0 просмотров
Рейтинг статьи
1 звезда2 звезды3 звезды4 звезды5 звезд
Загрузка...

Динамика лабораторных данных

Опыт применения препарата ритуксимаб (Мабтера) у больных ревматоидным артритом

Опубликовано в журнале:
«Научно-практическая ревматология» 2008, приложение к № 1, С. 48-51

С.Г.Булдаков, Т.В.Соколова, Ю.А.Очкурова, Н.А.Бурлаева, Н.В.Самарцев
ГУЗ Республиканский клинико-диагностический центр, Ижевск

Высокая эффективность ритуксимаба при ревматоидном артрите (РА), резистентном к терапии стандартными базисными противовоспалительными препаратами, была подтверждена многочисленными исследованиями (1). Курс ритуксимаба, особенно в комбинации с метотрексатом (МТ), обеспечивает существенное снижение активности РА и тяжести его симптомов с позитивным профилем безопасности и длительности действия.

Для углубленного изучения терапевтической эффективности и переносимости препарата в рамках национального регистра в Удмуртии создан регистр пациентов с РА, получающих терапию ритуксимабом в реальной клинической практике.

Материал и методы

В регистр были включены 9 пациентов (8 жен. и 1 муж.) с активным РА, получивших курс лечения ритуксимабом на базе Республиканского клинико-диагностического центра г. Ижевска. Решающим критерием для включения больных в регистр являлась неэффективность предшествующей базисной терапии, сопутствующего лечения нестероидными противовоспалительными препаратами (НПВП) и/или небольшими дозами глюкокортикоидов (ГК) — 5-15 мг/сут.

Все пациенты имели достоверный диагноз РА по критериям Американской коллегии ревматологов (АКР) 1987 года. Возраст больных колебался от 38 до 53 лет (ср. возраст 47,5 лет), длительность болезни — от 1 до 21 года (ср. длительность 9,5 лет).

Все пациенты были серопозитивны по ревматоидному фактору. Умеренная активность РА (индекс активности DAS28 3,2-5,1) определена у 1, высокая (DAS28 >5,1) -у 8, т.е. подавляющее большинство больных было с высокой степенью активности (ср. DAS28 6,76±1,2). Вторая рентгенологическая стадия РА (по Штейнброкеру) установлена у 4 больных, IV стадия — у 5. У всех больных имелись внесуставные проявления (ревматоидные узелки — 5, полинейропатия — 2, сухой кератоконьюктивит — 4, похудание и субфебрилитет — 9).

8 пациентов ранее принимали базисные препараты, чаще других назначались МТ (7), аминохиноловые препараты (5), реже — сульфасалазин (2), соли золота (2), лефлуномид (2). На момент включения в регистр оставались на базисной терапии 5 пациентов: МТ в дозе 7,5-10 мг/нед — 4 чел, лефлюномид 20 мг в день — 1 чел. Длительность предшествующего приема МТ и лефлуномида была не менее 6 мес. Остальные пациенты базисную терапию не принимали из-за неэффективности или непереносимости препаратов, или по экономическим причинам.

7 пациентов принимали НПВП в стандартных дозах. 8 больных лечились также малыми дозами ГК (в среднем 8,9 мг преднизолона в день).

В регистр не включались пациенты на фоне беременности и лактации, имеющие тяжелые сопутствующие заболевания, активные инфекции, иммунодефицит, недостаточность кровообращения IV ст. ФК.

В качестве критериев оценки терапевтического эффекта ритуксимаба использовались длительность утренней скованности, число припухших и болезненных суставов, выраженность боли в суставах по визуальной аналоговой шкале (ВАШ), тяжесть болезни — раздельно по мнению врача и пациента (по ВАШ), показатели Анкеты оценки здоровья (HAQ), показатели общего анализа крови (гемоглобин, лейкоциты, % нейтрофилов, тромбоциты, СОЭ), уровни СРБ, РФ и иммуноглобулинов A, M и G в сыворотке крови.

Индивидуальную эффективность терапии оценивали по критериям, предложенными АКР и Европейской антиревматической лигой (динамика индекса активности болезни DAS28). Ритуксимаб вводился по 1000 мг в 500 мл физиологического раствора внутривен- но капельно в течение 6 часов, начальная скорость введения препарата 50 мг/ч с постепенным увеличением скорости введения на 50 мг/ч каждые 30 мин до максимальной скорости введения 400 мг/ч. Схема введения: первая инфузия, через две недели — вторая. Оценка клинических и лабораторных показателей лечебного эффекта проводилась до начала введения ритуксимаба, перед вторым введением препарата и через 8, 16 и 24 недели после первой инфузии.

Статистическая обработка полученных результатов проводилась с определением среднего арифметического значения величин рассматриваемых показателей (М) и среднего квадратического (стандартного) отклонения (σ). Достоверность различий между группами оценивалась с помощью t-критерия Стьюдента для зависимых величин.

Результаты

Все 9 пациентов, включенные в регистр, получили 2 инфузии ритуксимаба и наблюдались в течение 24 недель. У большинства пациентов к концу срока наблюдения определялось достоверное улучшение всех основных клинико-лабораторных показателей лечебного эффекта (см. табл. 1 и 2). Длительность скованности в суставах, количество болезненных и припухших суставов, интенсивность болевого синдрома по ВАШ в среднем заметно уменьшились, а качество жизни по анкете здоровья (HAQ) соответственно улучшилось максимум к 16 неделе наблюдения, затем отмечено некоторое ухудшение этих показателей.

Таблица 1. Динамика клинических данных (24 нед)

0 нед (n=9)24нед (n=9)Р
Скованность (мин)173,3(±21,0)71,1(±13,3)>0,001
ВАШ боль58,2 (±12,1)40,1 (± 10,1)>0,001
ВАШ общая оценка больного64,4(±12,9)42,8(±10,0)>0,001
ВАШ врача58,3 (± 12,1)41,9(±10,З)>0,001
КПС12,8 (±5,7)5,2 (±3,6)>0,001
КПС 289,4 (± 4,9)3,2 (± 2,9)>0,001
КБС35,0 (± 9,4)23,1(±7,6)>0,001
КБС 2819,6(±5,5)11,9(±4,2)>0,005
DAS 286,76 (±1,2)4,99 (±1,0)0,001
СРБ мг/л41,1 (±10,2)10,3 (±5,1)>0,001
РФ МЕ/л2304 (±76,5)1104 (±53,0)>0,001
Гемоглобин г/л111,0 (±6,4)121,8 (±6,7)>0,01

Диаграмма 1. Динамика по ВАШ пациента (мм)

Лабораторные показатели активности процесса (уровни гемоглобина, СРБ, РФ, СОЭ) показали более стойкую положительную динамику, улучшаясь с каждой неделей наблюдения.

Диаграмма 2. Динамика СРБ (мг/л)

Диаграмма 3. Динамика лабораторных данных (РФ, МЕ/л)

Выраженный терапевтический эффект ритуксимаба в течение всего периода наблюдения отчетливо демонстрируется динамикой индекса DAS28 (диаграмма 4). Данная диаграмма показывает, что максимально достигнутый эффект ритуксимаба к 16 неделе сохранялся и в дальнейшем. К концу срока наблюдения количество пациентов с высокой степенью активности (DAS28 >5.1) уменьшилось с 89% до 22%. Значительная положительная динамика DAS28 (>1.2) зарегистрирована у 55% больных, динамика DAS28 0,6-1,2 — у 22%, без динамики (DAS28Диаграмма 4. Динамика DAS 28

Переносимость ритуксимаба была хорошей. У 2-х пациентов зарегистрированы побочные эффекты в виде нестойких головных болей, снижения аппетита, изменения вкуса и пищевых пристрастий, не потребовавшие отмены ритуксимаба.

Еще у 2-х наблюдались легкие трансфузионные реакции во время введения препарата (снижение АД на 10-20 мм рт ст от исходных цифр, небольшой зуд и покраснение кожи), которые также не потребовали отмены препарата. При возникновении нетяжелых инфузионных реакций мы временно останавливали введение препарата до улучшения самочувствия пациента, а затем продолжали введение препарата с меньшей скоростью. Таким образом, результаты нашего исследования подтверждают данные других авторов о высокой эффективности и хорошей переносимости ритуксимаба (в сочетании с МТ или лефлуномидом) у пациентов с РА. Это проявляется в выраженной положительной динамике показателей, отражающих активность воспаления суставов, таких как число болезненных и припухших суставов, длительность утренней скованности, уровень СОЭ, СРБ, РФ и в улучшении качества жизни пациентов.

ЛИТЕРАТУРА
1. Насонов Е.Л. Новые направления терапии ревматоидного артрита: перспективы применения моноклональных антител к В-лимфоцитам (ритуксимаб). Русский медицинский журнал 2006; 25;1778-1782

Динамика клинико-лабораторных показателей

В ходе исследования, у пациентов проводился общий и биохимический анализ крови, общий анализ мочи, определялись уровни маркеров воспаления.

В то время как на день «0» между группами наблюдались отличия в значениях всего лишь трех показателей (ЦП, СОЭ, ЩФ, см. выше), к концу курса терапии и через 2 месяца после окончания лечения статистически достоверные отличия были зарегистрированы более чем для 10 показателей. В Таблице 7 суммиро­ваны данные только по статистически значимым отличиям в значениях иссле­дованных клинико-лабораторных показателей. Биохимические показатели, яв- ляющися маркерами функции печени, рассмотрены в следующем разделе. Таблица 7. Статистически-значимая динамика исследованных лабо­раторных показателей. «Гр.» — группа («Сл.» — «случай», группа при­

нимавших Прогепар; «К.» — контрольная группа)

Лабораторный

анализ

Гр.День 0День 60Р*День 120Р**
Лимфоциты, %Сл.33±1130±70.0730±70.04
К.34±833±633±5
Оксалаты в моче >1Сл.п=8п=20.04п=20.07
К.п=11п=8п=7
Белок в моче (> 0.0 г/л)Сл.п=11п=30.05п=30.08
К.п=12п=9п=8
Белок в моче (> 0.1 г/л)Сл.п=7п=30.06п=10.02
К.п=8п=8п=7
Альбумин крови, г/лСл.42±751±70.00250±60.08
К.44±646±547±5
Креатинин крови, мкмоль/лСл.83±967±60.000566±40.008
К.82±673±769±5
Мочевина крови, мкмоль/лСл.5.2±1.13.6±0.43-10- 63.5±0.3410 -5
К.5.2±0.94.3±0.74.0±0.5
Протромбин,%Сл.148±27119±233-10- 5118±20110- 5
К.147±25140± 8140±12
Протеин С, %Сл.71±982±90.00584±90.05
К.70±977±680±7
ИЛ-6, пг/млСл.5.7±1.24.8±0.60.0065.0±1.00.004
К.6.0±1.05.4±1.06.1±1.3

*Сравнение между группами на день 60 **Сравнение между группами на день 120

Изменения показателей, представленных в Таблице, указывают на снижение воспаления и на положительную динамику состояния функции почек.

Нами была отмечена положительная динамика во всех исследованных маркерах воспаления. Например, в группе принимавших Прогепар уров­ни ИЛ-6 снижались от 5.6±1.2 пг/мл на день «0» до 4.9±0.6 пг/мл на день «60» (Рис. 22); уровни ФНО-а снижались от 11.8±2.5 пг/мл на день «0» до 10.8±2.4 пг/мл на день «60» (р=0.057). Рандомизированный дизайн под­твердил статистическую значимость снижения уровней всех маркеров вос­паления за исключением ФНО-а. Сравнение с группой контроля показало достоверное снижение СОЭ (несмотря на различия в день «0», см. ранее), лимфоцитов (р=0.04, день «120») и ИЛ-6 (р=0.006, день «60»).

Рис. 22. Снижение уровней провоспалительного интерлейкина-6 на фоне приема препарата Прогепар.

Результаты коагуляционных тестов (протромбин, протеин С) также яв­ляются косвенным указателем на интенсивность воспалительных процес­сов — чем выше степень воспаления, тем, как правило, выше и свертыва­емость крови. Значение протромбинового теста (референсные значения 78 — 142%) было повышено в обеих группах на день «0» (что указывает на склонность к тромбозу и возможную гипогидратацию вследствие увели­чения вязкости крови) и нормализовалось на фоне приема Прогепара (р= 3-10′ 5 , день «60»). Протеин С — один из наиболее важных физиологических ингибиторов свёртывания (норма для взрослых : 70 — 140%) и его уровни возрастали к концу курса приема препарата (р=0.005).

Как показали данные проведенного нами ранее эксперименталь­ного исследования препарата, Прогепар проявляет не только гепа- топротекторные, но и нефропротекторные свойства. В частности, гис­тологический анализ указал на то, что прием Прогепара способствует снижению воспаления и уменьшению апоптотических процессов в тка­нях почек. В настоящем клиническом исследовании, у пациентов на­блюдались согласованные изменения ряда биохимических маркеров, указывающие на улучшение работы почек (снижение оксалатов и белка в моче, снижение креатинина и мочевины плазмы, увеличение уровней альбумина).

Белок в моче — неспецифический симптом патологии почек. Когда клубочковая и канальцевая фильтрация в норме, содержание белка в моче должно быть равно 0. Небольшое количество белка в моче (физиологичес­кая протеинурия) может быть и у здоровых людей, но выделение белка с мочой не превышает в норме 0,08 г/сут в покое и 0,25 г/сут при интенсив­ных физических нагрузках. Наличие белка в моче может указывать на нару­шения абсорбции в почечных канальцах, инфекции мочевыводящих путей, нефротический синдром, гломерулонефрит. В настоящем исследовании, число пациентов с ненулевыми уровнями белка в моче значимо уменьша­лось на фоне приема препарата Прогепар (р=0.02..0.06) по сравнению с контрольной группой.

Кристаллы оксалата кальция являются одной из химических основ почечных камней. Наличие повышенных уровней оксалатов в моче может быть обусловлено употреблением в пищу продуктов, богатых щавелевой кислотой, пиелонефритом или же вследствие отравления этиленгли­колем (что возможно при употреблении низкокачественного алкоголя). Прием Прогепара способствовал снижению числа пациентов, имеющих оксалаты в осадке мочи, от 8 человек на день «0» до 2 человек на день «60» (р=0.04), чего не наблюдалось в контрольной группе.

В норме, креатинин фильтруется в гломерулах почек и не подвер­гается реабсорбции или секреции в канальцах. Повышение уровня кре­атинина в крови обычно свидетельствует о снижении фильтрации в по­чечных клубочках и понижении выделительной функции почек и может быть обусловлено приёмом нефротоксических веществ, возможно при увеличенной концентрации в крови таких эндогенных метаболитов как глюкоза, фруктоза, мочевина, преобладанием мясной пищи в рационе и обезвоживанием. Референсные значения креатинина для взрослых составляют 53 — 97 мкмоль/л для женщин и 80 — 115 мкмоль/л для муж­чин. Прием препарата Прогепар коррелировал со статистически значи­мым снижением средних уровней креатинина от 83±9 до 67±6 мкмоль/л (р=0.0005), при этом эффект был значим как в подгруппе мужчин, так и у женщин.

Осмотически активная мочевина играет важную роль в механизмах концентрирования мочи почками. В норме, уровни мочевины в крови у взрослых должны составлять 2,5 — 6,4 мкмоль/л. Повышение уровня мо­чевины связано с ослабленой выделительной функцией почек вследс­твие гломерулонефрита, пиелонефрита, приёма нефротоксичных ве­ществ, дегидратацией. Понижение уровня мочевины ниже референсных значений может быть связано с нарушение функции печени (нарушается синтез мочевины). В настоящем исследовании, на день «0» у пациен­тов обеих групп наблюдались более высокие уровни мочевины (5.2±1.1 мкмоль/л), хотя и находившиеся в пределах нормы. Прием Прогепара приводил к статистически значимому снижению уровней мочевины (до 3.6±0.4 мкмоль/л на день «60», р=3-10′ 6 ) по сравнению с контрольной группой.

Альбумин (норма для взрослых 18-60 лет: 35 — 52 г/л) — основной белок крови, поддерживает онкотическое давление плазмы, и, соот­ветственно, объём циркулирующей крови. Снижение уровня альбумина связано с несбалансированной по аминокислотному составу диетой, гастроэнтеропатией (расстройства ЖКТ действительно наблюдались у пациентов, см. ранее), дисфункцией печени и хронической почечной патологией. В исследовании, уровни альбумина значимо возрастали ко дню «60» (от 42±7 г/л до 51±7 г/л, р=0.002) по сравнению с контро­лем.

Что показывает биохимический анализ крови и как он проводится?

Словосочетание «кровь на биохимию» знакомо многим – это информативный анализ, который часто назначают врачи разного профиля. Процедура состоит в заборе крови из вены и тестировании ее показателей. Результаты биохимического анализа крови сводятся в довольно обширную таблицу, и расшифровка значений неизменно вызывает любопытство у пациента.

Немногие могут похвастаться тем, что врач подробно им разъяснил значение каждой строчки в бланке анализа на биохимию — на это не хватит стандартного времени приема. Однако никогда не поздно заняться самообразованием.

В чем особенности биохимического анализа крови

Это диагностический лабораторный метод, позволяющий оценить работу внутренних органов, определить потребность организма в микро- и макроэлементах, витаминах, гормонах и ферментах, распознать патологии метаболизма. Биохимия крови представляет интерес в диагностике практически любой болезни. Это более подробный анализ крови, чем клинический. Особенно важен биохимический анализ крови при наблюдении беременности. При нормальном самочувствии женщины его назначают в первом и третьем триместре. Если наблюдается токсикоз, есть угроза выкидыша или женщина жалуется на недомогание, его проводят чаще.

Подготовка и проведение процедуры

Кровь берется венозная, поскольку для подробного анализа необходим наиболее качественный биоматериал, чем кровь из пальца. Чтобы диагностика была корректной, следует обеспечить соблюдение целого ряда условий:

  • Кровь сдается натощак, утром, между 8 и 11 часами. Накануне и в день процедуры рекомендуется пить негазированную воду, другие напитки следует исключить, как и тяжелую пищу.
  • Спросите врача, не требуется ли перерыв в приеме лекарственных препаратов и если требуется, то на какое время. Кровь очень чувствительна к медикаментам, они могут исказить результаты анализа.
  • Не следует курить перед процедурой как минимум час. Алкоголь нельзя принимать в течение суток до процедуры.
  • Физические и эмоциональные нагрузки накануне следует снизить. Непосредственно перед забором крови рекомендуется спокойно посидеть возле кабинета минут 10–20.
  • Если вы проходите курс физиотерапии или вам назначено инструментальное исследование, спросите у врача, не следует ли отложить анализ крови на биохимию или сделать перерыв в других процедурах.

Динамика лабораторных показателей должна отслеживаться в одном медицинском учреждении и при максимально сходных условиях, тогда результаты будут корректны.

Расшифровка результатов биохимического анализа крови

С появлением современных лабораторных анализаторов, которые способны предоставить полные данные о биохимическом составе крови в течение пары часов, расшифровка существенно ускорилась. В течение максимум трех дней пациент получает на руки распечатанную таблицу, где отмечено, какие показатели изучались, какие значения получены и как они соотносятся с нормой. Следует знать, что нормы биохимического анализа крови у женщин и мужчин по ряду показателей могут различаться, также некоторые цифры зависят от возраста пациента.

Белки

  • Альбумин . Этот белок продуцируется печенью, он составляет до 65% плазмы крови. В разном возрасте референсные значения отличаются, по половому признаку они не варьируются. У детей до 14 лет норма составляет 38–54 г/л, 14–60 лет — 35–50 г/л, а у людей старше 60 лет — 34–38 г/л. Повышение альбумина в крови может быть следствием обезвоживания организма при заболеваниях ЖКТ или ротавирусных инфекциях. Также растет этот показатель во время цирроза, диабета, волчанки. Падение альбумина обычно обусловлено неполноценным питанием, табакокурением, печеночной недостаточностью.
  • Гликированный гемоглобин . Это химически связанная с глюкозой составляющая гемоглобина. Показатель нужен для диагностики и лечения диабета первого и второго типов. В норме гликирировано должно быть не более 5,7% от всего гемоглобина в крови. 5,7–6,4% говорят о риске развития сахарного диабета. 6,5% и более — выраженный диабет.
  • Железосвязывающая способность сыворотки . Показатель способности крови к переносу железа важен для диагностики анемий. Норма — 45,3–77,1 мкмоль/л. Снижение говорит о высокой концентрации железа в крови, повышение — о низкой.
  • Миоглобин . Белок, содержащий железо. В крови его концентрация повышается при сердечных патологиях, особенно при инфаркте миокарда. Понижение миоглобина наблюдается при полиомиелите и ревматоидном артрите. Референсные значения имеют широкие пределы: у мужчин 19–92 мкг/л, у женщин 12–76 мкг/л. Только тогда, когда в анализе значится миоглобин около или менее 10 либо более 80 мкг/л, речь идет о серьезном заболевании.
  • Общий белок . В плазме крови насчитывается около 150 разных белков. Общий белок проверяют, чтобы исключить патологии обмена веществ, наличие злокачественных опухолей, фактор неправильного питания. Высокий уровень белка в крови — повод заподозрить инфекционное заболевание, ревматоидный артрит, злокачественные образования. Снижают белок панкреатит, патологии печени и ЖКТ, серьезные травмы и ожоги.

Возраст

Норма общего белка, г/л

  • Триглицериды . Продукты углеродного обмена в печени. Также могут поступать в кровь с пищей. Референсные значения приведены в таблице ниже. При сахарном диабете и сердечно-сосудистых патологиях, а также при беременности уровень триглицеридов повышается. В терминальных стадиях поражения печени, при заболеваниях щитовидной железы, недостаточном питании — понижается.

Возраст, лет

Норма, ммоль/л

М

Ж

до 10

10 – 15

15 – 20

20 – 25

25 – 30

30 – 35

35 – 40

40 – 45

45 – 50

50 – 55

55 – 60

60 – 65

65 – 70

  • Холестерин-ЛПВП . Показатель риска развития атеросклероза. Липопротеиды высокой плотности используются при переработке и выведении жиров организмом, за это они получили название «хорошего холестерина». Норма — 1,03–1,55 ммоль/л. При высоких значениях меньше риск появления сосудистых бляшек, при низких — возможно прогрессирование атеросклероза даже при нормальном общем холестерине.
  • Холестерин-ЛПНП . Липопротеиды низкой плотности — основные переносчики «вредного» холестерина, который поступает в организм с пищей. Норма колеблется в пределах 0–3,3 ммоль/л, повышение уровня говорит о риске атеросклероза.
  • Общий холестерин . Сумма значений ЛПВП и ЛПНП. В норме составляет 5,2 ммоль/л. Понижение общего холестерина может привести к психофизиологическим расстройствам, нарушениям репродуктивной функции, повышение — к сахарному диабету и атеросклерозу.

Углеводы

Неорганические вещества и витамины

Низкомолекулярные азотистые вещества

Пигменты

Ферменты

  • Аланинаминотрансфераза (АлАт) . Один из важных ферментов печени, необходимый для аминокислотного обмена. У женщин в норме может составлять до 31 Ед/л, у мужчин — до 41 Ед/л. Более высокие показатели отмечаются во время серьезных проблем с печенью, сердцем, сосудами.
  • Амилаза . Фермент, синтезируемый в слюнных железах для переваривания углеводов. Нормальный показатель колеблется в пределах 28–100 Ед/л. При нарушении работы ЖКТ показатели выходят за указанные пределы.
  • Панкреатическая амилаза . Также участвует в переваривании углеводов. Референсные значения — 0–50 Ед/л. Если нарушена работа поджелудочной железы, показатель растет.
  • Аспартатаминотрансфераза (АсАт) . Фермент, который выбрасывается в кровь в существенных количествах только при повреждениях печени или сердечной мышцы.

Возраст, пол

Норма, не более, Ед/л

0 – 1 год

1 – 4 года

4 года – 7 лет

7 – 13 лет

13 – 18 лет

> 18 лет

  • Гамма-глутамилтрансфераза (Гамма-ГТ) . Вырабатывается поджелудочной железой и печенью, ее концентрация растет при патологиях печени и алкоголизме.

Возраст, пол

Норма, не более, Ед/л

17 лет

  • Креатинкиназа . Проверяется при подозрении на системные болезни соединительной ткани, инфаркт миокарда, почечную недостаточность. Норма — 0–25 Ед/л.
  • Лактат (молочная кислота) . Вырабатывается в ходе сжигания энергии. Норма — 0,5–2,2 ммоль/л. Повышается при физических нагрузках, сахарном диабете, алкогольных отравлениях, снижении функции печени и почек, передозировке аспирином. Всем знакомые боли в мышцах после тренировок возникают из-за активного выброса в кровь молочной кислоты.
  • Лактатдегидрогеназа (ЛДГ) . Фермент, необходимый для образования лактата. У людей старше 12 лет нормальное значение ЛДГ составляет 250 Ед/л. У беременных женщин и новорожденных немного повышенный уровень ЛДГ не является патологией, для остальных он может быть одним из проявлений заболеваний кровеносной системы, печени, почек.
  • Липаза . Помогает перевариванию жиров. Концентрация липазы в крови в пределах 0–190 Ед/л нормальна, отклонение указывает на проблемы с поджелудочной железой. Близкие к нулю показатели — повод пересмотреть рацион питания и провериться на онкологические заболевания.
  • Фосфатаза щелочная . Помогает фосфорному обмену. Нормальные показатели для женщин 0–240 Ед/л, у мужчин нормой считается 0–270 Ед/л. Патологии почек, желчевыводящих путей, печени, проблемы с костной системой проявляются повышением уровня фосфатазы в крови.
  • Холинэстераза . Вырабатывается печенью, требуется нервным и мышечным волокнам. В крови у мужчин в норме концентрация составляет 5800–14 600 Ед/л, для женщин нормален показатель 5860–11 800 Ед/л. Уровень холинэстеразы снижается при инфаркте миокарда, заболеваниях печени, злокачественных опухолях, а повышается при сахарном диабете, ожирении, артериальной гипертонии маниакально-депрессивном психозе.

Представьте себе, врачи не только держат в голове весь этот огромный объем информации, но и быстро ориентируются в бланке анализа! Имейте в виду, что приведенные нами данные могут иметь только справочный характер, вопросы диагностики следует оставить врачу. Если вы хотите скорее узнать свой диагноз, просто выберите лабораторию, где результаты биохимического анализа крови предоставляются онлайн. Сэкономив время, вы сможете посетить врача-диагноста раньше.

Динамика лабораторных показателей атерогенеза у больных субклиническим гипотиреозом на фоне заместительной терапии левотироксином

*Импакт фактор за 2017 г. по данным РИНЦ

Журнал входит в Перечень рецензируемых научных изданий ВАК.

Читайте в новом номере

Субклинический гипотиреоз (СГ) является фактором сердечно-сосудистого риска. Остается спорным вопрос о целесообразности назначения левотироксина натрия пациентам с СГ для профилактики сердечно-сосудистых осложнений в будущем. Поэтому до настоящего момента не разработан четкий алгоритм назначения препаратов левотироксина при СГ.

Цель исследования: изучить лабораторные показатели атерогенеза у молодых больных с субклиническим гипотиреозом и эффективность заместительной терапии левотироксином.

Материал и методы: проведено открытое рандомизированное проспективное исследование по изучению динамики лабораторных показателей атерогенеза у больных СГ на фоне терапии левотироксином. В исследование включено 84 пациента с СГ. Группу контроля составили 22 здоровых человека. Пациенты с СГ были рандомизированы на группу лечения левотироксином и группу наблюдения. Доза левотироксина натрия в группе лечения составляла от 25 до 75 мкг (в среднем 38,00±14,18 мкг). Всем включенным в исследование пациентам определяли показатели липидного спектра крови, уровень гомоцистеина в сыворотке, концентрацию антител класса IgG к липлпротеинам низкой плотности (ЛПНП) в сыворотке крови исходно и в динамике.

Результаты исследования: средний возраст больных СГ составил 37,32±8,62 года. У больных с уровнем ТТГ≥7 мМЕ/л концентрация общего холестерина (ОХ), антител к окисленным ЛПНП (окЛПНП) (АТ-окЛПНП) и гомоцистеина была значимо выше, чем у здоровых лиц (р

Conclusions: In subclinical hypothyroidism patients with TSH levels ≥ 7 mIU/L, concentrations of total cholesterol, antibodies against oxidized LDL, and homocysteine are significantly higher than in healthy controls. 1-year levothyroxine replacement therapy significantly reduces the levels of antibodies against oxidized LDL and homocysteine as compared to the baseline.

Keywords: subclinical hypothyroidism, cardiovascular risk, thyroid-stimulating hormone, levothyroxine, lipidogram, homocysteine.

For citation: Volkova A.R., Dygun O.D., Lukichev B.G. et al. Dynamic changes in the laboratory parameters of atherogenesis in patients with subclinical hypothyroidism receiving levothyroxine replacement therapy. RMJ. Medical Review. 2019;10(II):82–85.

В статье представлены результаты исследования, посвященные изучению лабораторных показателей атерогенеза у молодых больных с субклиническим гипотиреозом и эффективности заместительной терапии левотироксином

Введение

Известно, что субклинический гипотиреоз (СГ) является фактором сердечно-сосудистого риска. Ассоциация между гипотиреозом и сердечно-сосудистыми заболеваниями была показана в многочисленных популяционных исследованиях [1–4]. Установлено, что в условиях гипотиреоза развивается атерогенная дислипидемия, гипергомоцистеинемия, диастолическая дисфункция миокарда, снижается синтез оксида азота, повышается периферическое сосудистое сопротивление [5–8]. Диагноз субклинического гипотиреоза ставится на основании повышения уровня тиреотропного гормона (ТТГ) при условии нормального или низконормального уровня свободного тироксина (Т4). Как правило, формирование гипотиреоза, в т. ч. субклинического, связывают с исходом аутоиммунного тиреоидита [9]. Повышение уровня ТТГ ассоциировано с высокими концентрациями антитиреоидных антител. Однако у ряда пациентов, особенно пожилого возраста, умеренное повышение уровня ТТГ может быть обусловлено множеством других причин: снижением активности дейодиназы 2 типа, приемом ряда лекарственных препаратов (бета-блокаторы, глюкокортикостероиды, амиодарон, препараты лития), проведением рентгеноконтрастных исследований, легким ацидозом в условиях хронической сердечной недостаточности и хронической болезни почек и т. д. [10, 11]. Поэтому небольшое повышение уровня ТТГ у пожилых коморбидных пациентов до 6–7 мМЕ/л, вероятно, допустимо, в большинстве случаев обратимо и не требует заместительной терапии левотироксином. Так, по данным крупного метаанализа 18 проспективных исследований по изучению конечных сосудистых точек у больных СГ было показано, что риск сердечно-сосудистых событий у них значимо увеличивается при уровне ТТГ больше 7 мМЕ/л [12]. Имеются немногочисленные проспективные исследования по изучению влияния терапии левотироксином на сердечно-сосудистые исходы у пациентов с СГ и сосудистым риском [13]. В них показано, что терапия левотироксином пациентов с СГ и сосудистыми заболеваниями целесообразна при уровне ТТГ больше 7 мМЕ/л. Таким образом, изучение лабораторных показателей атерогенеза у больных СГ и оценка динамики этих показателей на фоне терапии левотироксином представляются крайне актуальными для оптимизации лечебной тактики у таких больных. Изучение лабораторных показателей сосудистого риска у больных СГ, как правило, проводят у пациентов молодого возраста без каких-либо сопутствующих патологий («условно здоровые лица») для уточнения вклада СГ в формирование процессов атерогенеза [14].

Цель исследования: изучить лабораторные показатели атерогенеза у молодых больных СГ и эффективность заместительной терапии левотироксином.

Материал и методы

Проведено открытое рандомизированное проспективное исследование по изучению динамики лабораторных показателей атерогенеза у больных СГ на фоне терапии левотироксином. В исследовании приняли участие 84 пациента с СГ, которые наблюдались на кафедре факультетской терапии ПСПбГМУ им. И.П. Павлова. У всех пациентов повышение уровня ТТГ было подтверждено дважды с интервалом в 3 мес. Группу контроля составили 22 здоровых человека, сопоставимых по полу и возрасту, с уровнем ТТГ 0,4–2,4 мМЕ/л.

Критерии включения в исследование:

мужчины и женщины от 18 до 50 лет;

повышение уровня ТТГ≥4,0 мМЕ/л при нормальном уровне свободного Т4;

пациентки до периода менопаузы;

индекс массы тела от 18 до 29,9 кг/м 2 ;

подписанное информированное согласие.

Критерии исключения из исследования:

пациенты, когда-либо получавшие:

терапию левотироксином, амиодароном, тиреостатическими препаратами, глюкокортикостероидами;

оперативное лечение по поводу заболеваний щитовидной железы;

облучение области шеи;

наличие артериальной гипертензии, ишемической болезни сердца и каких-либо кардиоваскулярных событий в анамнезе;

беременность, период лактации;

тяжелые соматические заболевания;

Исходно всем включенным в исследование пациентам определяли показатели липидного спектра крови (ОХ, ЛПВП, ЛПНП, ТГ, ЛПОНП), уровень гомоцистеина в сыворотке, концентрацию антител класса IgG к окисленным ЛПНП в сыворотке крови (АТ-окЛПНП). Уровни ТТГ, АТ-окЛПНП IgG и гомоцистеина определялись при помощи иммуноферментного анализа на анализаторе фирмы Beckman Coulter 4300 (США) с использованием тест-систем: «Access HYPERsensitive hTSH Reagent Pack»; «Biomedica oLAB»; «Axis Homocysteine EIA». Показатели липидограммы определены при помощи колориметрической фотометрической методики.

В дальнейшем пациенты с СГ были рандомизированы методом конвертов на 2 группы: группу лечения левотироксином и группу наблюдения. Доза левотироксина была от 25 до 75 мкг и в среднем составила 38,00±14,18 мкг. Титрация дозы левотироксина осуществлялась с интервалом в 3 мес. под контролем уровня ТТГ и самочувствия до целевого значения ТТГ 1,0–2,5 мМЕ/л. Через 1 год пациенты с СГ были приглашены для повторной оценки лабораторных показателей.

Для анализа данных использовалась программа SAS Enterprise Guide. Для оценки значимости различий использовались методы параметрической и непараметрической статистики (ANOVA, критерий Краскела — Уоллиса, U-критерий Манна — Уитни, однофакторный непараметрический анализ). Критерием статистически значимых различий считалась величина p Литература

Только для зарегистрированных пользователей

Особенности гематологических показателей при острых респираторных инфекциях у детей разного возраста

В статье приведен обзор существующих подходов к оценке гематологических показателей у детей с острыми респираторными вирусными инфекциями и представлен инновационный метод их оценки, позволяющий наиболее точно определить степень тяжести заболевания у дете

The article gives a review of the present approaches to the evaluation of hematological indices in children with acute respiratory viral infections. An innovative method of their evaluation which allows to define the level of severity of the disease in children of different age groups, was presented.

Острые респираторные инфекции (OРИ) представляют собой одну из наиболее актуальных медико-социальных проблем современной педиатрической практики. По данным официальной статистики, около 70% всех зарегистрированных случаев острых респираторных инфекций в Российской Федерации приходятся на долю пациентов в возрасте младше 14 лет; ОРИ в структуре инфекционных заболеваний детей составляют более 90%, из них на острые инфекции верхних дыхательных путей и грипп приходится до 90% [2, 4]. Стабильно высокий уровень заболеваемости ОРИ, большая социальная значимость данной патологии (угроза биологической безопасности, быстрое пандемическое распространение), рост количества резистентных штаммов возбудителей диктуют необходимость разработки и научного обоснования универсальных маркеров течения данного заболевания — оценочных критериев, применимых в лечебной практике и не являющихся экономически обременительными для лечебно-профилактических учреждений.

С целью оптимизация тактики лечения актуальными являются: стандартизация методик оценки клинико-лабораторных показателей при ОРИ; установление особенностей лабораторных показателей при ОРИ различной этиологии; оценка риска развития бактериальных осложнений и разработка прогностических критериев.

Традиционно в клинической практике проводится оценка гематологических показателей, в том числе в динамике. Особую значимость такая оценка приобретает при ведении пациентов с инфекционной патологией, учитывая выраженную реакцию гемограммы на инфекционный процесс и ее изменчивость в процессе лечения. В остром периоде заболевания, как правило, отмечаются существенные изменения показателей лейкоцитарной формулы, некоторых биохимических и серологических данных, при этом эти изменения могут носить разнонаправленный характер в зависимости от вида возбудителя, формы тяжести заболевания и возраста пациента.

Одним из наиболее перспективных направлений анализа гематологических показателей является приведение множества отдельных параметров к единому математическому значению, что позволяет стандартизировать и унифицировать клинико-лабораторные данные. Использование интегральных оценок гематологических показателей пациентов в динамике представляется перспективным для выявления клинико-лабораторных особенностей ОРИ различной этиологии, а также для определения формы тяжести, риска развития бактериальных осложнений. При этом статистически значимые отклонения в показателях гемограммы в динамике, как полученных рутинными методами, так и интегральных, позволят оценить эффективность и безопасность терапии при ОРИ у детей, что позволит создать алгоритмы динамического мониторинга качества проводимой терапии.

Применительно к оценке результатов клинических исследований одним из направлений интегральной оценки лабораторных данных является расчет лейкоцитарных индексов. Большой научно-практический потенциал использования подобных индексов подчеркивают многие авторы [3, 6], показывая их применимость в широком диапазоне нозологических форм, от инфекционных болезней до острой хирургической патологии. Наиболее изученными являются лейкоцитарные индексы интоксикации (ЛИИ) по Я. Я. Кальф-Калифу [5], по В. К. Островскому [8, 9], по Б. А. Рейсу [10], ядерный индекс по Г. Д. Даштаянц [1], индекс сдвига лейкоцитов крови [13], интегральный коэффициент ухудшения крови [11], энтропия лейкоцитарной формулы [12]. При их расчете используют относительные (выраженные в процентах) величины компонентов лейкоцитарной формулы, определение которых входит в рутинную клинико-лабораторную практику всех лечебно-профилактических учреждений. Использование интегральных показателей лейкоцитарной формулы крови позволяет повысить информативность традиционных диагностических тестов и качество оценки эффективности терапии, а в клинической практике — оптимизировать прогнозирование исходов заболевания и индивидуализировать схемы лечения и реабилитации. Применение оптимальных стандартизированных подходов к оценке гематологических показателей перспективно при компьютерной оценке результатов клинических исследований и разработке экспертных диагностических систем.

Однако эффективность использования лейкоцитарных индексов для оценки течения заболевания, эффективности и безопасности терапии у инфекционных больных до настоящего времени в достаточной степени изучена не была. Также существует необходимость разработки границ нормальных значений показателей лейкоцитарных индексов в педиатрической практике для различных возрастных групп.

Новыми перспективными комплексными способами анализа формы тяжести заболевания, риска развития бактериальных осложнений, эффективности и безопасности терапии при ОРИ, которые требуют дальнейшего изучения, являются методы оценки динамики относительных частот отклонений гематологических показателей, расчета их Z-оценок и комплексной Z-оценки.

Таким образом, разработка алгоритмов использования адекватных оценочных критериев и маркеров течения острого респираторного заболевания, применимых в широкой лечебной практике и не являющихся экономически обременительными для лечебно-профилактических учреждений, актуальна, так как позволит повысить точность оценки формы тяжести заболевания, риска развития бактериальных осложнений, эффективности и безопасности используемой терапии острых респираторных инфекций у детей.

Целью настоящего исследования было изучение особенностей изменения и клинической значимости рутинных показателей гемограммы, лейкоцитарных индексов и современных математических методов оценки гемограммы при острых респираторных вирусных инфекциях у детей разного возраста.

Пациенты и методы исследования

В исследовании были проанализированы клинико-лабораторные данные 44 пациентов в возрасте от 1 месяца до 14 лет с ОРВИ в остром периоде (на 1–3 сутки от начала заболевания). У всех пациентов собирался клинический и эпидемиологический анамнез, проводился клинический осмотр по общепринятым методам, осуществлялась термометрия, оценка жизненно важных показателей (ЧСС, ЧД, АД). Учитывая наличие возрастных особенностей гемограммы, в частности лейкоцитарной формулы, пациенты были разделены на три группы: 13 больных в возрасте до 1 года, 15 детей от 1 до 5 лет и 16 пациентов от 5 до 14 лет. У пациентов всех групп была проведена оценка показателей гемограммы, расчет лейкоцитарных индексов (табл. 1), а также Z-оценок основных показателей гемограммы. Оценка степени корреляции показателей гемограммы, лейкоцитарных индексов и Z-оценок основных показателей гемограммы осуществлялась с уровнем лихорадочной реакции, как одного из объективных маркеров тяжести острой респираторной вирусной инфекции, и формами тяжести основного заболевания путем расчета коэффициента корреляции Пирсона (ККП). Расчет Z-оценок компонентов лейкоцитарной формулы осуществлялся по формуле:

где Z — Z-оценка, X — значение показателя, m — среднее нормальное значение показателя, σ — среднеквадратичное отклонение данного показателя.

Установление этиологии острых респираторных инфекций осуществлялось методом ПЦР на базе ФБУН ЦНИИ эпидемиологии Роспотребнадзора.

Результаты исследования и обсуждение

В табл. 2 представлены формы тяжести в группах пациентов разного возраста. В этом отношении группы были сравнимы, лишь у детей старше 5 лет преобладало развитие ОРИ в легкой форме по сравнению с группой в возрасте от 1 до 5 лет.

Было проведено изучение корреляции между степенью лихорадочной реакции в °С (одного из основных объективных маркеров тяжести острой респираторной вирусной инфекции) и значением показателей гемограммы и лейкоцитарных индексов.

Анализ показал следующие результаты:

  • суммарное содержание лейкоцитов в периферической крови, процентное содержание палочкоядерных и сегментоядерных нейтрофилов, эозинофилов, моноцитов — очень слабый (ККП от 0,1 до 0,3) и слабый (ККП от 0,3 до 0,38) уровень корреляции;
  • лимфоциты — средний уровень корреляции (ККП 0,53) у пациентов до 1 года;
  • базофилы — высокий уровень корреляции (ККП 0,7) у детей в возрасте от 1 года до 5 лет.

Эти данные свидетельствуют о низкой чувствительности прямой оценки показателей гемограммы при установлении степени тяжести острых респираторных вирусных инфекций.

Анализ средних значений лейкоцитарных индексов выявил для большинства из них зависимость от возраста: индекс соотношения лейкоцитов и СОЭ, индекс соотношения лимфоцитов и моноцитов, индекс соотношения лимфоцитов и эозинофилов, лейкоцитарные индексы интоксикации, индексы сдвига лейкоцитов крови, индекс Кребса, кровно-клеточный показатель, индекс соотношения нейтрофилов и моноцитов — прямая зависимость; индекс аллергизации, индекс эндотоксикоза, индекс Гаркави, индекс резистентности организма, лимфоцитарно-гранулоцитарный индекс, лейкоцитарный индекс — обратная зависимость (табл. 3).

Это объясняется тем, что все лейкоцитарные индексы не учитывают особенности лейкограммы детей — наличие перекреста между нейтрофилами и лимфоцитами, а также возрастную динамичность референсных значений моноцитов, палочкоядерных нейтрофилов и эозинофилов.

Оценка корреляции лейкоцитарных индексов с уровнем лихорадочной реакции продемонстрировала умеренную чувствительность этих показателей:

  • ЛИИ по Я. Я. Кальф-Калифу — средний уровень корреляции (ККП 0,5) в группе пациентов от 1 года до 5 лет;
  • индекс сдвига лейкоцитарной формулы по Н. И. Яблучанскому — отрицательная корреляция (ККП 0,5) в группе детей до 1 года;
  • ядерный индекс степени эндотоксикоза по Г. Д. Даштаянц был связан с уровнем лихорадочной реакции у больных первого года жизни (ККП 0,8), у пациентов от 1 года до 5 лет (ККП 0,7).

Оценка доли пациентов с отклонениями от нормальных значений Z-оценок показателей гемограммы более 2SD (в %) у пациентов разного возраста показала наличие значимых отличий от других возрастных групп в отношении:

  • лейкоцитов (у пациентов до 1 года);
  • сегментоядерных нейтрофилов (у паци­ен­тов от 1 года до 5 лет);
  • лимфоцитов (у пациентов старше 5 лет);
  • СОЭ (у пациентов до 1 года) (табл. 4).

Проведенный анализ средних значений отклонений от нормальных значений Z-оценок показателей гемограммы более 2SD у пациентов разного возраста показал, что наиболее выраженные отклонения характерны для лимфоцитов у пациентов старше 5 лет и сегментоядерных нейтрофилов у пациентов до 1 года (табл. 5).

Проведенный ранговый корреляционный анализ продемонстрировал высокий уровень прямой корреляции между формой тяжести заболевания (легкая, средняя, тяжелая) и степенью отклонений от 2SD Z-оценок показателей гемограммы (табл. 6). Оценка производилась для всех возрастных групп, вместе взятых, что диктуется сутью метода Z-оценок.

Для оценки клинической эффективности метода Z-оценок был проведен анализ специфичности, чувствительности и точности данного метода при тяжелой форме острой респираторной инфекции.

Клиническая специфичность характеризуется числом клинически истинно отрицательно классифицированных пациентов, деленных на сумму клинически правильно отрицательно классифицированных плюс клинически ложноположительно классифицированных. Специфичность теста отражает вероятность отрицательного результата в отсутствие патологии, что при высокой специфичности позволяет адекватно отсеивать здоровых из популяции с предполагаемой патологией.

Клиническая чувствительность характеризуется числом клинически истинно положительно классифицированных пациентов, деленных на сумму клинически истинно положительно классифицированных плюс клинически ложноотрицательно классифицированных. Чувствительность теста отражает вероятность его положительного результата в присутствии патологии, что при высокой чувствительности теста позволяет с его помощью эффективно выявлять больных в общей популяции.

Комбинация клинической чувствительности и клинической специфичности теста характеризует клиническую эффективность теста [7].

Установление баланса между специфичностью и чувствительностью необходимо для определения прогностической значимости теста в установлении форм тяжести острой респираторной инфекции. Максимально специфичным явилось определение степени отклонения Z-оценок лейкоцитов и палочкоядерных нейтрофилов. Высокая чувствительность метода Z-оценок выявилась в отношении сегментоядерных нейтрофилов, моноцитов и лимфоцитов, что позволяет говорить о значимости данного метода в идентификации именно вирусных инфекций (рис. 1).

Показатель точности (диагностическая эффективность теста) Z-оценок показателей гемограммы отражает клиническую значимость данных показателей для выявления тяжелой формы заболевания (рис. 2). Применительно к острым респираторным инфекциям можно сказать, что оптимальная точность расчета отклонений Z-оценок отмечена для всех показателей гемограммы (0,7 и более).

Также было установлено, что проведение анализа распределения Z-оценок показателей гемограммы позволяет оценить норму реагирования гемограммы при воздействии определенных этиологических факторов.

Как видно из рис. 3, 4 и табл. 7, экстремумы парабол распределения Z-оценок лейкоцитов при этих инфекциях достоверно отличались: при гриппе он составлял 0,32 ± 0,02 ЕД, при респираторно-синцитиальной (РС) вирусной инфекции — 0,17 ± 0,01 ЕД (р

М. Л. Абрамович
А. А. Плоскирева 1 ,
кандидат медицинских наук

ФБУН ЦНИИ эпидемиологии Роспотребнадзора, Москва

Данные лабораторных исследований в динамике

Природный иммунокорректор ТРАНСФЕР ФАКТОР в лечении больных ВИЧ-инфекцией

Орловская С.П., Гинько З.И., Стрельцова Г.П.ГУ Новосибирский областной центр по профилактике и борьбе со СПИД и инфекционными заболеваниями, г. Новосибирск, Россия

Лечение ВИЧ-инфицированных больных преследует комплексную цель: уменьшить количество вируса в организме, сдержать его репликацию, сохранить или восстановить иммунные функции, предотвратить или вылечить оппортунистические инфекции, возникающие на фоне иммунодефицита. В ряде зарубежных публикаций описано успешное использование природного иммуномодулятора трансфер фактора (ТФ), диализатного экстракта из лейкоцитов или молозива (коровьего) при лечении больных с ВИЧ-инфекцией виде монотерапии или в сочетании со специфическим лечением.

Принимая во внимание опыт использования биологически активной добавки к пище (БАД) ТФ плюс (компании «4life Research», США) в лечении больных ВИЧ-инфекцией специалистами кафедры инфекционных болезней Алтайского государственного медицинского университета и Алтайского Краевого центра профилактики и борьбы со СПИДом (Барнаул), мы предприняли попытку использовать ТФ этой же компании в качестве иммунокорректора при комплексном длительном лечении ряда наших пациентов. В нашем отделении находятся брошенные родителями дети как с подтвержденным диагнозом ВИЧ-инфекция, так и с перинатальным контактом по ВИЧ-инфекции, в возрасте от 6 месяцев до двух лет. Эти дети с выраженным иммунодефицитом и, следовательно, с целым букетом соматической педиатрической патологии (перинатальное поражение центральной нервной системы, хронические рецидивирующие инфекции носоглотки, мочевыводящих путей, атопический дерматит, дисбактериоз кишечника, анемия, гипотрофия и прочее). Используя в терапии этих малышей ТФ, мы получили удивительные результаты как в лечебном, так и профилактическом плане. Поскольку набор первичного материала еще не закончен, в данном сообщении мы приводим описание трех случаев.

Девочка в возрасте 1 год 6 месяцев с диагнозом ВИЧ-инфекция, стадия первичных проявлений, бессимптомное течение, умеренная иммуносупрессия. Вторичный хронический пиелонефрит, двухсторонний пузырно-мочеточниковый рефлюкс (ПМР) 2-3 степени (требующий хирургической коррекции), гидронефроз слева. ДЦП, спастическая диплегическая форма, гиперкинетический синдром, грубая задержка психо-речевого, моторного развития. Декомпенсированный дисбактериоз кишечника, аллергодерматит (сыпь с геморрагическим компонентом). Анемия.

Учитывая низкую эффективность проводимого стандартного лечения (неврологического, нефрологического, дерматологического, интерферонотерапии, пробиотиков с пребиотиками), в терапию был включен ТФ (классический), который ребенок получает уже в течение двух лет по настоящее время прерывистыми курсами в дозе 100 мг (1/2 капсулы) один раз в сутки по 2-3 недели с перерывом 7-10 дней, а второе полугодие — непрерывно в той же дозе. Второй год – снова прерывистыми курсами по 200 мг (1 капс. в сутки) по 10 дней с 10-дневным перерывом.

Первоначальное улучшение лабораторных показателей было получено уже через 2 недели приема ТФ: в общем анализе крови повысился уровень гемоглобина и количество тромбоцитов с достижением в последующем и до настоящего времени нормальных показателей.

Общий анализ крови

ДатаГемоглобинТромбоциты
До начала приема ТФ109 г/л168.5х10 9 /л
Через 2 недели приема ТФ120 г/л172х10 9 /л
Через 3 месяца приема ТФ120 г/л240х10 9 /л
Через 6 месяцев приема ТФ123г/л225х10 9 /л
Через 12 месяцев приема ТФ122 г/л233х10 9 /л

Выявлена и положительная динамика вирусной нагрузки в периферической крови: ПЦР ВИЧ – РНК.

Вирусная нагрузка

ДатаКол-во копий РНК ВИЧ на мл. сыворотки
02.06.06. До приема ТФ4.7 х 10 5 (470000)
17.08.066.4 х 10 4 (64000)
08.02.073.9 х 10 4 (39000)
22.05.072.5 х 10 3 (2500)

Особенно поразительной оказалась неврологическая динамика. Если в возрасте 1 год 6 месяцев девочка плохо держала голову, не сидела, имела спастический парез в руках и ногах, гиперкинезы в руках, а психо-речевое развитие резко отставало (неосознанно улыбалась), то уже через три месяца от начала приема ТФ у нее исчезли гиперкинезы в руках, стала хорошо держать голову, сидеть с поддержкой играть «в ладушки», через год ребенок начал хорошо сидеть, ползать по-пластунски, вставать в кроватке, держась за перекладины, понимать речь взрослых, говорить отдельные слова. У ребенка полностью очистилась кожа, нормализовался стул, в течение года не было обострений хронического пиелонефрита, а на цистограмме уже не диагностировался ПМР. Через два года на фоне приема ТФ девочка хорошо и очень быстро ползает на четвереньках, встает и переступает, держась за барьер, сама ест ложкой из тарелки и пьет из чашки, речь осмысленная в виде коротких предложений, поет песенки.

Мальчик 8 месяцев (брошенный родителями) поступил в отделение с субфебрилитетом неясной этиологии и диагнозом: Перинатальный контакт по ВИЧ-инфекции. В течение 6 месяцев ребенок получал ТФ классический прерывистыми курсами по 10 дней, что привело к нормализации температуры. Параллельно с этим было отмечено значительное улучшение в отношении его перинатального поражения центральной нервной системы (психомоторного и речевого развития). За два года наблюдения отмечено, что на фоне применения ТФ практически в два раза (за 5-6 дней вместо обычных 10-12) сокращается длительность простудных заболеваний, их более легкое течение, не требуется применение антибиотиков, несмотря то, что имеется иммунодефицит. Наши наблюдения показали, что использование ТФ классического в комплексной терапии способствует значительному улучшению результатов проводимого лечения и уменьшает ятрогенную фармакологическую нагрузку на организм маленького ребенка. Важно подчеркнуть, что применение ТФ не вызывает неблагоприятных побочных действий и осложнений.

Больной Б., 42 лет поступил в отделение 20.03.07 в крайне тяжелом состоянии с диагнозом: ВИЧ-инфекция, терминальная стадия (СПИД), длительная фебрильная лихорадка, гепатоспленомегалия, кахексия, распространенный кандидоз, анемия 2-3 ст., аплазия лимфоидной ткани, энцефалопатия смешанной этиологии, нейропатия, выраженный иммунодефицит (CD4- 41 клетка в 1 мл), вирусная нагрузка 8 х 10 3 РНК в 1 мл, лейкоплакия языка, ВИЧ-ассоциированный диссеминированный туберкулез легких в стадии распада и инфильтрации; носительство ЦМВ. Анорексия.

При поступлении больной носилочный, не может самостоятельно стоять, сидеть и есть, себя не обслуживает, заторможен, на вопросы отвечает невнятно, медленно, кивком головы. Вес 58 кг (дефицит массы тела 24 кг). Кожа землисто-серого цвета, очень сухая с трещинами, обильным крупным шелушением. Температура тела 39.9 0 . Частота дыханий 36 в 1 мин. Кашель редкий с небольшим количеством мокроты, дыхание резко ослаблено, больше справа, жесткое. Тоны сердца приглушены, тахикардия, ЧСС 132 в мин., АД 110/70 мм рт. ст. Слизистые ротовой полости бледные, сухие, белый островчатый налет (кандидоз). Язык сухой с серо-коричневым налетом. Живот болезненный при пальпации во всех отделах, край печени мягкий, податливый, выступает на 3 см из-под ребра, пальпируется нижний край селезенки.

Данные лабораторных исследований в динамике

Показатели в норме / Дата исследования21 03 0704 04 0714 05 07
Гемоглобин 130-160 г/л757397
Эритроциты 4.0-5.1 х г/10 12 л2.752.323.6
Цветной показатель 0,85 — 1,150.820.940.81
Тромбоциты 180-320х10 9139203
Лейкоциты 4-9 х10 92.94.66.7
Палочкоядерные 1-6%29183
Сегментоядерные 47-72%624278
Эозинофилы 1-5%3
Лимфоциты 18-40%52612
Моноциты 2-9%474
СОЭ 1-10 мм/час575950
Общий белок 64-83 г/л44.654.065.2
Альбумины 34-48 г/л20.625.935.8
Щелочная фосфатаза до 270 Ед/л1333686247
Гамма-глютамилтрансфераза до 49 Ед/л47121593
Протромбиновый индекс 85-110%88.311190
Мочевина крови 2,5-6,4 ммоль/л14.454.4
Креатинин крови 62–115 мкмоль/л136.083.4
АЛТ до 41 Ед/л324025
АСТ до 41 Ед/л15051100
Тимоловая проба 0-4 Ед0.60.240.58
Билирубин общий 3,4 — 17,1 мкмоль/л19.914.2
Фибриноген 2-4 г/л8.445.0

ОАМ. Уд. вес 1021, реакция кислая, белок 0,290, сахар отр.; Эритроциты до 10 в п/зр., измененные, цилиндры 2-4 в п/зр; бактерии +.

ЭКГ 22.03.07. Нарушение реполяризации в области задней стенки. Единичные желудочковые экстрасистолы. При контроле сохраняется нарушение реполяризации в области задней стенки, диффузные дистрофические изменения.

Из анамнеза: ВИЧ-инфекция с 1996 г., не лечился. По поводу туберкулеза легких лечится с 2004 года, в 2006 году оперирован (резекция верхней доли правого легкого). Жил и работал в Испании (в морском флоте). Учитывая крайнюю тяжесть состояния, была назначена дезинтоксикационная терапия (профилактика ДВС синдрома), противотуберкулезная специфическая терапия по режиму I, метаболические препараты, антигипоксанты, антиоксиданты, антибиотики, антиретровирусная терапия (калетра, комбивир), переливание свежезамороженной плазмы, гепатотропные, противогрибковые, седативные, аналгетики.

В качестве иммуномодулирующей терапии применялся ТФ (4life Research, США) трех модификаций: ТФплюс (1 капсула х 3 раза в день), ТФ классический (2 капсулы 3 раза в день), ТФ эдвенсд (1 капсула 3 раза в день). Всего 12 капсул в сутки в течение 8 дней, затем доза снижалась (8 капсул – 22 дня, 6 капсул 15 дней). Через два дня от начала приема лечения появился аппетит, температура тела нормализовалась, однако в дальнейшем оставалась на субфебрильных цифрах, временами давая подъёмы (два раз в неделю) до 39 0 . Через две недели отмечено значительное улучшение самочувствия: начал сидеть, вставать, стал самостоятельно принимать пищу, держать ложку, самостоятельно мочиться (без катетера). Полностью нормализовался общий анализ мочи. В легких явная положительная динамика, рентгенологически исчезли признаки диссеминированного процесса (при освидетельствовании больному отказано в группе инвалидности по туберкулезу). Больной провел в стационаре 56 дней, набрал вес 12 кг, выписан и через несколько дней уехал к месту работы в Испанию. Амбулаторно продолжает прием противотуберкулезных препаратов и антиретровирусную терапию (калетра, комбивир), противогрибковые до нормализации показателей крови и улучшения иммунограммы.

Полученные нами данные соответствуют описанным в мировой литературе положительным эффектам ТФ в лечении больных ВИЧ-инфекцией в качестве иммунокорректора, свидетельствуют о безопасности применения, хорошей переносимости и высокой эффективности. Особый интерес представляет использование ТФ у маленьких детей, что позволяет сократить использование токсичной фармакотерапии. Необходимо проведение дальнейших исследований для получения статистически достоверных данных и обоснованных рекомендаций к более широкому применению ТФ.

Дата добавления: 2019-01-14 ; просмотров: 11 ; ЗАКАЗАТЬ РАБОТУ

Читать еще:  Гептрал в таблетках дозировка
Ссылка на основную публикацию
Adblock
detector