5 просмотров
Рейтинг статьи
1 звезда2 звезды3 звезды4 звезды5 звезд
Загрузка...

Данные конгресса европейской ассоциации по изучению печени 2019 года

Рекомендации EASL (Европейской ассоциации по изучению печени) по лечению гепатита C 2018 г.

Лечение гепатита С в 2018 году подразумевает использование безынтерфероновых, не содержащих рибавирин, схем на основе препаратов прямого действия (ППД) у больных гепатитом С без цирроза или с компенсированным циррозом (класс А по Чайлд-Пью), включая «наивных пациентов» (пациенты, которые никогда не лечились по поводу гепатита С) и пациентов, прошедших лечение (пациенты, которые ранее получали пегинтерферон-альфа и рибавирин, или пегинтерферон-альфа, рибавирин и софосбувир, или софосбувир и рибавирин). Преимуществом данных схем лечения является хорошая переносимость и высокая эффективность. Эти же схемы лечения гепатита С подходят и для больных с гепатитом С + ВИЧ, однако, перед лечением нужно обязательно изучить возможные взаимодействия с антиретровирусными препаратами. По возможности должны выбираться схемы, содержащие два препарата вместо тройных схем для минимизации риска побочных эффектов и лекарственных взаимодействий. Ниже приводится сокращенная версия Рекомендаций. Скачать полный текст Рекомендаций EASL по лечению гепатита C 2018 г на русском

Таблица 1. Какими препаратами лечить гепатит С в 2018 году?

софосбувир/ велпатасвир/ воксилапревир

паритапревир, усиленный ритонавиром + омбитасвир и дасабувир

* Тройная комбинированная терапия эффективна, но не целесообразна из-за эффективности двойных комбинированных режимов. a Лечение пациентов без цирроза или с компенсированным (Класс А Чайлд-Пью) циррозом. b Лечение — наивные и леченые больные без цирроза или с компенсированным циррозом (Класс А Чайлд-Пью) с уровнем РНК HCV ≤800 000 МЕ / мл (5,9 log10 МЕ / мл). c Лечение — наивные и леченые пациенты без цирроза. d Лечение — наивные и леченые пациенты с компенсированным (класс А Чайлд-Пью) циррозом. e Лечение пациентов без цирроза или с компенсированным циррозом (класс А Чайлд-Пью) с уровнем РНК HCV ≤800 000 МЕ / мл (5,9 log10 МЕ / мл).

Таблица 2. Схемы лечения для пациентов с гепатитом С без цирроза

12 Недель (HCV RNA

12 Недель (HCV RNA

8 Недель (F0-F2) 12 Недель (F3)

8 Недель (F0-F2) 12 Недель (F3)

12 Недель (HCVRNA

DSV — дасабувир; EBR — элбасвир; GLE — глекапревир; GZR — гразопревир; HCV RNA – вирусная нагрузка; OBV — омбитасвир; PIB — пибрентасвир; PTV — паритапревир; r — ритонавир; SOF — софосбувир; VEL — велпатасвир; VOX — воксилапревир.

Таблица 3. Схемы лечения для пациентов с гепатитом С с компенсированным циррозом (класс А Чайлд-Пью.

12 недель (HCV RNA

12 недель (HCV RNA

12 недель (HCV RNA

DSV — дасабувир; EBR — элбасвир; GLE — глекапревир; GZR — гразопревир; HCV RNA – вирусная нагрузка; OBV — омбитасвир; PIB — пибрентасвир; PTV — паритапревир; r — ритонавир; SOF — софосбувир; VEL — велпатасвир; VOX — воксилапревир.

Лечение гепатита С генотипа 1a

В 2018 г доступны четыре схемы лечения для пациентов, инфицированных ВГС генотипа 1a (см. таблицы 1 — 3). Эти варианты считаются равноценными, и их порядок представления не указывает на какое-либо превосходство или предпочтение:

  • Софосбувир / велпатасвир
  • Глекапревир / пибрентасвир
  • Софосбувир / ледипасвир
  • Гразопревир / элбасвир

Рекомендации

Следующие схемы рекомендуются для лечения пациентов, инфицированных генотипом 1a, в соответствии с приведенными выше рекомендациями:

  • комбинация фиксированной дозы софосбувира (400 мг) и велпатасвира (100 мг) в одной таблетке один раз в день;
  • комбинация глекапревира в фиксированной дозе (300 мг) и пибрентасвира (120 мг) в трех таблетках, содержащих 100 мг глекапревира и 40 мг пибрентасвира один раз в день с пищей;
  • комбинация фиксированной дозы софосбувира (400 мг) и ледипасвира (90 мг) в одной таблетке один раз в день;
  • комбинация гразопревира в фиксированной дозе (100 мг) и элбасвира (50 мг) в одной таблетке один раз в день.

Генотип 1a, пан-генотипическая схема Софосбувир / велпатасвир

Лечение «наивных» и леченых ранее пациентов, инфицированных ВГС генотипом 1a, без цирроза или с компенсированным (класс А Чайлд-Пью) циррозом, комбинацией в фиксированных дозировках софосбувира и велпатасвира в течение 12 недель.

Генотип 1a, пан-генотипическая схема: глекапревир / пибрентасвир

«Наивных» и проходивших ранее терапию пациентов, инфицированных ВГС генотипом 1a, без цирроза печени следует лечить комбинацией глекапревир / пибрентасвир в фиксированной дозе в течение 8 недель.

«Наивных» и проходивших ранее терапию пациентов, инфицированных ВГС генотипом 1a, с компенсированным циррозом печени (класс А по Чайлд-Пью) следует лечить комбинацией глекапревир / пибрентасвир в фиксированной дозе в течение 12 недель.

Генотип 1a, специфическая к генотипу схема: софосбувир / ледипасвир

Пациентов с генотипом 1a и компенсированным циррозом (класса А по Чайлд-Пью) или без него, не получавших предварительного лечения, необходимо лечить комбинацией фиксированной дозы софосбувира и ледипасвира в течение 12 недель.

Пациентов с генотипом 1a без цирроза, не получавших предварительного лечения, можно лечить комбинацией фиксированной дозы софосбувира и ледипасвира в течение 8 недель (у пациентов с исходным уровнем РНК ВГС 800000 МЕ/мл (5.9 log10 МЕ/мл).

Лечение гепатита С генотипа 1b

Пять вариантов лечения доступны в 2018 г. для пациентов, инфицированных ВГС генотипом 1b (таблицы 1-3). Эти варианты считаются эквивалентными, и их порядок представления не указывает на какое-либо превосходство или предпочтение:

  • Софосбувир / велпатасвир
  • Глекапревир / пибрентасвир
  • Софосбувир / ледипасвир
  • Гразопревир / элбасвир
  • Омбитасвир / паритапревир / ритонавир и дасабувир.

Рекомендации

Следующие схемы рекомендуются для лечения пациентов, инфицированных генотипом 1b, в соответствии с приведенными ниже рекомендациями:

  • комбинация софосбувира (400 мг) и велпатасвира (100 мг) в одной таблетке в фиксированной дозировке один раз в день;
  • комбинация глекапревира (300 мг) и пибрентасвира (120 мг) в фиксированной дозировке в трех таблетках, содержащих 100 мг глекапревира и 40 мг пибрентасвира, в фиксированной дозировке один раз в день с пищей;
  • комбинация софосбувира (400 мг) и ледипасвира (90 мг) в одной таблетке в фиксированной дозировке один раз в день;
  • комбинация гразопревира (100 мг) и элбасвира (50 мг) в одной таблетке один раз в день;
  • комбинация омбитасвир (12,5 мг), паритапревир (75 мг) и ритонавир (50 мг) в одной таблетке (2 таблетки раз ежедневно с едой), и дасабувир (250 мг) (одна таблетка дважды ежедневно).

Генотип 1b, пан-генотипическая схема: софосбувир / велпатасвир

«Наивные» и леченые ранее пациенты, инфицированные генотипом 1b, без цирроза или с компенсированным (Чайлд-Пью А) циррозом печени, должны принимать комбинацию софосбувира и велпатасвира в фиксированной дозировке течение 12 недель.

Генотип 1b, пан-генотипическая схема: глекапревир/пибрентасвир

«Наивные» и леченые ранее пациенты, инфицированные генотипом 1b, без цирроза, должны принимать комбинацию глекапревир и пибрентасвир в течение 8 недель в фиксированной дозировке.

«Наивные» и леченые ранее пациенты, инфицированные генотипом 1b с компенсированным (Чайлд-Пью А) циррозом печени, должны принимать комбинацию глекапревир и пибрентасвир в течение 12 недель в фиксированной дозировке.

Генотип 1b, специфическая к генотипу схема: софосбувир / ледипасвир

«Наивные» и леченые ранее пациенты, инфицированные генотипом 1b, без цирроза или с компенсированным (Чайлд-Пью А) циррозом печени, должны принимать комбинацию софосбувир и ледипасвир 12 недель.

«Наивные» пациенты, инфицированные генотипом 1b без цирроза, могут принимать комбинацию софосбувир и ледипасвир 8 недель.

Генотип 1b, специфическая к генотипу схема: гразопревир / элбасвир

«Наивные» и леченые ранее пациенты, инфицированные генотипом 1b, без цирроза или с компенсированным (Чайлд-Пью класса А) циррозом печени, должны принимать комбинацию гразопревир и элбасвир в фиксированной дозировке в течение 12 недель.

«Наивных» пациентов, инфицированных генотипом 1b, с фиброзом F0-F2 по шкале METAVIR можно лечить комбинацией гразопревир и элбасвир в фиксированной дозировке в течение 8 недель.

Генотип 1b, специфическая к генотипу схема: ритонавир, усиленный паритапревиром, омбитасвир и дасабувир

«Наивные» и леченые ранее пациенты, инфицированные генотипом 1b, без цирроза или с компенсированным (Чайлд-Пью класса А) циррозом печени, должны принимать комбинацию омбитасвир, паритапревир, ритонавир и дасабувир в течение 12 недель.

«Наивных» пациентов, инфицированных генотипом 1b с фиброзом F0-F2 по шкале METAVIR можно лечить с помощью комбинации омбитасвир, паритапревир, ритонавир и дасабувир в течение 8 недель.

Лечение гепатита С генотипа 2

Два первых столбца из вариантов лечения доступны для пациентов, инфицированных ВГС генотипа 2 (таблица 2, 3). Эти варианты считаются эквивалентными и их порядок представления не указывает на какое-либо превосходство или предпочтение:

  • Софосбувир / велпатасвир.
  • Глекапревир / пибрентасвир.

Рекомендации

Следующие схемы рекомендуются для лечения пациентов, инфицированных генотипом 2, в соответствии с приведенными ниже рекомендациями:

  • комбинация фиксированной дозы софосбувира (400 мг) и велпатасвира (100 мг) в одной таблетке один раз в день;
  • комбинация глекапревир (300 мг) и пибрентасвир (120 мг) в фиксированной дозировке в 3 таблетках содержащих 100 мг глекапревир и 40 mg пибрентасвир, один раз в день с едой.

Генотип 2, пан-генотипическая схема: софосбувир / велпатасвир

Пациентов, не проходивших лечение и ранее прошедших лечение с компенсированным циррозом (Чайлд-Пью А) или без него необходимо лечить комбинацией фиксированной дозы софосбувира и велпатасвира в течение 12 недель.

Генотип 2, пан-генотипическая схема: глекапревир/пибрентасвир

Пациенты, ранее не получавшие терапию и имеющие опыт лечения, инфицированные вирусом гепатита С 2-го генотипа без цирроза печени, должны получать комбинацию глекапревир и пибрентасвир в фиксированной дозировке в течение 8 недель.

Пациенты, ранее не получавшие терапию и имеющие опыт лечения, инфицированные вирусом гепатита С 2-го генотипа с компенсированным (Чайлд-Пью А) циррозом печени должны получать комбинацию глекапревир и пибрентасвир в фиксированной дозировке в течение 8 недель.

Лечение гепатита С генотипа 3

Три первых столбца из вариантов лечения доступны для пациентов, инфицированных ВГС генотипом 3 (таблицы 2-3). Эти варианты считаются эквивалентными, и их порядок не указывает на какое-либо превосходство или предпочтение:

  • Софосбувир / велпатасвир
  • Глекапревир / пибрентасвир
  • Софосбувир / велпатасвир / воксилапревир.

Рекомендации

Следующие схемы рекомендуются для лечения пациентов, инфицированных генотипом 3, в соответствии с приведенными ниже рекомендациями:

  • комбинация фиксированной дозы софосбувира (400 мг) и велпатасвира (100 мг) в одной таблетке один раз в день;
  • комбинация глекапревира в фиксированной дозе (300 мг) и пибрентасвира (120 мг) в трех таблетках, содержащих 100 мг глекапревира и 40 мг пибрентасвира один раз в день с пищей;
  • комбинация фиксированной дозы софосбувира (400 мг), велпатасвира (100 мг) и воксилапревира (100 мг) в одной таблетке один раз в день с пищей.

Генотип 3, пан-генотипическая схема: софосбувир / велпатасвир

Пациенты, ранее не получавшие терапию и имеющие опыт лечения, инфицированные вирусом гепатита С 3-го генотипа без цирроза печени должны получать комбинацию софосбувир / велпатасвир в фиксированной дозировке в течение 12 недель.

Читать еще:  Желтуха какой гепатит

Комбинация софосбувира и велпатасвира не рекомендуется пациентам, ранее не получавшим терапию и имеющим опыт лечения, инфицированным вирусом гепатита С 3-го генотипа с компенсированным (Чайлд-Пью класса А) циррозом печени, потому что при такой схеме были зарегистрированы комбинации с неоптимальными результатами.

Генотип 3, пан-генотипическая схема: глекапревир / пибрентасвир

Пациенты, ранее не получавшие терапию, инфицированные ВГС генотипом 3, с умеренным фиброзом (F0-F2 по METAVIR), должны получать комбинацию глекапревир и пибрентасвир в фиксированной дозировке в течение 8 недель.

Пациенты, ранее не получавшие терапию, инфицированные ВГС генотипом 3, с выраженным фиброзом (F3 по METAVIR), но без цирроза, могут получать комбинацию глекапревир и пибрентасвир в фиксированной дозировке в течение 8 недель.

Ранее леченые пациенты, инфицированные ВГС генотипом 3 без цирроза печени должны получать комбинацию глекапревир и пибрентасвир в фиксированной дозировке в течение 12 недель.

Пациенты, ранее не получавшие терапию, инфицированные ВГС генотипом 3, с компенсированным (Чайлд-Пью А) циррозом печени, должны получать комбинацию глекапревир и пибрентасвир в фиксированной дозировке в течение 12 недель.

Ранее леченые пациенты, инфицированные ВГС генотипом 3 , с компенсированным (Чайлд-Пью А) циррозом печени должны получать комбинацию глекапревир и пибрентасвир в фиксированной дозировке в течение 16 недель.

Генотип 3, пан-генотипическая схема: софосбувир / велпатасвир / воксилапревир

«Наивные» и леченые ранее пациенты, инфицированные генотипом 3 ВГС с компенсированным (класс A по Чайлд-Пью) циррозом печени, должны лечиться комбинацией софосбувира, велпатасвира и воксилапревира в фиксированной дозировке в течение 12 недель.

Пресс-релиз конгресса Европейского общества кардиологов 2019 г.

*Импакт фактор за 2017 г. по данным РИНЦ

Журнал входит в Перечень рецензируемых научных изданий ВАК.

Читайте в новом номере

Представлен пресс-релиз конгресса Европейского общества кардиологов 2019 г.

Пресс-релиз конгресса Европейского общества кардиологов 2019 г.

В конце августа 2019 г. в Париже прошел ежегодный конгресс Европейского общества кардиологов. За 4 дня работы конгресса широкой аудитории были представлены результаты большого количества исследований препаратов, применяющихся у больных кардиологического профиля, рекомендации по диагностике и лечению сердечно-сосудистых заболеваний.

На конгрессе были представлены результаты ряда недавно завершившихся исследований THEMIS, Paragon-HF, DAPA-HF, а также 5 новых клинических рекомендаций по ведению больных с различной сердечно-сосудистой патологией.

Результаты клинического исследования III фазы THEMIS показали, что использование двойной комбинации анти­агрегантов, таких как тикагрелор и ацетилсалициловая кислота (АСК), приводило к статистически значимому снижению частоты больших сердечно-сосудистых событий в сравнении с монотерапией АСК [1]. Это большое мультицентровое исследование, в котором изучалась степень возможности влияния на сердечно-сосудистый риск у больных, имеющих ишемическую болезнь сердца (ИБС) и сахарный диабет (СД), путем назначения двойной дез­агрегантной терапии, включающей АСК и тикагрелор в низких дозировках [2]. В исследовании участвовали пациенты с ИБС, которые ранее перенесли чрескожное коронарное вмешательство (ЧКВ), аортокоронарное шунтирование (АКШ), а также пациенты с подтвержденным стенозом хотя бы одной коронарной артерии на 50% и более. В исследовании THEMIS установлено, что к 36 мес. было расхождение по первичной конечной точке и снижение сердечно-сосудистого риска на 10% [3, 4].

Результаты исследования PARAGON-HF, также доложенные на конгрессе (отмечались четко спланированный дизайн исследования и достаточное число рандомизированных пациентов), свидетельствовали о достаточно большом диапазоне полученного доверительного интервала в отношении снижения риска сердечно-сосудистой смерти и числа госпитализаций. В связи с тем, что он составляет более 25%, ожидаемый эффект препарата может отсутствовать совсем, как в группе плацебо, или быть очень хорошим. При анализе подгрупп пациентов — участников исследования PARAGON-HF также наблюдается интересная особенность. Имеющаяся у пациентов с хронической сердечной недостаточностью (ХСН) диастолическая дисфункция левого желудочка (ЛЖ) является гетерогенным состоянием, вызванным множеством причин, поэтому нельзя исключать различный эффект применения комбинации сакубитрил/валсартан у мужчин и у женщин, а также у пациентов с нормальной и незначительно сниженной фракцией выброса (ФВ) ЛЖ. Серьезные вопросы вызывают рациональность и необходимость назначения препарата сакубитрил/валсартан пациентам из общей популяции, особенно если принять во внимание достаточно выраженную частоту побочных эффектов и высокую стоимость препаратов [5].

В клинических рекомендациях по ИБС, представленных на конгрессе, предложены новые дефиниции: вместо термина «стабильная ишемическая болезнь» использовать термин «хронические коронарные синдромы». Также новым является учитывание клинической вероятности ИБС, которое включает оценку как предтестовой вероятности, так и факторов, влияющих на вероятность развития ИБС. В этом аспекте очень важными являются такие факторы риска, как дислипидемия, СД, курение, семейный анамнез, артериальная гипертония [6]. Использование препаратов, блокирующих проявления активизации ренин-ангиотензин-альдостероновой системы в виде повышения артериального давления, является важным не только для применения у больных с артериальной гипертензией, но и для профилактики ремоделирования ЛЖ у больных с перенесенным острым коронарным синдромом с подъемом сегмента ST (ОКСпST).

Одним из таких исследований, прогнозирующих исход перенесенного ЧКВ, было исследование J. Wang, S.-Y. He, целью которого было изучение влияния рамиприла на коронарное русло у пациентов с ОКСпST после первичного ЧКВ. В этом исследовании приняли участие в общей сложности 200 пациентов (60,1±11,3 года) с ОКСпST, которым было проведено ЧКВ на инфаркт-зависимой коронарной артерии с января 2010 г. по декабрь 2013 г. Пациенты были рандомизированы на 2 группы в соответствии с получаемой дозировкой рамиприла: высокая дозировка (2,5–10 мг) и низкая дозировка (1,25–2,5 мг). Все пациенты после ЧКВ наблюдались в течение 1 года. Первичной конечной точкой было повторное вмешательство на неизмененных коронарных артериях. Через 12 мес. анализу были доступны 87 пациентов, получающих высокие дозы рамиприла, и 113 пациентов, получающих рамиприл в низкой дозе. Пациентов, перенесших повторное ЧКВ, было 6 в группе получающих высокие дозы рамиприла и 20 — в группе с низкой дозировкой. Вывод данного исследования заключается в том, что применение высокой дозы рамиприла может предотвратить прогрессирование поражений коронарного русла, которые могут быть основной причиной повторного ЧКВ у пациентов с ОКСпST после ЧКВ [7].

Одной из наиболее часто используемых групп лекарственных препаратов для стартовой терапии артериальной гипертонии являются ингибиторы ангиотензинпревращающего фермента, такие как эналаприл, периндоприл, рамиприл, а также группа сартанов. В связи с этим весьма актуальными являются исследования, в которых проводится сравнение лекарственных препаратов по влиянию на степень артериальной гипертензии, на класс сердечной недостаточности и другие конечные точки.

Результаты проводимых российских и международных исследований по лекарственным препаратам, в частности, по препарату Хартил, с уже доказанными эффектами в отношении целевых конечных точек, учитываются при разработке клинических рекомендаций, таких, например, как воздействие на имеющиеся факторы риска у пациента (артериальную гипертонию) и использование препаратов со значительной доказательной базой и мультифакторным действием на организм.

Исследование DAPA-HF показало меньшее количество конечных точек в виде сердечно-сосудистой смертности и частоты госпитализаций у пациентов с ХСН в группе получающих ингибитор SGLT2 — дапаглифлозин. Весьма интересны результаты исcледования, представленные на данном конгрессе, показавшие, что при применении этого препарата не только снижались сердечно-сосудистая смертность, количество случаев госпитализации по причине декомпенсации ХСН, количество случаев экстренного обращения за помощью в связи с ухудшением течения ХСН (первичная комбинированная конечная точка) на 26% (p Литература

Только для зарегистрированных пользователей

Данные конгресса европейской ассоциации по изучению печени 2019 года

ISAR-REACT 5: прасугрел эффективнее, чем тикагрелор, предотвращает повторные ишемические события после острого коронарного синдрома

В исследовании использовалось прямое открытое рандомизированное сравнение двух ингибиторов P2Y12-рецепторов у более чем 4000 пациентов с острым коронарным синдромом (ОКС) из 2 медицинских центров в Италии и 21 центра в Германии. Средний возраст составлял около 65 лет, 24% составляли женщины, у 12,7% пациентов имела место нестабильная стенокардия, у 41,1% инфаркт миокарда (ИМ) с подъемом сегмента ST, и у 46,2% – ИМ без подъема сегмента ST. Контроль за пациентами осуществлялся через 1, 6 и 12 месяцев после ОКС. Чрескожное коронарное вмешательство было проведено 84% пациентов.

Совокупный показатель случаев повторного ИМ, инсульта и смерти от всех причин составил 9,3% в группе тикагрелора и 6,9% в группе прасугрела (отношение рисков (ОР) 1,36, 95% доверительный интервал (ДИ) 1,09-1,70, P = 0,006). Достоверные различия между тикагрелором и прасугрелом были получены и для частоты развития ИМ (4,8% против 3,0%), и инсульта (1,1% против 1,0%), и для общей смертности (4,5% против 3,7%). Частота кровотечений в обеих группах достоверно не различалась: 5,4% в группе тикагрелора и 4,8% в группе прасугрела (ОР 1,12, 95% ДИ 0,83-1,51).

Главным ограничением исследования стало различие в тактике приема препаратов: в группе тикагрелора все пациенты получали нагрузочную дозу препарата сразу после рандомизации, а в группе прасугрела сразу нагрузочная доза давалась только при ИМ с подъемом сегмента ST.

Остальные пациенты подвергались ЧКВ и только после определения показаний к стентированию получали терапию.

Schüpke S, et al «Ticagrelor or prasugrel in patients with acute coronary syndromes» N Engl J Med 2019; DOI: 10.1056/NEJMoa1908973

GALACTIC: активная терапия вазодилататорами при острой сердечной недостаточности при не привела к улучшению прогноза заболевания

В исследование было включено почти 800 пациентов, критериями включения было повышение концентрации BNP или NT-proBNP и одышка III или IV функционального класса по NYHA. Частота новых случаев госпитализации или смерти от сердечной недостаточности через 180 дней составила 30,6% в группе терапии вазодилататорами и 27,8% в группе стандартного лечения (ОР 1,07, р = 0,592).

Терапия вазодилататорами включала в себя индивидуальный подбор нитратов короткого и пролонгированного действия, гидралазин и блокаторы рецепторов ангиотензина II или ингибиторов АПФ. Назначение остальных препаратов, включая антагонисты альдостерона, бета-адреноблокаторы, петлевые диуретики, продолжительность лечения и последующее наблюдение, оставлялись на усмотрение лечащего врача.

В группу терапии вазодилататорами вошли 382 пациента, в группу стандартного лечения – 399 пациентов. В обеих группах на фоне лечения наблюдалось уменьшение одышки, при этом нежелательные явления чаще встречались при применении вазодилататоров (82% против 75%), чаще всего это была головная боль (26% против 10%) или систолическая артериальная гипотензия (8% против 2%). Вероятно, подгруппа женщин, получавших новую схему терапии, имела более высокую частоту госпитализации и смертность от сердечной недостаточности по сравнению с женщинами, получавшими стандартное лечение (38% против 23%; ОР 1,67, 95% ДИ 1,08-2,59). Авторы предположили, что это может быть связано с различной этиологией сердечной недостаточности, так как у женщин заболевание чаще было вызвано гипертонической болезнью, а у мужчин – ишемической болезнью сердца.

Mueller CE, et al «Effect of comprehensive vasodilation in acute heart failure: The GALACTIC randomized clinical trial» ESC 2019; Abstract 3178.

Регистр SwedeHF: кардиовертер-дефибриллятор имплантируется только 10% нуждающимся в них пациентам

Читать еще:  Зачем нужно чистить печень и почки

Имплантация кардиовертеров-дефибрилляторов (КД) значительно улучшает прогноз сердечной недостаточности, однако, согласно анализу шведского регистра, она все еще используется слишком редко. Согласно полученным данным, имплантация КД была показана 16 702 жителям Швеции, если ориентироваться на действующие клинические рекомендации. Однако с 2010 года они были имплантированы только 10% пациентов от этого числа.

Европейская Ассоциации по изучению печени (EASL)

Тотальное ожирение населения в Европе стало причиной массового распространения заболевания печени

Европа страдает от эпидемии ожирения, что приводит к вспышкам других серьезных заболеваний. Обсудить волнующие вопросы здравоохранения собрались главные светила науки в области медицины в Севилье (Испания). Эксперты с мировым именем утверждают,

Профессору Ричарду Моро присуждена награда от Французской ассоциации по изучению печени

За заслуги по изучению портальной гипертензии профессор Ричард Моро получил специальную награду (AFEF). Профессор Моро – личность с мировым именем, исследователь в области цирроза, один из основателей Консорциума EASL –

Жировой гепатоз как причина кризиса общественного здравоохранения

Неалкогольная жировая болезнь печени – патология, о которой всегда говорят «тихо» в кабинете врача или дома на кухне. Но в 2016 году после гибели известного певца Джорджа Майкла об этом

Рекомендации от EASL по острой печеночной недостаточности

Термин «острая печеночная недостаточность» (ALF) часто применяется в качестве общего выражения для описания пациентов с острым или развивающимся эпизодом дисфункции печени. Однако в контексте гепатологической практики, ALF относится к высокоспецифичному и

Руководство от EASL по лечению вирусного гепатита Е

Вирусная инфекция гепатита Е (HEV) является серьезной причиной заболеваемости и смертности, что представляет собой важную проблему глобального здравоохранения. Наше понимание HEV полностью изменилось за последнее десятилетие. Ранее распространенной мыслью было,

Рекомендации от EASL по питанию при хронических заболеваниях печени

В Руководстве EASL по клинической практике рассматриваются современные знания в области питания при хронической болезни печени. Также это способствует дальнейшим исследованиям по этой теме. В руководстве рассматриваются вопросы скрининга, оценки

EASL сообщает о расширении проекта LITMUS

LITMUS — прогресс в диагностике и лучшем лечении заболеваний печени. Это европейский исследовательский проект, созданный для разработки новых диагностических тестов для оценки пациентов с неалкогольной жировой болезнью печени (НАЖБП). Сейчас

EASL сообщает: немедленные действия ЕС в отношении неинфекционных заболеваний могут помочь спасти почти 2 миллиона жизней к 2025 году

Европейский альянс по хроническим заболеваниям (ECDA), Европейский альянс общественного здравоохранения (EPHA) и Альянс по НИЗ публикуют новый совместный документ «На пути к стратегическим рамкам ЕС по профилактике неинфекционных заболеваний». В

EASL объявила о конкурсе по выбору нового члена Научного комитета

EASL, Европейская ассоциация по изучению печени, в настоящее время призывает выдвинуть кандидатуры нового члена Научного комитета для вступления в Совет управляющих сроком на 3 года, начиная с апреля 2020 года.

Противовирусная терапия повышает выживаемость реципиентов почек с гепатитом C

До разработки противовирусной терапии реципиенты почечных трансплантатов, инфицированные гепатитом C (HCV), имели плохие показатели выживаемости. В Journal of Hepatology глобальной аналитической платформой Elsevier были опубликованы результаты нового исследования. Ученые сообщают

Препараты прямого действия для лечения гепатита С могут предотвратить диабет

Недавнее исследование доказало, что препараты прямого действия (ППД) способны предотвратить развитие приобретенной формы диабета. В исследовании принимали участие 2 группы пациентов. Одна группа принимала ППД для достижения вирусологического реакции против

CNN: число инфицированных гепатитом А увеличилось на 300% за 2 года

Самое известное американское новостное агентство CNN опубликовало данные о распространении инфекции гепатита А в США. Напомним, что гепатит А является устойчивой к лечению путем вакцинации формой гепатита, вроде кори. И,

Результаты NAXOS на Конгрессе Европейского общества кардиологов

Результаты NAXOS — крупнейшего в европейской клинической практике анализа данных, проведенного во Франции, по эффективности и безопасности применения пероральных антикоагулянтов у пациентов с неклапанной фибрилляцией предсердий

  • Применение препарата Эликвис ® (апиксабан) 1 было связано с более низким уровнем частоты больших кровотечений, инсультов и системной эмболии по сравнению с лечением антагонистами витамина K.
  • Использование препарата Эликвис ® также было связано с более низким уровнем частоты больших кровотечений и сопоставимой частотой развития инсульта и системной тромбоэмболии по сравнению с применением дабигатрана или ривароксабана.
  • Результаты исследования NAXOS были представлены на Конгрессе Европейского общества кардиологов (European Society of Cardiologists – ESC) в 2019 году.

Компания Pfizer представила результаты когортного исследования NAXOS (EvaluatioN of ApiXaban in strOke and Systemic embolism prevention) – крупнейшего в европейской клинической практике анализа данных по эффективности и безопасности применения пероральных антикоагулянтов (ОАК), проведенного во Франции у пациентов с неклапанной фибрилляцией предсердий (НКФП). NAXOS представляет собой ретроспективный анализ данных пациентов во Франции (n=321,501) старше 18 лет с диагнозом НКФП, которым впервые были назначены ОАК в период с 2014 по 2016 год. Было показано, что, применение препарата Эликвис ® (апиксабан) было связано с более низким уровнем частоты больших кровотечений по сравнению с антагонистами витамина K (АВК) (отношение рисков [ОР]: 0,49; 95% доверительный интервал [ДИ]: 0,46—0,52), ривароксабаном (ОР: 0,63; 95% ДИ: 0,58—0,67) и дабигатраном (ОР: 0,85; 95% ДИ: 0,76—0,95). Эти данные были представлены в устном докладе на Конгрессе Европейского общества кардиологов (ESC) 2019 года в Париже, Франция.

Согласно данному анализу, применение препарата Эликвис ® было связано с более низким уровнем риска инсульта и системной эмболии (СЭ) по сравнению с АВК (ОР: 0,67; 95% ДИ: 0,62—0,72), и было сопоставимо с таковым при применении ривароксабана (ОР: 0,97; 95% ДИ: 0,89—1,05) и дабигатрана (ОР: 0,92; 95% ДИ: 0,81—1,06). Прием препарата Эликвис ® также был связан с более низким уровнем общей смертности по сравнению с АВК (ОР: 0,56; 95% ДИ: 0,54—0,58) и ривароксабаном (ОР: 0,89; 95% ДИ: 0,85—0,94), и был сравним с дабигатраном (ОР: 0,94, 95% ДИ: 0,87 – 1.01). Важно отметить, что прямых сравнительных клинических исследований ОАК, не являющихся АВК, не проводилось.

«Широкомасштабное ретроспективное наблюдательное исследование NAXOS обладает высокой значимостью, поскольку включило в себя практически всех пациентов с НКФП во Франции. Оно стало первым исследованием, охватившим всю страну, и позволило оценить эффективность и безопасность всех доступных ОАК во Франции, — заявил Филипп Габриель Стег (Philippe Gabriel Steg), член Европейского общества кардиологов (ESC) и Американской коллегии кардиологов (ACC), заведующий кардиологическим отделением больницы Биша́ (Hôpital Bichat, Assistance Publique — Hôpitaux de Paris), профессор Парижского университета. — Возможность анализа данных рутинной клинической практики с охватом большой популяции пациентов поможет оценить эффективность и безопасность доступных антикоагулянтов».

Данные о действии препарата в реальной клинической практике (РКП) могут дополнить результаты рандомизированных контролируемых клинических исследований. Анализ данных РКП имеет некоторые ограничения. Например, источник и тип данных могут ограничивать экстраполяцию результатов и конечных точек. В наблюдательных исследованиях можно оценить только статистическую, но не причинно-следственную связь, и, несмотря на учет искажающих факторов, может сохраняться остаточное искажение. В силу имеющихся ограничений анализ данных клинической практики не используется в качестве единственного доказательства эффективности и (или) безопасности лечения.

Данный анализ, несмотря на коррекцию показателя предрасположенности для устранения множественных факторов, может сохранять остаточное искажение. Так, например, выписка рецепта не означает, что препарат принимали по схеме, кроме того, не учитывается применение препаратов, отпускаемых без рецепта (например, аспирина) и рецептурных препаратов, предоставляемых в виде образцов.

В исследование NAXOS были включены почти все пациенты с НКФП во Франции старше 18 лет, которым были впервые назначены ОАК в 2014—2016 годах. Были использованы данные пациентов, внесенные во французскую национальную базу медицинского страхования (SNIIRAM), которая охватывает практически все население Франции 2 . Основными целями исследования были изучить применение препарата Эликвис ® и других ОАК, доступных во Франции, в клинической практике; сравнить частоту больших кровотечений (безопасность), инсульта и СЭ (эффективность), а также смерти от любых причин у пациентов с НКФП, которые начали получать ОАК. Было выполнено три анализа чувствительности с использованием коррекции искажающих факторов, псевдорандомизации (propensity score matching) и высокочувствительной псевдорандомизации.

«Результаты анализа данных пациентов с НКФП во Франции дополняют постоянно увеличивающуюся доказательную базу применения препарата «Эликвис» в клинической практике, которая к настоящему моменту включает более 2 млн случаев по всему миру, — заявил д-р Рори О’Коннор (Rory O’Connor), Медицинский директор Pfizer Бизнес-подразделения «Инновационные препараты общей терапии». — Мы намерены расширять свое понимание, как проводится лечение в реальной клинической практике, чтобы помочь врачам во всем мире принимать информированные решения».

Согласно последним имеющимся данным, распространенность фибрилляции предсердий во Франции в 2011 году составляла 600 000—1 000 000 случаев 3 .

В 2019 году на Конгрессе Европейского кардиологического общества компания Pfizer представила в общей сложности 11 рефератов, в том числе 1 сентября — устный доклад и презентацию по итогам исследования NAXOS. С перечнем рефератов, представленных на Конгрессе, можно ознакомиться здесь.

Программа изучения данных клинической практики. NAXOS является частью ACROPOLIS™ (Apixaban ExperienCe Through Real-WOrld POpuLatIon Studies) – международной программы изучения реальной клинической практики, которая была разработана с целью расширения доказательной базы за счет включения данных РКП и принятия информированных решений в здравоохранении, включая медицинские и финансовые. Такой анализ позволит расширить представления об исходах применения препарата Эликвис ® вне клинических исследований, а также оценить другие показатели (например, госпитализация, расходы). В настоящее время программа ACROPOLIS включает анализ данных более 20 баз во всем мире, куда входят деперсонализованные медицинские документы, базы медицинского страхования, данные национальных систем здравоохранения. К настоящему моменту размер выборки составляет более 2 млн человек из более 10 стран.

Источники:

1 Перед применением необходимо проконсультироваться с врачом и ознакомиться с инструкцией.

2 Значение национальной административной базы данных для принятия общественно значимых решений; см.: Национальная информационная система медицинского страхования (SNIIRAM) в Национальной системе данных здравоохранения (SNDS), Франция. URL (дата обращения 07.06.19).

3 Эпидемиология фибрилляции предсердий во Франции: экстраполяция международных эпидемиологических данных на ситуацию во Франции и анализ данных по госпитализациям во Франции (02.03.2011). URL

55-й ежегодный конгресс Европейской ассоциации по изучению сахарного диабета EASD

16-20 сентября 2019 г. в г. Барселона (Испания) проводился 55-й ежегодный конгресс Европейской ассоциации по изучению сахарного диабета (EASD), на котором были обсуждены наиболее актуальные вопросы, касающиеся различных аспектов патогенеза, диагностики лечения и профилактики сахарного диабета (СД).

Читать еще:  К каким врачам необходимо обращаться

После церемонии открытия честь традиционной лекции им. Клода Бернара была отдана проф. S.E. Kahn, выступление которого было посвящено различным аспектам дисфункции β-клеток при СД 2 типа и различным подходам, которые могли бы замедлить прогрессирующее снижение функции β-клетки при трансформации в предиабет и явный СД.

Практически ни одна из сессий, затрагивавших вопросы лечения СД 2, не обходилась без обсуждения опубликованных двумя неделями ранее рекомендаций Европейского общества кардиологов (ESC) по сахарному диабету, предиабету и сердечно-сосудистым заболеваниям (ССЗ). Данный документ, в том числе, предлагает новое определение градаций сердечно-сосудистого риска; утверждает для пациентов с высоким или очень высоким сердечно-сосудистым риском или сердечно-сосудистыми заболеваниями предпочтительные позиции для препаратов, имеющих доказанные сердечно-сосудистые преимущества и относящихся к ингибиторам НГЛТ-2 (эмпаглифлозин, канаглифлозин, дапаглифлозин) и агонистам рецепторов ГПП-1 (лираглутид, семаглутид, дулаглутид); рекомендует у пациентов с сердечно-сосудистыми заболеваниями эмпаглифлозин и лираглутид для снижения риска смерти; изменяет позиции терапии метформином — редакции 2013г «следует рассматривать как препарат первой линии у больных СД» на «следует рассматривать у пациентов с избыточным весом, без ССЗ и с умеренным сердечно-сосудистым риском»; рекомендует ингибиторы НГЛТ-2 для снижения риска госпитализации по поводу сердечной недостаточности и уменьшения прогрессирования диабетической болезни почек.

Нельзя не отметить, что некоторые позиции рекомендаций ESC вызвали активные дискуссии среди диабетологов (на настоящий момент официальный сайт EASD сохраняет в разделе гайдлайнов совместный консенсус ADA-EASD 2018г по управлению гипергликемией при СД 2). Возможно наиболее яркие обсуждения касались изменения позиций метформина в терапии СД 2, смещение разнообразия сахароснижающей терапии фактически к двум классам препаратов в случае прямолинейного следования этим рекомендациям, и, конечно же, стоимость такого лечения.

Однако, по сути, новые рекомендации ESC отражают реалии сегодняшнего дня: готовность кардиологического сообщества, воодушевленного результатами исследований по оценке влияния сахароснижающих препаратов на сердечно-сосудистые исходы, активно вмешиваться в терапию пациентов с СД. То есть, на сегодняшний день, фактически сложилась ситуация, когда средства, использующиеся для лечения СД, оказались возможно даже более эффективны, чем препараты из арсенала традиционных «кардиологических» средств.

Иллюстрацией этого может служить крупное исследование DAPA-HF (дапаглифлозин у больных с хронической сердечной недостаточностью со сниженной фракцией выброса), результаты которого были доложены на конгрессе ESC и впоследствии обсуждались на конгрессе EASD в Барселоне. В нем применение дапаглифлозина привело к снижению событий первичной конечной точки (декомпенсация сердечной недостаточности либо сердечно-сосудистая смерть) на 26%, при этом профиль безопасности не отличался от группы плацебо, а оказываемый эффект не различался как у пациентов с СД, так и у лиц без СД. По мнению многих ученых эти результаты открывают новую страницу в лечении сердечной недостаточности, так как показана эффективность дапаглифозина как минимум не ниже, чем у препаратов, традиционно использующихся в лечении ХСН даже в отсутствие СД.

В отношении собственно сахароснижающей терапии СД 2 наибольший интерес вызвали несколько исследований.

Были представлены результаты исследования TIMES препарата имеглимин, который является первым представителем нового класса сахароснижающих препаратов — глиминов, и имеет принципиально новый механизм действия. Имеглимин улучшает функцию митохондрий, и вследствие этого улучшаются секреция инсулина и чувствительность мышц к нему, а также снижается продукция глюкозы печенью – то есть оказывается воздействие на три важнейших патогенетических дефекта. Препарат продемонстрировал хороший профиль эффективности и безопасности в том числе у пожилых больных и у пациентов с хронической болезнью почек.

Проф. D.Mattews доложил результаты давно ожидавшегося диабетологами крупного 5-ти летнего исследования VERIFY (2001 участник), в котором была сделана попытка определить оптимальную схему инициации сахароснижающего лечения при впервые выявленном СД 2. В нем была изучена эффективность комбинированной терапии ингибитором ДПП-4 вилдаглиптином и метформином по сравнению с традиционным вариантом — монотерапией метформином. Было показано, что при лечении «раннего» СД 2 (длительность лечения менее 2 лет, HbA1c 6.5-7.5% — то есть фактически при впервые выявленном), ранняя комбинированная терапия имеет значительные преимущества. Ранняя инициация лечения комбинацией вилдаглиптина и метформина обеспечивала значительные долгосрочные преимущества: риск ухудшения углеводного обмена (по показателю превышения HbA1c более 7.0%) был на 49% ниже по сравнению с монотерапией метформином.

А.Philis-Tsimikas были доложены результаты исследования CONCLUDE, в котором участвовало более 1600 пациентов с СД 2 – одно из немногих исследований, прямо сравнивавших препараты, относящиеся к одному классу. Было показано, что терапия инсулином деглудек и инсулином гларгин U300 в целом сопоставима по числу гипогликемий. Однако применение инсулина деглудек было ассоциировано с меньшим числом ночных и тяжелых гипогликемий. К сожалению, в ходе исследования возникла необходимость замены глюкометров в связи с расхождением с данными центральной лаборатории при оценке показателей гликемии в диапазоне низких значений.

Закономерный интерес аудитории вызвали результаты исследований, в которых проводилось прямое (head-to-head) сравнение двух сахароснижающих препаратов, относящихся к разным классам. Одно из них, CAROLINA, в котором было проведено сравнение оценки влияния на сердечно-сосудистый риск ингибитора ДПП-4 линаглиптина, который относится к пулу современных лекарственных средств с хорошим профилем безопасности, и препарата сульфонилмочевины глимепирида. Исследование, длившееся 6.3года и охватившее более 6000 участников показало отсутствие различий по влиянию на сердечно-сосудистые исходы между двумя препаратами, при этом на фоне терапии глимепиридом отмечалось увеличение массы тела и частоты гипогликемий.

Вторым таким событием стало представление исследования SUSTAIN-8, в котором семаглутид в инъекционной форме сравнивался с ингибитором НГЛТ-2 канаглифлозином (длительность составила 1 год). Интерес слушателей имел явный практический аспект, так как оба препарата имеют доказанные кардиоваскулярные преимущества, однако существенно различаются по стоимости и профилю характерных нежелательных явлений. Терапия семаглутидом сопровождалась снижением HbA1c на 1,5% по сравнению с 1,0% на фоне применения канаглифлозина (при исходном уровне HbA1c 8.3%), а также различием в динамике массы тела (на 5,3кг и 4,2кг соответственно). В завершающий день конференции стало известно об одобрении FDA пероральной формы семаглутида.

На конгрессе было представлено большое количество докладов, касающихся осложнений СД. Особое внимание было уделено актуальной теме ранней диагностики диабетической нефропатии. Исследование PRIORITY (Proteomic Prediction and Renin Angiotensin Aldosterone System Inhibition Prevention of Early Diabetic Nephropathy in Type 2 Diabetic Patients with Normoalbuminuria study) было выполненное в одном из наиболее авторитетных мировых центров изучения микрососудистых осложнений СД – клинике STENO. Используя протеомный тест для мочи CDK273, исследователи идентифицировали пациентов с СД 2 и нормальным соотношением альбумин/креатинин в моче, которые имели высокий риск развития микроальбуминурии (ранней стадии почечного повреждения). Тест позволил выявить лиц, у которых риск прогресиии в микроальбуминурию повышен более чем в 2,5 раза, то есть фактически может стать основой для самых ранних превентивных вмешательств, когда традиционными методами еще не может быть определена даже микроальбуминурия. В этом исследовании проведение терапии спиролонлактоном, влияющим на систему РААС, с целью профилактики прогрессирования почечного повреждения у этой когорты высокого риска не выявило преимуществ в сравнении с плацебо. Однако проф. P.Rossing оптимистично отметил, что в будущих исследованиях возможно определить другие препараты с превентивным потенциалом.

Большой интерес вызвала отдельная сессия под председательством P. Narendran, посвященная вопросам применения иНГЛТ-2 в дополнение к инсулинотерапии у пациентов с СД 1 (это показание одобрено Европейским медицинским агентством для дапаглифлозиа и сотаглифлозина, но не в РФ и не в США). Были обобщены исследования препаратов этой группы. С одной стороны, к возможным преимуществам присоединения иНГЛТ-2 к инсулинотерапии у пациентов с СД 1 можно отнести улучшения гликемического контроля в целом, увеличение времени в целевом диапазоне гликемии, предупреждение увеличения массы тела. Кроме того, с учетом кардиоренальных преимуществ применения иНГЛТ-2 при СД 2 типа встает вопрос – а возможны ли подобные эффекты у пациентов с СД 1? С другой стороны – увеличивается риск побочных эффектов, наибольшую тревогу при этом вызывает развитие диабетического кетоацидоза (ДКА). На сессии были определены особенности развития ДКА на фоне применения иНГЛТ-2, сформулированы критерии селекции пациентов, у которых присоединение к глифлозинов к инсулинотерапии возможно, либо напротив, категорически исключается, а также представлено несколько протоколов по лечению и профилактике ДКА на фоне приема иНГЛТ-2 и мониторингу безопасности терапии. Естественно, что данное вмешательство не может даже обсуждаться без проведения соответствующего обучения как пациентов, так и врачей.

Отдельное заседание конгресса было посвящено памятной дате – 30-летию Сент-Винсентской декларации. Декларация была подписана в октябре 1989г по итогам встречи представителей Международной диабетической федерации, Всемирной организации здравоохранения, а представителей государственных систем здравоохранения, врачей-диабетологов и делегатов пациентских организаций европейских стран. Сент-Винсентской декларацией были определены такие цели как непрерывное улучшение состояния здоровья взрослых и детей, живущих с СД; увеличение продолжительности и качества жизни, а также их приближение к общим средним показателям; предупреждение и лечение сахарного диабета и его осложнений посредством непрерывных усилий проведению исследований в этой области.

Сотрудниками ФГБУ «НМИЦ Эндокринологии» Минздрава России на конгрессе были представлены результаты как собственных исследований, так и научная продукция совместной работы различных исследовательских групп. Директор института диабета ФГБУ «НМИЦ эндокринологии» М.В. Шестакова была соавтором доклада группы исследователей международного проекта DISCOVER на научной сессии, посвященной изучению различных аспектов сердечной недостаточности у больных СД.

Сотрудники НМИЦ Эндокринологии представили результаты научных работ в постерных сессиях, составивших в этом году конкуренцию основным докладам конгресса. Работы были представлены в разделах, касающихся эпидемиологии СД и его осложнений, клинической диабетологии и фундаментальных исследований:

М.Ш. Шамхалова (M. Shamkhalova) сообщила о результатах исследования, показавшего, что достижение длительной стойкой нормогликемии у больных сахарным диабетом 1 типа с тяжелыми осложнениями (на примере наблюдения за пациентами с большой длительностью СД 1, перенесших одновременную трансплантацию почки и поджелудочной железы по поводу терминальной стадии нефропатии) не является гарантией стабилизации прогрессирования осложнений СД. Исследование касалось потенциальной роли маркеров оксидативного стресса и конечных продуктов гликирования в гипотетических персистирующих механизмах, сохраняющихся несмотря на успешное излечение гипергликемии как таковой.

Е.А. Шестакова (E. Shestakova) представила данные о свойствах стволовых клеток жировой ткани, ассоциированных с инсулинорезистентностью и сахарным диабетом 2 типа (сниженный потенциал т.н. «побурения» жировой ткани и нарушение функции митохондрий).

Ссылка на основную публикацию
Adblock
detector