ЩФ, ГГТП, в 45–50% повышение уровня билирубина. Через неделю после приступа показатели, как правило, приходят в норму. Если течение заболевания осложняется развитием острого холецистита, то отмечаются лейкоцитоз и ускорение СОЭ.

Инструментальные методы исследования играют ведущую роль в диагностике ЖКБ. Основным из них является УЗИ, позволяющее выявить заболевание на стадии формирования БС [7]. Трансабдоминальное ультразвуковое сканирование (ТУС) выявляет конкременты в желчном пузыре в 90–98% и холедохолитиаз в 40–70% случаев. С помощью УЗИ определяют размеры камней, их количество, локализацию, подвижность, в определенной мере и структуру. УЗИ позволяет судить и о двигательной активности желчного пузыря. Для этого изучают объем пузыря натощак и после желчегонного завтрака. Ультрасонография дает возможность оценить состояние стенки желчного пузыря, например установить наличие или отсутствие воспалительного процесса, холестероза, внутристеночных абсцессов. При осложненном течении ЖКБ с помощью УЗИ оценивают степень деструкции стенки желчного пузыря и состояние околопузырного пространства.

Ультразвуковым критерием диагностики камней в желчном пузыре является триада признаков: наличие плотных эхоструктур, ультразвуковая тень позади камня (при мягких холестериновых камнях тень может быть слабой или отсутствовать), подвижность камня.

Рентгеновские методы отошли на второй план, однако не утратили своего значения. Диагностическая ценность пероральной холеграфии в выявлении холелитиаза не превышает 80–85%, а внутривенной — 50–60%.

Компьютерная томография (КТ) применяется как дополнительный метод, с целью оценки состояния тканей, окружающих желчный пузырь и желчные пути, а также для обнаружения обызвествления в желчных камнях при решении вопроса о литолитической терапии.

Эндоскопическая ретроградная холангиопанкреатография (ЭРХПГ) является во многих странах «золотым» стандартом в диагностике холедохолитиаза. Однако этот метод играет довольно скромную роль в выявлении холецистолитиаза (ХЛ). Важно отметить, что ЭРХПГ может применяться не только с диагностическими, но и с лечебными целями (папиллосфинктеротомия, экстракция и дробление камней, назобилиарное дренирование при билиарной гипертензии и др.). ЭРХПГ показана, в первую очередь, в ситуациях, когда имеется подозрение на холедохолитиаз, а другие методы диагностики, в том числе и ТУС, не позволяют его исключить.

Диагностическая ценность ЭРХПГ в выявлении холедохолитиаза составляет 79–98%. Ложноотрицательные результаты обусловлены небольшими по размеру конкрементами, а также рентгенонегативными камнями.

При ЭРХПГ в ряде случаев развиваются осложнения, такие, как острый панкреатит, острый холецистит, гнойный холангит, нагноение кисты поджелудочной железы, кровотечения, травмы холедоха, попадание контрастного вещества в ретродуоденальную клетчатку. ЭРХПГ в 15% случаев не выявляет мелкие (

А. А. Ильченко, доктор медицинских наук
НИИ гастроэнтерологии, Москва

Стадии развития желчнокаменной болезни

Желчнокаменная болезнь — заболевание, обусловленное образованием камней (конкрементов) в желчном пузыре или желчных протоках. Заболевание проявляется характерными симптомами желчной (билиарной, печеночной) колики в ответ на преходящую обструкцию конкрементом пузырного протока или общего желчного протока и сопровождается спазмом гладких мышц и внутрипротоковой гипертензией.

В англоязычной литературе выделяют 2 нозологии, касающихся образования конкрементов в билиарной системе: холелитиаз и холедохолитиаз.

Холелитиаз — образование одного или нескольких камней в желчном пузыре. Наличие желчных конкрементов может быть асимптоматичным или вызывать желчную колику, но не приводит к диспепсическим симптомам. Осложнением холелитиаза является калькулезный холецистит — воспаление желчного пузыря на фоне наличия в нем конкркментов. При этом возможен выход желчных конкрементов в желчные пути с их обструкцией, инфицирование и воспаление желчных путей — холангит, а также развитие панкреатита.

Холедохолитиаз — это образование или появление конкрементов в желчных путях. Данное состояние может сопровождаться желчной коликой, обструкцией желчных путей, развитием панкреатита или инфекцией желчных путей (холангит).

Различают первичные конкременты (обычно пигментные), образующиеся непосредственно в желчных путях, и вторичные конкременты (обычно холестериновые), образующиеся первоначально в желчном пузыре и затем мигрирующие в желчные пути.

Диагностика желчнокаменной болезни обычно основана на проведении УЗИ желчного пузыря. Для постановки диагноза часто прибегают к использованию ЭРПХГ или МРПХГ.

    Эпидемиология желчнокаменной болезни

Желчнокаменная болезнь относится к числу наиболее распространённых заболеваний. В среднем на планете каждая пятая женщина и каждый десятый мужчина имеют конкременты в желчном пузыре. Более частое образование желчных камней (холестериновых) среди женщин связывают с усиливающим действием эстрогенов на секрецию холестерина в билиарном тракте.

Желчные конкременты обнаруживают в 6-29% случаев всех вскрытий.

Частота образования желчных конкрементов увеличивается с возрастом, как у женщин, так и у мужчин.

    Классификация желчнокаменной болезни

    Классификация желчнокаменной болезни по клиническому течению:

      Бессимптомные конкременты желчного пузыря.

    Бессимптомное камненосительство — это состояние, при котором наличие желчных конкрементов в пузыре не сопровождается клиническими симптомами, и конкременты выявляются случайно, либо при УЗИ, либо во время операции по другому поводу, либо при вскрытии. Такие конкременты в желчном пузыре называют бессимптомными, невинными, молчащими.

  • Симптоматические конкременты желчного пузыря (сопровождаются наличием клинических признаков заболевания).
    • Неосложнённое течение.
    • Осложнённое течение.

Классификация желчнокаменной болезни по локализации:

  • Конкременты дна и тела желчного пузыря (чаще бессимптомные).
  • Конкременты шейки желчного пузыря (чаще симптоматические).

Классификация желчных конкрементов:

  • По химическому составу различают:
    • Холестериновые (чистые и смешанные):
      • Некальцифицированые.
      • Кальцифицированные.
    • Билирубиновые (пигментные) чёрные:
      • Некальцифицированые.
      • Кальцифицированные.
    • Билирубиновые (пигментные) коричневые:
      • Некальцифицированые.
      • Кальцифицированные.
  • По количеству различают:
    • Единичные конкременты (1-2).
    • Множественные конкременты (3 и более).
  • По размеру различают:
    • Мелкие (менее 3 см).
    • Крупные (более 3 см).
  • Коды по МКБ-10
    • K80 — Желчнокаменная болезнь (холелитиаз).
    • K80.0 — Камни желчного пузыря с острым холециститом.
    • K80.1 — Камни желчного пузыря с другим холециститом.
    • K80.2 — Камни желчного пузыря без холецистита.
    • K80.3 — Камни желчного протока с холангитом.
    • K80.4 — Камни желчного протока с холециститом.
    • K80.5 — Камни желчного протока без холангита или холецистита.
    • K80.8 — Другие формы холелитиаза.
    • K82.0 — Закупорка желчного пузыря.
    • K91.5 — Постхолицистэктомический синдром.

Этиология и патогенез

    Этиология желчнокаменной болезни

Различают холестериновые конкременты, чёрные пигментные и коричневые пигментные конкременты.

Холестериновые камни состоят на 95% из холестерина, а остальная часть из небольшого количества соединений билирубина.

Пигментными называют камни, содержащие менее 30% холестерина. Черные пигментные камни состоят преимущественно из билирубината кальция, фосфата и карбоната кальция без примеси холестерина. Коричневые пигментные камни содержат билирубинат кальция, полимеризованный в меньшей степени, чем в черных пигментных камнях, а также пальмитат и стеарат кальция и холестерин.

Этиология холестериновых камней, чёрных пигментных и коричневых пигментных камней различна.

    Этиология холестериновых камней

      Ожирение.

    Метаболический синдром, проявляющийся абдоминальным ожирением, резистентностью к инсулину, диабетом 2 типа, артериальной гипертензией и гиперлипидемией вызывает повышение синтеза холестерина в печени, который является основным фактором риска появления холестериновых камней.

    Холестериновые камни чаще наблюдаются среди женщин, у которых были многоплодные беременности. Что возможно связано с высоким уровнем прогестерона во время беременности. Прогестерон уменьшает сокращения желчного пузыря, что приводит к застою желчи и её концентрированию.

    К застою желчи могут приводить повреждения верхних отделов спинного мозга, длительное нахождение на полном парентеральном питании, быстрое снижение веса (диета с резким ограничением калорийности и жирности пищи, операции с наложением обходного желудочного анастомоза).

    Приём некоторых лекарственных средств.

    Эстрогенсодержащие препараты, назначаемые с целью контрацепции или лечения рака простаты, повышают риск формирования холестериновых камней. Клофибрат и другие фибраты оказывают гиполипидемическое действие, повышая выделение холестерина с желчью.

    Приблизительно в 25% случаев образования холестериновых камней имеется наследственная предрасположенность. По меньшей мере десяток генов содействует образованию камней.

    Этиология чёрных пигментных камней

      Гемолиз.

      Заболевания, сопровождающиеся гемолизом и высвобождением большого количества гема (серповидно-клеточная анемия, наследственный сфероцитоз и β талассемия (мишеневидно-клеточная гемолитическая анемия).

      Портальная гипертензия при циррозе печени.

      Портальная гипертензия с развитием спленомегалии вызывает секвестрацию эритроцитов, приводящую к небольшому усилению распада гемоглобина. Приблизительно у половины пациентов с циррозом и портальной гипертензией отмечаются пигментные камни.

    Этиология коричневых пигментных камней

    Предпосылками к образованию коричневых пигментных камней служат колонизация желчи бактериями и внутрипротоковый застой желчи. Такие изменения могут наблюдаться при постоперационных стриктурах желчных путей или кистах желчного протока.

    В странах восточной Азии относительно часто встречаются случаи гепатолитиаза (наличия конкрементов в печёночных протоках), сопровождаемого множественными стриктурами внутрипечёночных и внепечёночных желчных путей. Данное состояние служит причиной рецидивирующих холангитов и предрасполагает к формированию билиарного цирроза и холангиокарциномы. Этиология неизвестна, но предполагается связь с печёночным сосальщиком.

    Патогенез образования камней

      Образование холестериновых камней

      Холестериновые конкременты в желчном пузыре образуются при наличии в нём перенасыщенной холестерином желчи. Перенасыщение желчи холестерином возникает в результате повышения активности 3-гидрокси-3-метилглутарилкоэнзим А-редуктазы (ГМГ-КоА-редуктаза) или снижения активности гидролазы. Вследствие этого в печени синтезируется избыточное количество холестерина и недостаточное количество желчных кислот, которые необходимы (в первую очередь лецитин) для того, чтобы холестерин находился в растворённом состоянии.

      В результате холестерин начинает выпадать в осадок в виде кристаллов. Для дальнейшего образования конкрементов имеет значение состояние сократительной функции желчного пузыря и интенсивность образования слизи слизистой оболочкой желчного пузыря. Под влиянием факторов нуклеации (гликопротеинов желчи) из выпавших кристаллов холестерина образуются первые микролиты, которые в условиях снижения эвакуаторной функции пузыря не выводятся в кишечник и начинают расти.

      Скорость роста холестериновых конкрементов в среднем составляет 1-3 мм в год, но может повышаться и скачкообразно.

      Образование чёрных пигментных камней

      Черные пигментные камни составляют 20-30% от общего числа камней желчного пузыря и чаще встречаются в пожилом возрасте. Они состоят преимущественно из билирубината кальция, фосфата и карбоната кальция без примеси холестерина.

      Билирубин, так же как и холестерин, нерастворим в воде и циркулирует в крови в соединении с альбумином. В гепатоците происходят его конъюгация с глюкуроновой кислотой и выделение в желчи в виде водорастворимого соединения (60-80% в виде билирубина диглюкуронида и 20-40% в виде билирубина моноглюкуронида). Перенасыщение желчи неконъюгированным билирубином, изменение рН (например, при воспалительном процессе в стенке желчного пузыря или желчных путях), способствующие осаждению билирубина и солей кальция, а также избыточная продукция гликопротеида — основные причины литогенеза черных пигментных камней. Полимеры билирубина и продукты его распада образуют разветвленную сетчатую решетку. В эту решетку встраиваются мукополисахариды, муцины, гликопротеиды и соли кальция, образующие вместе так называемый органический матрикс.

      Образование коричневых пигментных камней

      Коричневые камни локализуются преимущественно в желчных протоках и составляют примерно 10-20% от общего числа камней, образующихся в желчном пузыре. Коричневые пигментные камни содержат билирубинат кальция, полимеризованный в меньшей степени, чем в черных пигментных камнях, а также пальмитат и стеарат кальция и холестерин. Их образование связано с инфекцией (кишечная палочка, клостридии, бактероиды и др.) Под влиянием глюкоронидазы бактерий происходит деконъюгация диглюкоронида билирубина, в результате чего осаждается нерастворимый неконъюгированный билирубин. Коричневые пигментные камни обычно образуются выше стриктур, например при склерозирующем холангите или в местах расширения желчных путей — при болезни Кароли.

      Образование смешанных камней

      Холестериновые камни могут быть колонизированы бактериями и вызывать воспаление слизистой желчного пузыря. Ферменты бактерий и лейкоцитов гидролизуют соединения билирубина и жирные кислоты. В результате холестериновые конкременты аккумулируют на своей поверхности значительное количество билирубината кальция и других солей кальция. Таким образом, формируются смешанные конкременты.

      Желчнокаменная болезнь

      Камни в желчном пузыре представляют собою довольно плотные по консистенции соединения, образованные кальциевыми солями, билирубином либо холестерином. Патология особенно часто диагностируется у женщин, страдающих от ожирения. Желчнокаменная болезнь (ЖКБ) может выявляться у пациентов разных возрастных групп, но чаще всего определяется у пожилых людей. Причина – недостаточность сократительной функции желчного пузыря.

      Причины

      Почему в желчном пузыре образуются камни? Наиболее распространенными причинами возникновения конкрементов становятся:

      • воспалительные процессы;
      • холестаз, вызванный нарушением сократительной способности органа;
      • значительное количество в составе желчи кальция, холестерина, нерастворимого билирубина;
      • ожирение;
      • курсовой прием эстрогенсодержащих препаратов;
      • предрасположенность на генетическом уровне;
      • прием таких препаратов, как Циклоспорин, Октреотид, Клофибрат;
      • несоблюдение режима питания;
      • сахарный диабет;
      • гемолитическая форма анемии;
      • цирроз печени;
      • оперативное вмешательство на кишечнике;
      • злоупотребление алкоголем.

      Механизм развития желчнокаменной болезни

      От чего появляются конкременты в полости желчного пузыря? Медики рассматривают в качестве ведущих два механизма. Это пузырно-воспалительный и печеночно-обменный. Причиной патологии, развивающейся по первому сценарию, становится воспаление, приводящее к закислению желчи. На этом фоне снижается защитная функция белковых фракций. Итог – образование кристаллов билирубина, с последующим наслаиванием на поверхность первичного центра посторонних компонентов: эпителиальных клеток, слизистых частиц, желчи.


      Так выглядят извлеченные камни из желчного пузыря

      Развитию печеночно-обменного механизма способствуют:

      • содержание в рационе значительного объема грубодисперсных жиров – бараньего, свиного и говяжьего;
      • отклонения в работе органов эндокринной системы, в частности, гипофункция щитовидной железы;
      • поражения печеночной паренхимы инфекционно-токсического происхождения;
      • малоподвижный образ жизни;
      • изменения, обусловленные возрастом человека.

      Важно! Для формирования камней требуется достаточно много времени, иногда несколько лет. В среднем за 1 год диаметр может увеличиваться на три–пять миллиметров.

      Виды желчных камней

      Какие конкременты желчного пузыря существуют? В зависимости от состава принято выделять:

      Симптомы калькулезного холецистита

      • Холестериновые. На рентгеновском снимке определяются в виде круглых образований диаметром 15–18 мм. Формируются в результате нарушения обменных процессов. Холестериновые камни диагностируются у людей с лишним весом. Расположены непосредственно в полости желчного. Признаки воспаления отсутствуют.
      • Билирубиновые (пигментные). Откуда берутся камни этого типа? В основе процесса формирования конкрементов лежит изменение белкового состава крови и заболевания, при которых происходит активный распад эритроцитов. Имеют специфические билиарные цвета – красные, коричневые, смешанные. Многочисленны, но отличаются небольшими размерами. Определяются как в просвете желчевыводящих путей, так и в полости органа, в частности, шейке.
      • Известковые. Причина образования камней – повышенное содержание кальция в составе желчи. Диагностируются редко, развиваются как результат воспалительного процесса.
      • Смешанные. Изначально в полости желчного образуются пигментные либо холестериновые камни. Позднее на их поверхность наслаиваются кальцинаты. Для этого типа конкрементов типична слоистая структура. Избавиться от них можно только хирургическим путем.

      Стадии заболевания

      Желчнокаменная болезнь протекает в несколько стадий. Согласно принятой классификации, выделяют 4 стадии заболевания:

      • Первая (докаменная). Характеризуется загущением желчи либо появлением билиарного сладжа.
      • Вторая (образование камней). Образования могут располагаться в полости желчного пузыря и/или протоках (общем желчном, печеночных).
      • Третья. Развитие калькулезной формы холецестита.
      • Четвертая. Появление различных осложнений.

      Симптомы

      Камни небольших размеров никакими патологическими изменениями не сопровождаются. И только после увеличения их общего количества и размера может появляться характерная симптоматика заболевания. Большие камни оказывают давление на стенки, что сопровождается развитием болезненности. Развившееся воспаление может стать причиной колики и помощи медиков. Когда камень проходит через желчевыводящий проток, то состояние больного улучшается, а само образование выходит из кишечника вместе с каловыми массами.


      На фото желчный пузырь, который забит камнями

      Довольно часто камни застревают, полностью перекрывая просвет протока. В этом случае у больного развивается желтуха и холецистит. Потенциальные симптомы камней в желчном пузыре: тяжесть в области правого подреберья, тухлая отрыжка, приступы тошноты, боли, возникающие на фоне переедания и физических нагрузок, горький привкус во рту.

      Важно! Иногда единственным признаком наличия камней в желчном пузыре становится пожелтение склер глаз.

      При калькулезном холецистите у человека развивается следующая симптоматика: повышение температуры тела до высоких показателей, неприятный привкус, анорексия (отказ от еды), болезненность в правом подреберье, общая слабость. Движение камня по желчным путям сопровождается развитием колики.

      Такое состояние сопровождается острыми болями режущего характера, отдающими в поясницу, лопатку и область правого предплечья (иногда зона локализации боли – за грудиной), тошнотой, сопровождающейся рвотой (облегчения человеку она не приносит), отрыжкой, усиленным газообразованием. Причиной колики в большей части случаев становится наличие провоцирующего фактора.

      Диагностика

      Довольно часто камни в желчном пузыре выявляются в ходе УЗИ-исследования по поводу другого заболевания. Для диагностирования ЖКБ больному назначаются:

      • общее исследование и биохимии крови;
      • холецистохолангиография;
      • МРТ;
      • КТ;
      • ретроградная холангиорентгенография.

      Лечение

      Далее рассмотрены основные методы терапии желчнокаменной болезни.

      Безоперационное лечение

      Во многих случаях можно обойтись без операции. Консервативное лечение предполагает прием лекарственных средств. К приему назначаются медикаменты, нормализующие состав желчи, ферментные средства, улучшающие течение пищеварительных процессов, в частности, для более качественного переваривания жиров, обезболивающие препараты из группы мышечных релаксантов, стимуляторы выработки желчных кислот.

      Консервативное органосохранное лечение проводится в трех направлениях:

      • растворение выявленных конкрементов;
      • дробление образований при помощи ультразвука/лазера;
      • чрезкожный холелитолиз.


      Чаще всего больным назначается безоперационное лечение

      Растворение конкрементов (литолитическая терапия)

      Бороться с камнями в желчном пузыре можно при помощи лекарственных средств. Для растворения образования используются препараты, содержащие урсодезоксихолевую или хенодезоксихолевую кислоту. Показанием для такой формы лечения заболевания являются мелкие по размеру камни, занимающие не больше половины полости органа, отсутствие нарушений в сократительной способности органа при хорошей проходимости желчных протоков, диагностирование холестериновых камней.

      Используемые литолитические средства решают следующие задачи: снижают уровень холестерина, повышают объем желчных кислот. Литолитическая терапия будет результативна только в самом начале развития заболевания и небольших по размерам холестериновых камнях. Дозировка и продолжительность приема препаратов определяет лечащий врач индивидуально, принимая во внимание данные УЗИ-исследования.

      Дробление

      Убрать камни из желчного можно при помощи волновой методики. Ударно-волновая литотрипсия помогает разбивать камни до состояния песчинок, которые выводятся из органа естественным путем. К противопоказаниям относятся проблемы со свертываемостью крови, хронические патологии ЖКТ. Побочным эффектами методики являются вероятность закупорки желчных протоков, травматизация стенок органа осколками, образовавшимися в ходе дробления.

      Делать литотрипсию можно в следующих случаях:

      • при выявлении холестериновых камней размером не больше 3 см;
      • при отсутствии проявлений нарушений проходимости желчных протоков.

      Чрезкожный холелитолиз

      Методика используется в редких случаях. В желчный пузырь человека вводится катетер, через который в полость органа поступают специальные смеси лекарственных препаратов. Процедуру необходимо повторять: в течение месяца можно растворить примерно 90% всех образований.


      Холелитолиз используется для устранения всех типов желчных конкрементов вне зависимости от общего числа и размеров Важно! Методика используется не только при бессимптомной форме заболевания, но также и при наличии характерной симптоматики ЖКБ.

      Диета

      Лечить заболевание без пересмотра принципов питания нет никакого смысла. Основным принципом является ограничение продуктов питания, содержащих высокий процент холестерина. Под запретом находятся:

      • сыр;
      • мозги;
      • яичный желток;
      • колбасы;
      • печень;
      • молочные продукты с высоким содержанием жиров;
      • свинина;
      • утка;
      • гусь.

      Из меню необходимо полностью исключить газированные напитки, шоколад, мороженое, а также жирные блюда и продукты. При наличии избыточного веса нужно полностью отказаться от легкоусвояемых углеводов. Разрешенные продукты:

      • Белковые продукты. В меню должны присутствовать отварное мясо, рыба, птица, кролик. При запекании птицы нужно обязательно снимать кожу.
      • Творог с низким показателем жирности.
      • Овощные салаты. Для заправки рекомендуется использовать растительные масла.
      • Домашние сухарики или засушенный хлеб.
      • Овощи.

      В течение дня нужно пить как можно больше жидкости, чтобы ускорить вывод токсинов и поддерживать нормальное течение обменных процессов. Питание должно быть дробным до 7 раз в сутки, а порции маленькими.

      Хирургическое лечение желчнокаменной болезни

      Но не всегда консервативные методы приносят нужный результат. Иногда хирургическое вмешательство – единственно возможный способ терапии патологии. Удаление камней хирургическим способом показано в следующих случаях: часто повторяющиеся колики, нерабочий желчный пузырь, крупные по размерам камни, регулярные обострения холецистита, сопутствующие осложнения. Операции бывают двух типов: лапароскопия, внутриполостные – холецистолитотомия, холецистэктомия, папиллосфинктеротомия, холецистостомия.


      Выбор метода вмешательства индивидуален в каждом конкретном случае

      Постхолецистэктомический синдром

      В основной части случаев операция помогает устранить заболевание. Но в редких случаях – 2 из 10 – у больного развиваются остаточные явления. К таковым относят:

      • нарушения желчевыводящих протоков, не связанных с поражением органа, в частности, поражение сфинктера Одди;
      • послеоперационные осложнения – спаечная болезнь, грыжи, травмы желчевыводящих путей, формирование конкрементов в культе желчного пузыря и другие);
      • развитие гепатита, билиарного панкреатита.

      Профилактика рецидива камнеобразования

      Чтобы не допустить повторного развития патологии, необходимо сразу устранять факторы, приводящие к застою желчи и нарушению обменных процессов. Людям, входящим в группу риска по образованию камней в желчном пузыре, а также имеющим проблемы с органами пищеварительной системы, необходимо строго следить за рационом. Из меню нужно максимально полно исключить продукты и блюда, не рекомендованные лечебной диетой.

      Важно! Нужно ограничить потребление «быстрых» углеводов, поскольку холестерин производится именно из глюкозы.

      Нужно нормализовать стул, устранив запор, отказаться от ношения тугих ремней. Важно вести активный образ жизни. Поскольку увеличение диаметра конкрементов происходит в ночное время суток, то до отхода ко сну необходимо максимально полно освобождать мешочек желчного пузыря. За два часа до сна нужно выпивать минеральную воду, чай или кефир, положив в них немного мёда. Если у больного диагностировано скрытое течение ЖКБ, то ему необходимо как минимум один раз в год проходить обследование у гастроэнтеролога.

      Возможные осложнения

      При отсутствии адекватной состоянию терапии не исключено развитие серьезных осложнений. Это:

      • воспалительный процесс желчного пузыря (холецистит);
      • приступ колики;
      • дискинезия желчных протоков;
      • желчный перитонит – нарушение целостности стенки органа вызванное её истончением с дальнейшим излитием содержимого в брюшную полость;
      • биллиарный панкреатит – обусловлен ростом давления в просвете желчевыводящих путей и забросом желчи в панкреатические протоки, что сопровождается их повреждением;
      • развитие сепсиса, обусловленного вторичным бактериальным инфицированием;
      • онкопатология, развившаяся в ходе регулярного травмирования стенок пузыря.

      Камни в желчном пузыре – недуг, требующий проведения адекватной состоянию терапии. Именно поэтому в случае развития характерной симптоматики и просто подозрениях человеку необходимо получить консультацию квалифицированного специалиста и пройти комплексное обследование.

      Ссылка на основную публикацию
      ВсеИнструменты
      Adblock
      detector
      ×
      ×