8 просмотров
Рейтинг статьи
1 звезда2 звезды3 звезды4 звезды5 звезд
Загрузка...

Беременность при патологиях печени

Проблемы с печенью при беременности: симптомы и лечение

Время вынашивания ребенка – одновременно прекрасный и тяжелый период для женщины. Из-за увеличенной нагрузки системы и внутренние органы не справляются со своими задачами, что проявляется компенсаторными реакциями – организм работает на пределе.

Печень при беременности подвергается колоссальной нагрузке, поскольку выполняет двойную работу. Иногда орган не справляется с функционалом, что приводит к развитию симптоматики – болевой синдром в правом боку, неприятный привкус во рту, ухудшение аппетита, тошнота, приступы рвоты.

В человеческом организме печень выполняет более 500 функций, каждый день фильтрует более 2000 литров крови. Поэтому железе требуется поддержка. Итак, разберемся, по какой причине появляется болевой синдром, какие заболевания проявляются у беременных женщин?

Патогенез болевого синдрома

Этиология болевого синдрома при беременности – патологии, которые развились уже во время вынашивания ребенка. К наиболее распространенным недугам относят острую форму жировой инфильтрации, гестоз, который провоцирует развитие преэклампсии и эклампсии.

У 5-10% развивается HELLP-синдром, который сопровождается комплексом негативной симптоматики. Спровоцировать боль могут нарушения желчевыводящих путей, острый разрыв железы, гепатозы.

В период беременности, особенно в третьем триместре либо во время вынашивания двойни, причиной боли выступает давление плода на печень. Вследствие сильного сдавливания печеночных участков нарушается отход желчи. Из-за этого выявляется расширение внутрипеченочных протоков, проявляются диспепсические симптомы.

Когда причиной боли является давление плода на печень, лечение не назначается. Для облегчения самочувствия рекомендуют больше времени проводить лежа на левом боку. После рождения ребенка симптом проходит самостоятельно.

Почему увеличивается железа?

Увеличение печени при беременности без преобразования структурных тканей и возрастания печеночных ферментов – это не признак патологического процесса. Причиной может быть высокая нагрузка на пищеварительную либо кровеносную систему. Такая проблема появляется в третьем триместре, на ранних сроках не возникает.

Механизм развития обусловлен отечностью паренхимы органа. Из-за нее нарушаются обменные процессы в организме, выявляется гипоксия железы. В таком случае печень нужно поддержать – осуществляется коррекционное лечение до родовой деятельности.

Если же увеличена печень, при этом выявлено преобразование структурного строения, повышены печеночные ферменты, пациентка жалуется на диспепсический синдром, то подозревают вирусное поражение, тяжелую форму гестоза, стеатоз.

Заболевания во время вынашивания ребенка и этиология

Медицинская практика знает немало заболеваний печени при беременности. Они несут определенную опасность для женщины и ребенка, поэтому требуется своевременное и соответствующее лечение.

Гемангиома

Появление проблем с печенью при беременности может быть следствием формирования гемангиомы. Это новообразование доброкачественной природы, сосудистого характера. Чаще всего это врожденное состояние, экстренное вмешательство медиков не нужно. Симптомы зависят от размера новообразования.

Если размер гемангиомы 60-70 мм, ее диагностировали при УЗИ, то лечение беременной женщине не назначается. В большинстве случаев симптомы отсутствуют. При большем размере проявляется тошнота, рвота, боль при беременности в правом боку, которая наблюдается постоянно.

В течение длительного времени гемангиома может «спать». Но вследствие изменения гормонального фона она способна стремительно расти. Опасность в том, что в период родовой деятельности может случиться разрыв. Поэтому в конце третьего триместра осуществляется контрольное ультразвуковое исследование железы.

На основании результатов инструментального обследования принимают решение о способе родоразрешения – естественные роды либо кесарево сечение. Само новообразование удаляют после родов. Проводится классическая операция, либо используют лазерное воздействие, криодеструкцию.

Увеличение ферментов печени

Иногда печень не справляется при беременности по причине высокой ферментной нагрузки в совокупности с давлением плода. Подтверждением этого факта выступает рост концентрации печеночных ферментов – АСТ, АЛТ, ЛДГ и др. веществ.

Увеличение концентрации базируется на токсическом влиянии на паренхиму железы, что приводит к разрушительному процессу в самом органе. В зависимости от сроков беременности допускаются некоторые отклонения от нормы. Поэтому всегда проводится динамический мониторинг возрастающих значений.

Жировая инфильтрация

Ожирение печени – редкое, но опасное явление во время вынашивания ребенка. Патология сопровождается скоплением липидов на самом органе. Основной причиной выступает наследственный фактор.

Клиника начинает проявляться в третьем триместре, представлена такими симптомами у беременной женщины:

  1. Тошнота, рвота, которая не приносит облегчения.
  2. Боль в эпигастральной области, в боку.
  3. Общее ухудшение самочувствия.
  4. Пожелтение кожи, слизистых и склер глаз.
  5. Головные боли.

Если своевременно не начать терапию, то развивается кома, печеночная недостаточность при беременности. Высока вероятность смерти мамы и гибели плода.

Гепатоз

Гепатозы – группа патологий, которые характеризуются расстройством процессов обмена в печеночных клетках. Чаще всего диагностируют холестатическую форму гепатоза. Развитие происходит на 25-26 неделе, встречается у 1% женщин.

Клинические проявления похожи на жировую инфильтрацию. К основным признакам относят разбитость, усталость, тошноту, рвоту, ухудшение аппетита, зуд кожного покрова, желтуху, изменение цвета фекалий.

При таком диагнозе поддерживать печень нужно обязательно. В 80% случаев требуется преждевременное родоразрешение, чтобы предупредить негативные последствия. После родов гепатоз способен спровоцировать сильное кровотечение, поскольку в железе нарушается синтез свертывающих факторов крови.

Внутрипеченочный холестаз беременных

Болезни печени при беременности включают в себя внутрипеченочный холестаз – патологию, которая характеризуется нарушением выработки и оттока желчи. По этой причине в крови скапливаются желчные кислоты.

Симптоматика проявляется во 2-3 триместре:

  • Начинают чесаться ладони рук и подошвы нижних конечностей, иногда сильно зудит все тело. В некоторых случаях зуд выраженный и постоянный, что приводит к нарушению сна, эмоциональной нестабильности.
  • Пожелтение кожи, белков глаз, потому что в крови увеличивается количество билирубина.

Внутрипеченочный холестаз в 60% случаев приводит к преждевременным родам. А недоношенные малыши подвержены повышенному риску проблем со здоровьем (вплоть до серьезных необратимых нарушений).

Диагностика патологий печени

При наличии характерных признаков следует посетить врача. Для диагностики используют лабораторные и инструментальные методы. Исследование крови позволяет определить количество лейкоцитов и тромбоцитов. С помощью коагулограммы определяют активность факторов свертывания.

Проводится биохимия – определяют общее количества белка и его фракции, концентрацию билирубина, печеночных ферментов, мочевины, электролитов. Обязательно проводится УЗИ, позволяющее оценить размеры, структурность, выявить наличие возможных новообразований.

УЗИ при беременности проводится только по показаниям, например, когда женщина жалуется на симптомы, проявляющиеся на фоне заболеваний печени.

В норме расшифровка УЗИ выглядит так:

  1. Размеры правой доли 12-13 см, левой – 7-8 сантиметров.
  2. Структура паренхимы однородная.
  3. Обычная эхогенность.
  4. Сосудистый рисунок в пределах нормы.
  5. Отсутствует расширение воротной вены, ее диаметр 10-13 см.
  6. Новообразований не выявлено.
  7. Внутрипеченочные протоки не расширены.
  8. Холедох не имеет расширения.

Любые отклонения на УЗИ следует рассматривать в совокупности с лабораторными анализами женщины.

Способы лечения и меры профилактики

Лекарства, направленные на улучшение работы печени, назначаются врачом. Конкретная схема терапии обусловлена заболеванием, степенью тяжести. При жировой инфильтрации рекомендуется кесарево сечение, если позволяет срок. На ранних сроках женщину госпитализируют, проводят глубокое обследование, используют симптоматические препараты.

При внутрипеченочном холестазе необходимо применение гепатопротекторов. По отзывам, самый хороший эффект дает Урсофальк. Лекарственное средство восстанавливает работу печени, быстро снимает зуд, предупреждает осложнения. Дополнительно назначают витамины.

Диффузные изменения, гемангиома не требуют медицинской коррекции, если отсутствуют негативные симптомы. Основное лечение проводится после рождения ребенка.

Вне зависимости от диагноза, женщине рекомендуется правильное питание, отказ от вредной пищи. В меню добавляют много полезных овощей и фруктов, натуральных соков, злаков, сокращают количество продуктов животного происхождения.

Эффективны народные средства, например, отвар на основе расторопши и травяные сборы для печени. Он обеспечивает очищение и восстановление органа. Но применение допускается только после консультации с медицинским специалистом.

Беременность при патологиях печени

Печень и беременность

Беременность – естественный стресс для организма женщины, состояние функционирование на пределе физиологических возможностей.

Беременность не вызывает изменений размеров печени. Во время третьего триместра увеличенная матка смещает печень назад и выше. У 50% здоровых беременных при осмотре можно обнаружить эритему ладоней и сосудистые звездочки на коже груди и спины, обусловленные высоким уровнем циркулирующих эстрогенов.

Значительных изменений со стороны функции печени во время беременности не наблюдается, однако при клинико-лабораторных исследованиях можно выявить некоторые отклонения. При биохимическом исследовании крови в последнем триместре беременности может выявляться слабый холестаз: умеренное повышение активности ЩФ (щелочная фосфатаза) (за счет плацентарной фракции), уровня холестерина, триглицеридов, а1 и а2 глобулинов. Уровень желчных кислот незначительно повышается. Уровень альбумина, мочевины и мочевой кислоты в сыворотке снижаются в связи с разведением плазмы.

Гистологическое исследование ткани печени при нормальной беременности не обнаруживает патологических изменений.

При патологически протекающей беременности наступает срыв адаптации, функциональные нарушения в печени могут стать органическими. В настоящее время выделяют следующие формы патологии печени при беременности:

Заболевания печени, обусловленные патологией беременности:

Заболевания печени, возникающие остро во время беременности:

— острый холестаз , обусловленный билиарной обструкцией (механическая желтуха;

Хронические заболевания печени, предшествовавшие беременности:

Острая жировая печень беременных характеризуется жировой инфильтрацией печени и может быстро вызвать печеночную недостаточность и смерть. Несмотря на то, что частота встречаемости данной патологии невысокая (1 на 10 000–15 000 рожениц), проблема остается крайне серьезной ввиду высокой смертности материнской (18%) и новорожденных (23%).

Этиологическим фактором накопления микровезикул жира гепатоцитами является повреждение митохондрий в результате генетически обусловленного нарушения перекисного окисления липидов. Острая жировая печень чаще развивается в 3 триместре, с пиком встречаемости на 36–37 неделе гестации, редко заболевание развивается после родов. Чаще патология наблюдается у первородящих, при многоплодной беременности, при развитии пре-эклампсии и эклампсии.

Клиническая картина может варьировать от неспецифических симптомов до фульминантной печеночной недостаточности. Развивается тошнота, рвота, боли в верхних отделах живота, общая слабость. Прогрессирование печеночной недостаточности может вызвать желтуху, нарушения свёртываемости крови ( ДВС -синдром), генерализованное кровотечение, гипогликемию, печеночную энцефалопатию и почечную недостаточность. В тяжелых случаях ухудшение состояния продолжается и после родоразрешения

При лабораторных исследованиях определяется повышение трансаминаз до 300 ед/л, в некоторых случаях до 1000 ед/л, щелочной фосфатазы и билирубина. При гистологическом исследовании печени определяются микровезикулы жира в гепатоцитах

Развитие острой жировой печени требует экстренного родоразрешения, переливания компонентов крови, коррекции гипогликемии.

Внутрипеченочный холестаз

Внутрипеченочный холестаз – наиболее часто встречающаяся патология печени у беременных. Рецидивирующий холестаз беременных часто носит семейный характер и развивается у близких родственников матерей, дочерей и сестер.

Внутрипеченочный холестаз беременных чаще развивается в последнем триместре, проявляется генерализованным кожным зудом и/или желтухой. В некоторых случаях зуд может начинаться уже в сроке 6–12 недель. В самой легкой форме он проявляется лишь кожным зудом, в более тяжелых случаях больные предъявляют жалобы на слабость, сонливость, раздражительность, нарушения сна, тупые боли в правом подреберье, стойкие запоры, мучительную изжогу, интенсивность которой нарастает со сроком беременности.

При осмотре больные заторможены, вялы, апатичны, постепенно нарастают явления энцефалопатии. Симптомы постепенно регрессируют после родов, через 1–2 недели исчезает зуд. Заболевание обычно рецидивирует при последующих беременностях.

Заболевание связывают с повышением секреции прогестерона и других плацентарных гормонов, что тормозит выработку гонадотропных гормонов гипофиза и приводит к повышенному синтезу холестерина в печени. В пользу роли гормональных факторов свидетельствуют рецидивы кожного зуда при повторных беременностях, а также тот факт, что холестаз чаще развивается у женщин, применявших до беременности пероральные контрацептивы.

Не исключается связь внутрипеченочного холестаза беременных с хронической или острой инфекцией.

Холестаз повышает риск недоношенности, дистресс синдрома и смерти плода или новорожденного в перинатальном периоде. Необходимо наблюдение за состоянием плода.

Родоразрешение показано в 38 недель, но при тяжелом холестазе может быть проведено в 36 недель. Новорожденные часто страдают от гипоксии различной степени тяжести.

У женщин с холестазом беременных несколько чаще развиваются воспалительные послеродовые заболевания.

При беременности снижается сократительная способность желчного пузыря и нарушается его опорожнение, поэтому беременность способствует развитию клинических проявлений желчнокаменной болезни

Женщинам с холестазом беременных в анамнезе не показаны пероральные контрацептивы

Гестозы беременных

В случаях тяжелых форм преэклампсии и эклампсии может развиваться некроз гепатоцитов, обусловленный повреждением эндотелия и накоплением фибрина и тромбоцитов в синусоидах ( HELLP-синдром ). Редко встречается подкапсулярная гематома и разрыв печени.

Большинство случаев разрыва печени наблюдается у пациенток с пре-эклампсией и эклампсией. Также разрыв печени может развиться на фоне острой жировой печени, HELLP-синдрома , гепатоцеллюлярной карциномы, аденомы печени, гемангиомы, абсцесса печени. Чаще встречается разрыв правой доли печени, по сравнению с левой долей. Обычно разрыв печени развивается в конце 3-го триместра или в течение 24 часов после родов.

У пациенток появляется острая боль в брюшной полости, тошнота, рвота, гиповолемический шок, напряжение брюшной стенки. Методами диагностического исследования являются ультразвуковое исследование брюшной полости, компьютерная томография, ядерно-магнитный резонанс, ангиография. Осуществляется оперативное вмешательство.

Прогноз – обычно тяжёлый: уровень материнской смертности и новорожденных высокий (50–75%).

Заболевания печени, возникающие остро во время беременности

· острый гепатит (вирусный, лекарственный, токсический)

. м еханическая желтуха

Беременность не противопоказана женщинам, инфицированным вирусами гепатита.

Для состояния беременности характерно развитие иммунологической толерантности, в связи с чем хронические вирусные гепатиты у беременных обычно характеризуются низкой активностью и постепенным ростом виремии. В то же время, есть данные об эпидемиологической связи ХГС с угрозой раннего прерывания беременности.

Читать еще:  Гепатит с после пвт

Цирроз печени

Количество наблюдений течения беременности на фоне цирроза печени невелико. Летальный исход наблюдается в 9,6–66%, спонтанный выкидыш в 15–20%. Спонтанный аборт реже развивается у беременных с компенсированным циррозом печени. Большинство случаев спонтанного выкидыша приходится на первый триместр. Частота внутриутробной смертности увеличивается при циррозе печени или портальной гипертензии, и составляет 11–18%.

Течение беременности у женщин с циррозом печени и портальной гипертензией может осложниться кровотечением из варикозно-расширенных вен пищевода, развитием печеночной недостаточности, печеночной энцефалопатией, послеродовым кровотечением, разрывом спленоренальных шунтов, спонтанным бактериальным перитонитом, материнской смертностью.

Во время беременности увеличивается объем циркулирующей крови, в результате физиологического ответа на формирование системы кровообращения плода. При наличии портальной гипертензии, варикозном расширении вен кровь из портальной системы поступает в системный кровоток по шунтам. При развитии кровотечения из варикозно-расширенных вен снижается кровоснабжение плода, что может вызвать ишемические повреждения головного мозга.

Кровотечение из варикозно-расширенных вен развивается у 19–45% пациенток, начиная со второго триместра. Во время родов кровотечение из варикозно-расширенных вен развивается у 78% рожениц. Послеродовое кровотечение встречается в 7–26% случаев. Облитерация вен пищевода при планировании беременности улучшает её исход.

Беременная пациентка с портальной гипертензией должна наблюдаться гинекологом, гепатологом, перинатологом . С целью снижения потенциального риска для матери и плода рекомендуется проведение эндоскопической облитерации вен пищевода, при наличии противопоказаний – назначение β-блокаторов. Необходимо проводить регулярный контроль параметров свертывающей системы, доплерографии селезеночной артерии.

Заболевания печени у беременных Текст научной статьи по специальности « Клиническая медицина»

Похожие темы научных работ по клинической медицине , автор научной работы — Игнатова Татьяна Михайловна

Текст научной работы на тему «Заболевания печени у беременных»

© Т.М. Игнатова, 2009 УДК 616.36:618.3

ЗАБОЛЕВАНИЯ ПЕЧЕНИ У БЕРЕМЕННЫХ

Московская медицинская академия им. И.М. Сеченова Институт ревматологии РАМН

При физиологической беременности наблюдается ряд изменений, главным образом лабораторных показателей, которые необходимо учитывать при оценке патологических состояний печени. Большая часть изменений (появление «сосудистых звездочек» на коже, повышение содержания желчных кислот, холестерина, триглицеридов в сыворотке крови, повышение концентрации коагуляционных факторов) обусловлена влиянием повышенных уровней эстрогенов и прогестерона, некоторые (2-4-кратное повышение уровня щелочной фосфатазы (ЩФ) — синтезом в плаценте. Кроме того, увеличение объема циркулирующей крови (ОЦК) и простой эффект разведения обусловливают снижение уровней общего белка и альбумина. Все перечисленные отклонения имеют наибольшую выраженность в III триместре беременности. Уровни билирубина, у-глю-тамилтранспептидазы (ГГТП), сывороточных аминотрансфераз (АСТ, АЛТ) и у-глобулинов в норме не повышаются. Специфических гистологических изменений в печени не выявляется. Нормализация измененных показателей происходит в первые 4-6 недель после родов [5].

Заболевания печени, наблюдающиеся во время беременности, принято делить на три основные группы (табл.) [5, 8].

I. Поражения печени, связанные с беременностью

Поражение печени при чрезмерной рвоте беременных. Чрезмерная рвота беременных встречается с частотой от 0,3% до 2%. Она развивается, как правило, между 4-й и 10-й неделями и прекращается до 20-й недели беременности. Состояние приводит к обезвоживанию, электролитным нарушениям, снижению массы

Игнатова Татьяна Михайловна, д. м. н., ведущий научный сотрудник клиники им. академика Е. И. Тареева. Тел.: 8(499) 248-69-41

тела, катаболизму белка. У 50-60% могут возникать транзиторные функциональные изменения печени: небольшое повышение уровня билирубина, АСТ, АЛТ, ЩФ, снижение уровня альбумина в сыворотке крови с быстрой нормализацией этих показателей после прекращения рвоты и восстановления питания. Редко наблюдается значительное повышение активности АСТ и АЛТ, что требует исключения острого вирусного (ОВГ) или лекарственного гепатита, обострения предшествовавшего беременности латентно протекавшего хронического заболевания печени (ХЗП). Специфические гистологические изменения в печени отсутствуют. Состояние не требует прерывания беременности [5, 8, 12].

Внутрипеченочный холестаз беременных (ВХБ) относительно редкое (от 1/1000 до 1/10000 родов) состояние, которое, тем не менее, является второй по частоте (после ОВГ) причиной желтухи у беременных, обусловливая до 20-25% случаев ее развития. В основе ВХБ лежит генетическая предрасположенность к необычной холестатической реакции на продуцируемые во время беременности эстрогены и прогестероны. Получены доказательства роли полиморфизма генов, кодирующих белки-транспортеры компонентов желчи или их ядерные регуляторные белки, в развитии ВХБ. Нередко имеется семейный анамнез — наличие кожного зуда во время беременностей у матери, сестер [8, 12].

Основное клиническое проявление — кожный зуд, который появляется, как правило, в III триместре (в 10% случаев — в I и в 25% — во II триместрах беременности), нарастает к концу беременности и исчезает в первые двое суток после родов. Может рецидивировать при повторных беременностях и приеме гормональных контрацептивов. Кожный зуд опережает появление неинтенсивной (до 5-кратного повышения уровня билирубина) желтухи, которая развивается лишь у 20% больных, сопровождается потемнением мочи, осветлением кала. Общее состояние больных не страдает. Характерно повышение уровней ЩФ (7-10-кратное) при небольшом нарастании

Заболевания печени у беременных

I. Поражения печени, связанные с беременностью

— Поражение печени при чрезмерной рвоте беременных

— Внутрипеченочный холестаз беременных

— Острая жировая печень беременных

— Поражение печени при преэклампсии, эклампсии

II. Острые заболевания печени, не связанные (сочетающиеся) с беременностью

— Острый гепатит различной этиологии (вирусной, лекарственной, токсической)

— Острый холестаз, обусловленный билиарной обструкцией

III. Хронические заболевания печени, предшествовавшие беременности

— Хронический гепатит и цирроз печени различной этиологии (вирусной, лекарственной, токсической, наследственной, аутоиммунной и др.)

— Семейные негемолитические гипербилирубинемии

— Внепеченочная портальная гипертензия (тромбоз воротной вены)

— Состояние после трансплантации печени

активности АОТ/АЛТ ( Не можете найти то, что вам нужно? Попробуйте сервис подбора литературы.

Эффективность специфической пассивно-активной иммунопрофилактики (вакцина против гепатита В и специфический иммуноглобулин) превышает 90%. При этом она существенно варьирует в различных регионах и зависит от частоты выявления HBeAg. Неэффективность иммунопрофилактики у 10-20% новорожденных от матерей носительниц HBeAg обусловлена, главным образом, внутриутробным инфицированием [7]. Показана эффективность и безопасность применения ламивудина в III триместре беременности для снижения риска перинатального инфицирования от HBeAg-положительных матерей с высоким уровнем виремии [18].

При HCV-инфекции риск перинатального инфицирования не превышает 5%. Инфицирование, как и при HBV-инфекции, преимущественно инт-ранатальное. Частота и значение внутриутробно-

го инфицирования HCV до настоящего времени не определены. Специфическая профилактика перинатальной инфекции HCV не разработана. У большинства (80%) инфицированных при рождении детей развивается хроническая HCV-инфек-ция. Для снижения заболеваемости гепатитом С у детей наиболее целесообразным является ск-рининговое обследование молодых женщин на наличие HCV-инфекции и проведение противовирусной терапии до планирования беременности [1, 3, 14, 20].

До настоящего времени не было получено веских оснований для рекомендации кесарева сечения с целью уменьшения риска инфицирования ребенка как HBV, так и HCV, однако разноречивость результатов имеющихся исследований обусловливает необходимость дальнейшего изучения и уточнения рекомендаций [7, 14, 19, 20]. Наличие факторов высокого риска интранаталь-ного инфицирования (высокий уровень HCV- или HBV-виремии, наличие многоплодной беременности и др.) должны учитываться при обсуждении способа родоразрешения. HBV- и/или HCV инфекция у матери не рассматривается в качестве противопоказания к грудному вскармливанию новорожденного [3, 7, 14, 20].

Беременность, нередко повторная, часто наблюдается у больных аутоимунным гепатитом, в том числе на стадии цирроза печени. Обострения заболевания во время беременности крайне редки. Активность заболевания, как правило, снижается во время беременности, что позволяет уменьшать дозы иммуносупрессив-ной терапии. Наблюдение и адекватная терапия обусловливают благоприятное течение и исходы беременности. Обострения часты (около 80%) после родов, в связи с чем тщательное наблюдение и коррекция иммуносупрессивной терапии необходимы в послеродовом периоде. Применение глюкокортикостероидов (ГКС) считается безопасным во время беременности и лактации, однако существует риск рождения детей с неза-ращением твердого неба (в 3,4 раза выше, чем в популяции) при применении ГКС (особенно в высоких дозах) в I триместре беременности. Безопасность применения в I триместре азатиоприна окончательно не определена (не исключается повышение риска развития врожденных пороков сердца), в связи с чем азатиоприн по возможности должен быть отменен во время беременности [2, 5, 12, 13].

Течение первичного билиарного цирроза и первичного склерозирующего холангита во время беременности характеризуется нарастанием признаков холестаза, как правило, во II-III триместрах беременности, иногда после родов. Нередко наблюдается манифестация этих заболеваний кожным зудом во время беременности, что требует дифференциального диагноза с ВХБ. Несмотря на относительную редкость ПБЦ и ПСХ, о возможном их наличии следует думать во всех случаях развития холестаза у беременных. Нарастание признаков холестаза приводит к увеличению риска недонашивания плода, мертворож-

дений, что обосновывает применение во время беременности (по крайней мере, во II-III триместрах) УДХК как основного патогенетического средства при этих заболеваниях. Наблюдений применения препарата на протяжении I триместра беременности недостаточно, чтобы делать выводы о полной его безопасности [5, 12].

Болезнь Вильсона-Коновалова (гепатоце-ребральная дистрофия) — редкое генетически обусловленное заболевание с преимущественным поражением печени и центральной нервной системы, в основе которого лежит избыточное накопление меди. Заболевание развивается в молодом возрасте и сопровождается бесплодием, самопроизвольными абортами. Своевременная медьэлиминирующая терапия (препараты D-пеницилламина, цинка) болезни Вильсона-Коновалова приводит к восстановлению функции печени и репродуктивной функции. Медьэлиминирующая терапия должна быть продолжена во время беременности, доза может быть снижена в III триместре беременности. Предполагается, что препараты цинка более безопасны для плода [2, 12].

Портальная гипертензия у больных циррозом печени. Наличие выраженной портальной гипертензии создает повышенный риск развития кровотечения из варикозно расширенных вен пищевода (ВРВП), который достигает 25%. Кровотечения возникают чаще во II или начале III триместра беременности, что связывают с максимальным в этот период нарастанием ОЦК [16, 17]. В то же время в исследовании, проведенном в России, показано, что кровотечения из ВРВП наиболее часто развивались в раннем послеродовом периоде (в первые 2 недели) [4]. Наблюдения развития кровотечения из ВРВП в период родов крайне редки, в связи с чем преобладает мнение, что роды через естественные родовые пути не увеличивают риска кровотечения. Тактика ведения беременных с кровотечением — в рамках общепринятой. Материнская смертность достигает 50% [5, 16, 17].

Тщательная оценка риска в связи с возможной беременностью у больных циррозом и при необходимости хирургическая коррекция портальной гипертензии или трансплантация печени должны проводиться до наступления беременности. Беременным, имеющим высокий риск кровотечения (ВРВП >2 степени, особенно при наличии воспалительных и трофических изменений слизистой пищевода), а также имеющим признаки печеночно-клеточной недостаточности, развития гепатоцеллюлярной карциномы, рекомендуется прерывание беременности на ранних ее сроках (до 12 недель) [3, 4, 5, 16, 17].

Заключение. Во время беременности наблюдается целый ряд заболеваний печени — связанных с беременностью или сочетающихся с ней. Своевременная диагностика поражения печени и тщательная оценка степени риска для матери и плода в каждом конкретном случае необходимы для выбора правильной тактики ведения и лечения.

1. Ершова, О.Н. Характеристика активности перинатальной передачи вируса гепатита С / О.Н. Ершова, И.В. Шахгильдян, С.Н. Кузин [и др.] // Эпидемиология и инфекционные болезни. — 2005. — №1. — С. 39-41.

2. Игнатова, Т.М. Хронические заболевания печени у беременных / Т.М. Игнатова // Тер. арх. — 2002. — №7(10). — С. 55-59.

3. Игнатова, Т.М. Хронический гепатит С и беременность / Т.М. Игнатова // Клиническая гепатология. — 2008. — №4 (1). — С. 3-9.

4. Рогачкова, Е.В. Факторы риска кровотечений из варикозно-расширенных вен пищевода и желудка у женщин с портальной гипертен-зией и беременностью / Е.В. Рогачкова, А.К. Ерамишанцев // Гепатология. — 2004.- №1. -С. 14-19.

5. Benjaminov, F.S. Liver disease in pregnancy / F.S. Benjaminov, J. Heathcote // Am. J. Gastroenterol. — 2004. — Vol. 99. — P. 2479-2488.

6. Cappell, M.S. Hepatic disorders affected by pregnancy: medical and obstetric management / M.S. Cappell // Med. Clin. North Am.- 2008.

— Vol.92(4). — P. 739-760.

7. Gambarin-Gelwan, M. Hepatitis B in pregnancy / M. Gambarin-Gelwan // Clin. Liver Dis. — 2007.

— Vol. 11. — P 945-963.

8. Hay, J.E. Liver disease in pregnancy / J.E. Hay // Hepatology. — 2008. — Vol. 47(3). — P. 10671076.

9. Hiratsuka, M. Administration of interferon-alpha during pregnancy: effects on fetus / M. Hiratsuka, H. Minakami, S. Kochizuka, I. Sato // J. Perinat. Med. — 2000. — Vol. 28. — P. 372-376.

10. Ibdah, J.A. Acute fatty liver of pregnancy: an update on pathogenesis and clinical implications / J.A. Ibdah // World J. Gastroenterol. — 2006. -Vol.12(46). — P. 7397-7404.

11. Jonas, M.M. Hepatitis B and pregnancy: an underestimated issue / M.M. Jonas // Liver Intern.

— 2009. — Vol. 29 (s1). — P. 133-139.

12. Lee, N.M. Liver disease in pregnancy / N.M. Lee,

C.W. Brady // World J. Gastroenterol. — 2009. -Vol.15(8). — P. 897-906.

13. Park-Wyllie, L. Birth defects after maternal exposure to corticosteroids: prospective cohort study and meta-analysis of epidemiological studies / L. Park-Wyllie, P. Mazzotta, A. Pastus-zak [et al.] // Teratology. — 2000. — Vol.62. — P 385-392.

Читать еще:  Жировой гепатоз печени у детей

14. Pembrey, L. The management of HCV infected pregnant women and their children / L. Pembrey, M.L. Newel, PA. Tovo, the EPHN Collaborators // J. Hepatol. — 2005. — Vol. 43. — P. 515-525.

15. Roberts, S.S. Assessing ribavirin exposure during pregnancy: the ribavirin pregnancy registry / S.S. Roberts // Gastroenterol. Nurs. — 2008.

— Vol. 31(6). — P 413-417.

16. Russel, M.A. Cirrhosis and portal hypertension in pregnancy / M.A. Russel, S.D. Craigo // Semin. Perinatol. — 1998. — Vol. 22. — P. 156-165.

17. Tan, J. Pregnancy and cirrhosis / J. Tan, B. Surti, S. Saab // Liver transpl. — 2008. — Vol. 14(8). — P 1081-1091.

18. Xu, W.M. Lamivudine in late pregnancy to prevent perinatal transmission of hepatitis B virus infection: a multicentral randomized doubleblind, placebo-controlled study / W.M. Xu, YT. Cui, L. Wang [et al.] // J. Viral. Hepat. — 2009.

— Vol. 16(2). — P. 94-103.

19. Yang, J. Elective caesarean section versus vaginal delivery for preventing mother to child transmission of hepatitis B virus — a systematic review / J. Yang, X.M. Zeng, YL. Men, L.S. Zhao // Virol. J. — 2008. — Vol. 5. — P. 100-112.

20. Zanetti, A.R. Hepatitis C in pregnancy and mother-to-infant transmission of HCV. Congenital and other related infectious disease of the newborn / A.R. Zanetti, E. Tanzi, A.E. Semprini // Isa K. Mushahwar (Editor). — 2007. — P. 153-171.

21. Zapata, R. Ursodeoxycholic acid in the treatment of intrahepatic cholestasis of pregnancy. A 12-year experience / R. Zapata, L. Sandoval, J. Palma [et al.] // Liver Int. — 2005. — Vol. 25. — P 548-554.

Патология печени у беременных

Классификация поражений печени у беременных

Поражения печени у беременных имеют различную этиологию, характеризуются различной тяжестью и различными подходами к ведению беременности, показаниями к родоразрешению, дифференцированной акушерской тактикой в выборе способа родоразрешения. В классификациях поражений печени у беременных принято выделять.

  • · поражения печени, обусловленные состоянием беременности:

— при ранних токсикозах беременных, особенно при чрезмерной рвоте;

— при поздних токсикозах (гестозах) – преэклампсии/эклампсии (поздний токсикоз беременных с почечно-печеночным синдромом) и атипичных гестозах (острая жировая печень беременных, внутрипеченочный холестаз беременных, HELLP-синдром)

  • поражения печени инфекционной этиологии
  • ·поражения печени, не обусловленные ни беременностью, ни инфекционными агентами (но беременность может способствовать их возникновению/обострению): механические, токсические, лекарственно-индуцированные, гемолитические, обменные (в т.ч. конституциональные), бактериальные поражения

В I триместре беременности может наблюдаться токсикоз, характеризующийся утренней тошнотой и повторной рвотой. Почти у трети таких больных отмечается нарастание содержания билирубина и снижение альбумина в сыворотке крови. У беременных с тяжелой рвотой нарушения функции печени наблюдаются более чем в 65% случаев, при этом наблюдается незначительная гипербилирубинемия, но может быть существенно повышен показатель АЛАТ – до 600 – 1000 МЕ/ед. Нормализация функции печени, как правило, наблюдается при коррекции водно-электролитного обмена и купировании рвоты.

Гестоз – (поздний токсикоз беременности) – заболевание, связанное с беременностью, характеризующееся нарушениями деятельности сердечно-сосудистой, нервной систем, изменениями функции почек, печени, плаценты, обмена веществ. При легком течении гестоза функция печени повреждается у каждой третьей беременной и более чем у 70% — при тяжелом гестозе. При этом ярко обозначены ведущие клинические симптомы гестоза: отеки, протеинурия и гипертензия, а симптоматика поражения печени может практически отсутствовать. Однако при обследовании выявляется различной степени выраженности нарушения функции печени: гиперферментемия и др. Принято выделять чистый и сочетанный гестоз. Сочетанный гестоз развивается на фоне хронических заболеваний, имевшихся до беременности. Развитие гестоза на фоне хронических заболеваний печени может привести к формированию фульминантного гепатита и летальному исходу беременной.

В классификациях гестоза выделяют атипичные гестозы: острая жировая дистрофия печени, холестатический гепатоз беременных, HELLP-синдром, — заболевания, при которых основной поражаемый орган – печень.

Атипичные гестозы:

Внутрипеченочный холестаз беременных (ВПХБ)– возникает в III триместре беременности составляет 20% случаев желтух, диагностируемых во время беременности. В развитии ВПХБ имеют значение многие факторы. В поздние сроки беременности создаются предпосылки для развития холестаза: снижение экскурсии диафрагмы и ослабление опорожнения желчного пузыря. Желчь становится более вязкой; снижается тонус желчевыводящей системы; повышается проницаемость желчных капилляров. Следует принимать во внимание важность генетических и гормональных факторов. Показана взаимосвязь известных генов холестаза, таких как ABCB4 (MDR3), ABCB11 ( BSEP) и ATP8B1 ( FIC1) с ВПХБ. Кроме того, имеются и другие факторы, влияющие на формирование внутрипеченочного холестаза: избыточная масса тела, сопутствующий сахарный диабет, использование медикаментов: андрогенов, эстрогенов, циклоспорина А, клавулановой кислоты, флуклоксациллина, сульфаниламидов, эритромицина, нитрофурантоина и др.

Внутрипеченочный холестаз может быть интралобулярным и экстралобулярным.

Классическая симптоматика холестаза – нарастающая желтуха и кожный зуд. К лабораторным критериям внутрипеченочного холестаза относят: повышение показателей прямого билирубина, щелочной фосфатазы (ЩФ), 5-нуклеотидазы, холестерина в сыворотке крови, выявление желчных пигментов в моче, исчезновение стеркобилина в кале, исчезновение уробилина в моче. При интралобулярном холестазе кожный зуд может быть не выражен, показатель ГГТП существенно повышен, повышение активности ЩФ — умеренное( 2 N) и ГГТП (>4 N). Внутрипеченочный холестаз беременных, не оказывает существенного отрицательного влияния на состояние матери, хотя в ряде случаев может отмечаться значительное снижение массы тела. После родов вся симптоматка внутрипеченочного холестаза, как правило, исчезает. Однако при ВПХБ возрастает частота преждевременного прерывания беременности, увеличивается риск кровотечений в последовом и раннем послеродовом периоде. ВПХБ является важным фактором риска перинатальной летальности плода, досрочных родов, фетальном дистресс синдроме.

Заболевание обычно рецидивирует при последующих беременностях, хотя тяжесть может варьировать у одних и тех же пациенток.

Показания к досрочному родоразрешению возникают при нарастании клинических проявлений заболевания, ухудшении состояния плода при наличии сочетанной акушерской патологии.

Острая жировая печень беременных проявляется между 30-й и 38-й неделей беременности. При морфологическом исследовании печени определяется мелкокапельная и крупнокапельная жировая дистрофия, очаги воспаления и некроза, и холестаз. В ранней стадии заболевания отмечаются недомогание, тошнота, потеря аппетита, желудочный дискомфорт на фоне желтухи. Важные клинические симптомы – изжога и боль в эпигастрии. Затем присоединяются гепатомегалия, диспепсия, геморрагический диатез. Артериальная гипертензия, протеинурия, периферические отеки могут сопутствовать ОЖПБ. В тяжелых случаях заболевания развивается печеночная недостаточность, печеночная энцефалопатия, почечная недостаточность, кровотечения, асцит. Характерны гематологические изменения: лейкоцитоз, тромбоцитопения. Могут возникнуть также гипогликемия, гемотемезис. Лабораторные показатели: лактатацидоз, повышение концентрации мочевой кислоты, гиперхолестеринемия, гипертриглицеридемия, увеличение показателей трансаминаз (до 300 МЕ/л), общего билирубина (32,5 – 510,8 мкмоль/л), гипоальбуминемия (18 – 30 г/л), гипофибриногенемия (менее 2,4 г/л), увеличение протромбинового времени. Тяжелое осложнение – послеродовое кровотечение.

Материнская и перинатальная смертность при клинически выявленной форме заболевания достигает 50%, поэтому показано срочное родоразрешение с обязательной трансфузией свежезамороженной плазмы.

HELLP-синдром

HELLP-синдром сопровождается высокой материнской (до 75%) и перинатальной (до 79%) смертностью. Первые буквы названия обозначают триаду симптомов: Н – hemolysis (гемолиз), ЕL – elevated liver enzymes (повышение уровня печеночных ферментов), LP – low platellet (тромбоцитопения).

HELLP-синдром возникает, как правило, в ІІІ триместре беременности (34-35 нед.).

Клиническая картина синдрома характеризуется стремительным течением с быстрым нарастанием симптомов: – боль в эпигастрии, тошнота, рвота, головная боль, желтуха, рвота с кровью, кровоизлияние в местах инъекций, нарастающая печеночная недостаточность, судороги и кома. В диагностике важную роль отводится гемолизу, тромбоцитопении, повышению уровня печеночных ферментов в сыворотке крови.

Пациентки с HELLP-синдромом входят в группу самого высокого риска материнской заболеваемости и смертности; перинатальная смертность составляет 8-37%.

Считается, что единственным методом лечения HELLP-синдрома является прерывание беременности независимо от ее срока. При этом надо помнить, что тромбоцитопения и нарушение функции печени достигают максимума в течение 24-48 ч после родоразрешения. В литературе имеются данные о выжидательной тактике ведения беременных с HELLP-синдромом.

Поражение печени при ОЖПБ и HELLP синдроме в тяжелых случаях может осложниться фульминантной печеночной недостаточностью.

Коррекция функции печени при гестозах

Этиотропной терапии поражений печени при гестозах нет, используется только патогенетическая и симптоматическая терапия.

Лечение холестаза. В комплекс лечения включаются препараты, направленные а купирование холестатического синдрома. Используются препараты урсодезоксихолиевой кислоты (Урсофальк, Урсофальк-суспензия, Урсосан). Лечебное действие УДХК основано на ее антихолестатическом, гепатопротективном, иммуномодулирующем, антиоксидантном эффектах и купировании апоптоза. УДХК является единственным препаратом, эффективность которого при ВПХБ доказана в рандоизированных клинических исследованиях. Препараты УДХК используют в дозе 10 — 15 мг/кг /сутки. В качестве побочного эффекта возможно послабление стула, однако при уменьшении суточной дозировки стул нормализуется, а последующее увеличение дозы, как правило, не сопровождается послаблением стула. Противопоказанием к назначению препаратов УДХК является воспалительный процесс в желчевыводящей системе.

(S-аденозил-L-метионин, адеметионин)Гептрал, гумбарал, донамет — природное вещество, эндогенно синтезируемое из метионина и аденозина. Проведен анализ комбинированной терапии УДХК и адеметионином беременных с ВПХБ. Результаты исследований, по-видимому, свидетельствуют о синергизме двух препаратов.

В лечении внутрипеченочного холестаза используются также препараты, направленные на купирование кожного зуда. При частичной проходимости внутрипеченочных желчных протоков (окрашивание стула) – холестерамин (вазозан) или билигнин, а также и энтеросорбенты, могут не только способствовать уменьшению кожного зуда, но и купировать холестаз за счет связывания желчных кислот в кишечнике и, таким образом, препятствуя последующему всасыванию желчных кислот в кровь. При длительном холестазе показано парентеральное введение витаминов А, Д, Е, К в связи с нарушением всасывания жирорастворимых веществ.

Абсолютно противопоказаны препараты, способствующие холестазу: аминазин, тиреостатики, пероральные контрацептивы, эритромицин, оксацилин, сульфаниламиды, анаболитики.

При диагностике сопутствующего холангита или холецистита вначале рекомендуется провести терапию воспалительного процесса желчевыводящей системы, для чего используется антибактериальная терапия препаратами широкого спектра действия. Учитывая, что холангит и холецистит чаще обусловлен грамотрицательной флорой и анаэробами, то назначают цефалоспорины 2-3 поколения или полусинтетические пенициллины в сочетании с метронидазолом. На фоне купирования воспалительного процесса в желчевыводящей системе подключаются препараты УДХК.

Лечение ФГ – по общим правилам лечения данной патологии (см. лекцию лечение ФГ).

Печень во время беременности

Во время вынашивания ребенка могут обостриться имеющиеся заболевания. Обязательно нужно знать, что делать, если болит печень при беременности. Чтобы этот период завершился как можно лучше для обоих (ведь теперь ответственность несется, как минимум, за две жизни), следует обращать внимание даже на незначительные симптомы какого-либо недуга.

Почему появляются проблемы?

Большое влияние во время беременности испытывает печень. Даже не взирая на то, что все основные показатели печени остаются в допустимых пределах, может происходить нарушение функций печени. Это естественно, ведь у беременных возрастает нагрузка на этот орган. К тому же, ко второму триместру гормоны, можно сказать, зашкаливают. Печень при беременности просто не справляется со своими функциональными обязанностями. При различных патологиях этого жизненно важного органа возможны серьезные осложнения как со стороны матери, так и у плода.

Поэтому ни в коем случае не следует отказываться от помощи высококвалифицированного специалиста. Не нужно противиться госпитализации, если тому есть серьезные основания. В противном случае такое нежелание может привести к токсикозу во второй половине беременности, недоразвитию плода и массе осложнений при родах. Заболевания печени у беременных бывают самыми разнообразными.

Как распознать: симптомы заболеваний

Желчнокаменная болезнь

До беременности женщина может и не подозревать о том, что у нее есть эта патология. Токсикоз в середине беременности свидетельствует о наличии холестатического гепатоза. Из-за гормональных изменений в организме беременной может произойти обострение этого заболевания. Следствием этого является то, что в желчном пузыре, желчных протоках, да и в самой печени образуются камни различных размеров. Для выявления заболевания необходимо сделать УЗИ печени. По его результатам специалист назначает лечение, которое снижает процесс воспаления и улучшает отток желчи. Желчнокаменная болезнь не имеет особого влияния, поэтому беременность сохраняется, а роды проходят природным путем.

При обнаружении у беременной камня больших размеров операция по его удалению возможна только после родов.

Внутрипеченочный холестаз беременных

Очень редкое заболевание среди беременных, его развитие происходит из-за воздействия гормонов, которые увеличивают количество образуемой желчи и в то же время уменьшают ее выделение. Тошнота, рвота, боль в печени при беременности в третьем триместре, гестоз, зуд по всему телу, а, возможно, даже и желтуха — все это признаки внутрипеченочного холестаза. Из тысячи беременных такая болезнь может наблюдаться лишь у двух. Вынашивание ребенка при этом не противопоказано, однако нередко необходимо родоразрешение раньше положенного срока, так как возможно негативное влияние заболевания на сам плод. Цирроз — заболевание, при котором происходит разрушение печени без возможности последующего восстановления. При таком диагнозе беременность категорически противопоказана, так как есть вероятность сильного кровотечения и даже летального исхода.

Преэклампсия и эклампсия

Наличие белка в моче, превышающего норму, отечность и скачки артериального давления — основные признаки преэклампсии. Ее переход в эклампсию характеризуется судорогами, омертвением тканей части органов, почечной недостаточностью. Возможны даже разрывы печени, а иногда и кома. Исход такой болезни определяется тем, насколько сильно произошло поражение организма. Результат — рождение ребенка раньше срока и, как следствие, маленький вес малыша.

Читать еще:  Использование овощных соков

Холецистит

Заболевание является следствием желчнокаменной болезни. Когда в желчных протоках появляется камень, происходит воспаление желчного пузыря. Основные симптомы заключаются в боли под правым ребром, нередко сопровождающейся ощущением тошноты и рвотой. Чтобы его обнаружить, нужно делать УЗИ. После подтверждения заболевания требуется незамедлительная госпитализация беременной в стационар хирургического отделения. Уже там специалисты примут решение о ходе дальнейших действий. Однако возможно также и медикаментозное лечение желчегонными и снижающими боль препаратами. Роды при таком заболевании протекают естественным путем. Последствиями хронического холецистита могут быть:

  • угроза срыва беременности;
  • роды раньше срока;
  • гестоз;
  • холестатический гепатоз;
  • панкреатит.

Вернуться к оглавлению

Вирусные гепатиты

Во время беременности женщины неоднократно сдают различные анализы. Печеночные заболевания могут быть вызваны и различными вирусными инфекциями. Тогда требуется сдача специальных анализов для определения антител и антигенов, и для того, чтобы в дальнейшем правильно провести лечение и определить степень риска для матери и малыша. Гепатит формы А не представляет особой опасности для плода либо уже новорожденного ребенка. Ведь заражение ним не происходит. Но при гепатите В риск заразиться очень велик.

Болезненное состояние, которое проявляется в виде желтухи, может продолжаться достаточно длительное время. Чтобы предотвратить заболевание ребенка, проводится вакцинация в первые часы после рождения. Если во время беременности обнаружена острая форма гепатита, нужно немедленно госпитализировать больную в стационар инфекционного отделения. Перед тем, как лечить такое заболевание, необходимо четко определить его причину и возможные последствия. При острых формах роды проходят обычным путем, однако иногда требуется родоразрешение путем кесарева сечения.

Диагностика и лечение

Если во время беременности есть ощущение боли в правом подреберье, нужно немедленно обратиться к ведущему специалисту для проведения точной диагностики. Это требуется, чтобы в дальнейшем исключить вероятный риск каких-либо негативных последствий. После визуального осмотра необходимо сдать ряд анализов, по которым можно будет определить вероятную причину проблемы с печенью. Основными из них являются:

  • клинический анализ крови;
  • биохимический анализ крови;
  • клинический анализ мочи.

Также, в зависимости от характера боли, необходимо ультразвуковое исследование или лапароскопия. Последнее проводится строго по разрешению врача. Назначение по лечению делается только после определения точного диагноза. Лечение печени при беременности проводится лекарственными препаратами, стимулирующими восстановление клеток печени, антибиотиками (если их влияние на организм матери не принесет вреда будущему ребенку). Применяются препараты, увеличивающие отток желчи. Обязательно показано рациональное питание, диета, полезно пить много воды.

Заболевания печени и беременность

Оксана Михайловна Драпкина, исполнительный директор Интернет Сессии, секретарь межведомственного совета по терапии РАМН:

— Сейчас очень интересная интригующая тема «Беременность и патология печени. Владимир Николаевич Кузьмин.

Кузьмин Владимир Николаевич, доктор медицинских наук, профессор:

— Я думаю, что здесь очень много интересного. Самое главное, на мой взгляд, в том, что эта ситуация заслуживает внимания абсолютно всех специалистов.

Я очень рад, что мы всегда работаем в тесной связи со специалистами. Не только акушерами-гинеколагами, но и гастроэнтерологами, инфекционистами, терапевтами. Патология печени у беременных – это ситуация, которая не всегда возникает во время беременности. Иногда это возникает и до беременности. Конечно, нам приходится иметь дело с такими пациентками.

Нужно сказать, что на сегодняшний день рост заболеваний печени довольно увеличен как в целом в популяции, так и у беременных женщин. Беременность только отягощает заболевания печени. Или, наоборот, уже имеющиеся заболевания печени отягощают течение беременности.

Срывом адаптации является развитие тяжелых акушерских осложнений. В первую очередь, гестоза, который является на сегодняшний день основной причиной материнской смертности.

Изменения заболеваний печени при беременности. Основные, которые заслуживают внимания и на которых я бы хотел остановиться – это обусловленные самой беременностью. Внутрипеченочный холестаз, острый жировой гепатоз беременности. Также не связанный с беременностью вирусный гепатит.

Хотя перечень самих заболеваний, с которыми нам приходится иметь дело, довольно широк.

По распространенности (в американской ассоциации и в нашей) первое место среди беременности занимают вирусные гепатиты. На втором месте стоит холестаз беременных как довольно частая акушерская патология и патология печени во время беременности.

В комплекс полноценного обследования, мероприятий беременных женщин, которые, к сожалению, не всегда проходят в течение всей беременности, входит то, что надо довольно широко обследоваться на маркеры вирусного гепатита В и С. Узкий подход, который имеет место только когда мы обследуем на гепатит В (HBs антигены). Гепатит С – это только антитела гепатита С. Происходит то, что мы не до конца имеем полноценную картину заболеваний печени у беременных женщин.

Конечно, это биохимические исследования. Ультразвуковое исследование плода, плаценты и печени.

Что касается вирусного гепатита, то основное заражение новорожденного происходит все-таки во время родов – при прохождении плода по родовым путям. Возможность внутриутробного заражения составляет где-то 5-10%. Но у пациенток, у которых присутствует еще HBeAg (антиген инфекционности, заразности), или у пациенток, которые перенесли острый вирусный гепатит В (особенно во втором или третьем триместре беременности), увеличивается риск заражения гепатитом В у новорожденного.

Что касается передачи риска гепатита С от матери к ребенку, то он варьирует в районе 5%. Но хочется подчеркнуть, что пациентки, которые дополнительно имеют ВИЧ-инфекцию и какие-то дополнительные факторы, могут увеличивать риск передачи гепатита С до 15 – 25%.

Осложнения в родах у женщин с вирусным гепатитом. Излитие околоплодных вод, слабость родовой деятельности, плацентарная недостаточность и довольно грозное осложнение как кровотечение в родах.

Основная тактика, которую я хотел бы подчеркнуть. Ведение беременности хронического гепатита С – это все-таки наличие или отсутствие РНК гепатита С, а не наличие как такового антитела гепатита С.

Ни в коем случае не требуется показаний для прерывания беременности. Это ситуация для пролонгирования беременности с назначением терапии и решения вопроса о способе родоразрешения, с обследованием новорожденных в течение 18-ти месяцев после родов, в первую очередь, на РНК гепатита С.

Что касается грудного вскармливания. Здесь тоже мне хочется подчеркнуть, что при отсутствии РНК гепатита С полностью разрешено грудное вскармливание. Могут быть какие-то ограничения по грудному вскармливанию при наличии РНК гепатита С при условии дополнительных факторов инфицирования, таких как трещины сосков и так далее. Но в целом, мы как клиника, специализирующая на патологии печени на базе 1-ой инфекционной клинической больницы, за грудное вскармливание.

Что касается гепатита В, то тактика беременных обусловлена именно не наличием HBs антигена, который обследуется в женской консультации, а все-таки наличием или отсутствием НBe антигена и наличием ДНК гепатита В. В этом случае дополнительным фактором является введение, возможно, специфического иммуноглобулина в первые 2 часа после родов. Также проведение вакцинации по схеме через месяц – два и в один год жизни ревакцинация для получения довольно широкой защиты ребенка от гепатита В.

Что касается другого состояния. Внутрипеченочный холестаз беременных. Здесь хочется подчеркнуть, что имеется рецидивирующий характер при повторных беременностях. Когда такая пациентка поступает с той или иной клиникой, то нужно лишний раз спросить, не было ли такой ситуации с предыдущей беременностью.

Еще генетическое заболевание, которое детерминировано и передается в основном по материнской линии. Холестатическая реакция на продуцируемые эстрогены во время беременности возникает у данной пациентки. Начавшись, клиника увеличивается ближе к родам и полностью исчезает после родов.

При этой ситуации мы имеем довольно большие проценты исходов прерывания беременности в поздних сроках, преждевременные роды, синдром стресса плода. Возможна внутриутробная гибель плода. Это влечет за собой определенный алгоритм ведения таких пациентов.

Кожный зуд – основное проявление при холестатическом гепатозе. Желтуха иногда у беременных не развивается. Иногда это вносит дисбаланс при постановке диагноза. Мне очень обидно, когда начинаю переводить такую беременную женщину из одного родовспомогательного учреждения в другое. Хотя это акушерская патология. Она заслуживает внимания в любом родильном доме.

Хочется подчеркнуть, что даже при выраженном кожном зуде, иногда даже желтухе печень обычно не реагирует. Самое главное, что общее состояние женщины не страдает. Отсутствует интоксикация, диспепсический, болевой, абдоминальный синдром. Это характерно для холестатического гепатоза беременных.

Есть изменения в лабораторных показателях холестатического гепатоза. Помимо повышения возможного уровня ферментов, билирубина и повышения холестерина, здесь есть еще один нюанс, который я хотел бы подчеркнуть. Это снижение протромбина. При холестатическом гепатозе возможно развитие кровотечения в родах, послеродовом периоде.

Холестатический гепатоз представляет собой простой холестаз, поэтому эта ситуация вполне доброкачественная (если так можно условно сказать) для женщины после родов.

При изменениях кожного покрова, при выраженном холестазе беременных, кожном зуде можно применять препараты, в первую очередь, урсодезоксихоливой кислоты. Препарат «Урсосан» . Мы их применяем в течение всей беременности, ближе к родам. За счет этого идет снижение проявления и улучшение состояния такой пациентки.

Основными препаратами в связи с возможностью именно сохранить или уменьшить клинику, являются препараты урсодезоксихолиевой кислоты. Лечение фето-плацетарной недостаточности как стабилизации состояния плода. Возможно введение витамина К за 3 дня до родов с целью профилактики кровотечения или раннего послеродового периода.

Прогноз при холестатическом гепатозе благоприятный для такой пациентки. Но нужно иметь в виду, что увеличивается частота как преждевременных родов, так и риска развития послеродовых кровотечений.

Наиболее тяжелая ситуация связана с острым жировым гепатозом как тяжелым осложнением беременности. Оно, может быть, редко встречается, но в последнее время мы видим довольно частую причину осложнений вплоть до материнской летальности у таких пациенток.

Особенностью является то, что происходит жировое перерождение печени, которое является системной патологией. Эта диффузная жировая дистрофия гепатоцитов происходит не только в печени. Такая же дистрофия происходит и в почках. Мы имеем и почечную и печеночную недостаточность у таких пациентов. Эта ситуация, к сожалению, не имеет обратного регресса, поэтому все действия акушер-гинеколога в этой ситуации должны быть более экстренными и эффективными.

В основном, острый жировой гепатоз развивается во второй половине (ближе к 30-ти неделям беременности и позже). Особенностью является то, что он никогда не начинается ни с желтухи, ни с каких-то особенностей, с которых мы можем заподозрить, что это патология печени. В основном, это тошнота, рвота, боли в животе, то есть та ситуация, которая зачастую не фигурируется для врачей как какая-то патология печени.

К нам в клинику часто привозят таких пациенток с подозрениями на пищевую токсикоинфекцию, на холецестит, вирусный гепатит, но никто не подозревает жировой гепатоз.

В связи с тем изменением, которое происходит в печени, развивается печеночная и почечная недостаточность. Но самое главное – нарушение системы свертывания крови. Развивается ДВС-синдром. Возможны различные кровотечения. Эта тяжелая ситуация, в частности, сочетается с гестозом.

Для жирового гепатоза существуют 3 стадии. Дожелтушная, которую мы наиболее часто видим. Желтушная стадия, когда пациентка уже не имеет окрашивания кожных покровов. В этой ситуации уже довольно тяжелое осложнение для печени. Заключительная терминальная, которая, к сожалению, характеризуется полным поражением печени.

Лабораторные признаки, которые мне хочется подчеркнуть. Наряду с повышением билирубина и ферментов (они не такие уж высокие) мы хотим обратить внимание, что повышается лейкоцитоз, воспалительная тромбоцитопения. Снижение тромбоцитов, фибриногенов, то есть изменение системы свертывания крови.

В этой ситуации должны заподозрить жировой гепатоз у беременных женщин. В этом случае никакого лечения не должно быть. Только одно – срочное родоразрешение после возможной краткой подготовки. Пролонгирования беременности в этой ситуации нет. Женщину нужно родоразрешать в любом сроке, если поставлен такой диагноз.

Краткосрочная подготовка может включать в себя именно парентеральное введение альбумина, свежезамороженной плазмы. В общем-то, довольно хороший результат. Компенсация нарушенной функции печени. Введение препаратов, которые улучшают состояние функции печени.

В конце хотел бы подчеркнуть, что особенности, когда нам приходится проводить дифференциальную диагностику между жировым гепатозом и холециститом, например, где есть признаки печеночной недостаточности, нарушение свертываемости крови, характерны для жирового гепатоза. При дифференциальной диагностике с гепатитом, когда при жировом гепатозе есть лейкоцитоз, тромбоцитопения. Наоборот, активность трансаминаз при вирусном гепатите. При дифференциальной диагностике холестатистического гепатоза – когда есть наличие зуда – это холестатический гепатоз. Тяжесть его состояния характерна для жирового гепатоза и не характерна для холестатического гепатоза.

В конце я хотел бы подчеркнуть, что развитие патологических состояний в печени всегда происходит нестандартно. Дифференциальная диагностика происходит в условиях дефицита времени.

Абсолютно неправильная пагубная тактика, когда переводят такую пациентку из одного учреждения в другое. Это часто ухудшает ситуацию. Решительных действий и больших усилий требуют именно не инфекционные заболевания у беременных, особенно заболевания печени в третьем триместре беременности.

Ссылка на основную публикацию
ВсеИнструменты
Adblock
detector
×
×