2 просмотров
Рейтинг статьи
1 звезда2 звезды3 звезды4 звезды5 звезд
Загрузка...

Веноокклюзионная болезнь печени клинические рекомендации

Веноокклюзионная болезнь печени клинические рекомендации

а) Терминология:
1. Аббревиатуры:
• Веноокклюзионная болезнь (ВОБ)
2. Синонимы:
• Облитерирующий флебит, синдром обструкции синусов печени
3. Определения:
• Нарушение венозного оттока от печени, вызванное окклюзией терминальных отделов печеночных венул и синусов

1. Общая характеристика:
• Ключевые диагностические признаки:
о Острый дебют болевых ощущений, гепатомегалии, желтухи и асцита в течение трех недель трансплантации гемопоэтических или стволовых (ростковых клеток)
• Локализация:
о Диффузный процесс, поражающий всю печень

2. УЗИ при веноокклюзионной болезни печени:
• Серошкальное ультразвуковое исследование:
о Гепатомегалия
о Спленомегалия
о Утолщение стенок желчного пузыря
о Асцит
о Сужение просвета печеночных вен из-за отека печени
о Образование «монетных столбиков» в портальных венах из-за медленного кровотока
• Импульсная допплерография:
о Повышение скорости кровотока в печеночной артерии >100 см/с
о Может отмечаться отклонение от нормы индекса резистентности 0,75
о Снижение скорости венозного кровотока ( (Левый) Серошкальный ультразвуковой срез печени у пациента с ВОБ. Отмечается выраженная гепатомегалия, краниокаудальный размер составил 22,6 см. На гепатомегалию указывает то, что печень выступает за край почки.
(Правый) Серошкальный ультразвуковой срез селезенки у пациента с веноокклюзионной болезнью. Селезенка увеличена, ее длина составляет 15 см.

в) Дифференциальная диагностика веноокклюзионной болезни печени:

1. Реакция «трансплантат против хозяина» (РТПХ):
• В первую очередь это клинический диагноз:
о Характеризуется острым повреждением печени, кожной сыпью и желудочно-кишечными расстройствами
• Утолщение стенок кишечника чаще наблюдается при РТПХ, чем при ВОБ

2. Синдром Бадда-Киари:
• Тромбоз или обструкция на уровне воротной вены или нижней полой вены (НПВ)
• Не связан с пересадкой костного мозга

3. Тромбоз воротной вены:
• Идеопатический тромбоз воротной вены:
о Различная эхогенность сгустка
о Может сочетаться с кавернозной трансформацией воротной вены
• Опухолевый тромбоз воротной вены:
о Часто наблюдается при развитии печеночноклеточного рака
о В опухолевом тромбе обычно видны сосуды опухоли

4. Портальная гипертензия:
• Хотя некоторые признаки при визуализации могут совпадать с таковыми при ВОБ, обычно наличие хронического заболевания печени в анамнезе является ключевым при диагностике портальной гипертензии:
о Может отмечаться снижение скорости кровотока или ретроградный кровоток в воротной вене
о Из-за повышенного внутрипеченочного давления возникает асцит
о Часто наблюдается утолщение стенок желчного пузыря

5. Оппортунистические инфекции:
• Пациенты после трансплантации гемопоэтического ростка подвержены риску развития инфекционных заболеваний печени
• Мультифокальные небольшие гипоэхогенные очаги могут представлять собой грибковые или микобактериальные микроабсцессы.

(Левый) На серошкальном ультразвуковом срезе у пациента с ВОБ визуализируется небольшая печеночная вена и нижняя полая вена . Выраженный отек печени вызвал сдавливание венозных структур. Обратите также внимание на небольшой плевральный выпот.
(Правый) Цветовая допплерография печени, выполненная пациенту с ВОБ. Отмечается сужение просвета средней и правой печеночных вен, вызванное диффузным отеком печени.

1. Общая характеристика:
• Биопсия печени наиболее информативна для определения степени выраженности закупорки синусов
• Повреждение эндотелия печеночных вен
• Приводит к накоплению фибриногена + фактора VIII в стенках венул и синусов
• Развивается обструкция венул, а затем внутридольковый геморрагический некроз
• Склеротические изменения стенок венул и интенсивное накопление коллагена в синусах и венулах
• Хроническая ВОБ:
о Утолщенные коллагеновые муфты, окружающие центральные вены

2. Стадирование, оценка и классификация веноокклюзионной болезни печени:
• Тяжесть заболевания (критерии Seattle):
о Слабая степень выраженности:
— Отсутствуют неблагоприятные для печени последствия заболевания, и
— Не требуются диуретики или препараты купирующие боль в печени, и
— Все симптомы, признаки и лабораторные изменения обратимы
о Средняя степень выраженности (наиболее распространенная форма ВОБ):
— Отсутствуют неблагоприятные для печени последствия заболевания, и
— Требуются диуретики или ограничение приема натрия, или
— Требуется медикаментозное лечение печеночной боли, и
— Все симптомы, признаки и лабораторные изменения обратимы
о Выраженное заболевание:
— Отмечаются неблагоприятные для печени последствия заболевания, и
— Симптомы, признаки и лабораторные изменения, не разрешившиеся в течение 100 дней после трансплантации, сохраняются, или
— Летальный исход

(Левый) При цветовой допплерографии печени кровоток в воротной вене не определяется. В левой ветви воротной вены кровоток гепатофугальный, тогда как в правой ветви воротной вены отмечается гепатопетальный кровоток.
(Правый) Энергетическая допплерография у того же пациента. Кровоток в воротной вене настолько замедлен, что он не визуализируется даже с помощью энергетической допплерографии. Серошкальное сканирование в реальном времени (не представлено) могло продемонстрировать замедленный кровоток в воротной вене за счет движения «монетных столбиков».

г) Клинические особенности:

1. Проявления веноокклюзионной болезни печени:
• Наиболее распространенные признаки/симптомы:
о Гепатомегалия с болевым синдромом, желтуха, периферический отек, необъяснимое увеличение веса
о Повышение уровней функциональных проб печени
• Другие признаки/симптомы:
о Признаки и симптомы печеночной недостаточности, такие как асцит, энцефалопатия и др.

2. Демография:
• Пол:
о Женщины страдают чаще, чем мужчины
• Факторы риска:
о Заболевания печени в анамнезе
о Специфические типы терапии, предшествующие трансплантации
о Использование неподходящего донора гемопоэтических клеток или костного мозга
о Применение некоторых видов антибиотикотерапии в процессе трансплантации

3. Течение и прогноз:
• Клинические и лабораторные признаки ВОБ обычно проявляются в течение трех недель после трансплантации
• Чаще всего встречается после трансплантации гемопоэтических клеток:
о Развивается у 50-80% реципиентов после пересадки костного мозга, стволовых клеток или трансфузии пуповинной крови.
о Является причиной 5-1 5% летальных исходов среди всех пациентов с ВОБ
о Уровень смертности при ВОБ, связанной с трансплантацией гемопоэтических клеток, достигает 30%
о Тяжелое течение ВОБ наблюдается у 15% пациентов после трансплантации гемопоэтических клеток
• Прогноз зависит от степени повреждения печени и нарушения функций
• ВОБ может иногда наблюдаться при приеме внутрь пирролизидиновых алкалоидов в составе настоек

4. Лечение веноокклюзионной болезни печени:
• Антитромботическая и тромболитическая лекарственная терапия
• Диуретики и ограничение приема натрия
• Анальгетики для купирования болей в верхнем правом квадранте живота

д) Диагностическая памятка:

1. Следует учесть:
• Недавняя трансплантация гемопоэтических или стволовых клеток в анамнезе или назначение высоких доз химиотерапии в анамнезе могут указать на диагноз
• Визуализация может лишь помочь заподозрить ВОБ; диагноз ставится на основе клинических критериев + биопсия
• Биопсия печени обычно информативна, но часто бывает опасной из-за сопутствующей коагулопатии
• Клинический диагноз (модифицированные критерии Seattle):
о По крайней мере два из приведенных ниже симптомов развиваются в течении 20 дней после трансплантации:
— Сывороточный билирубин >34 мкмоль/л (>2 мг/дп)
— Гепатомегалия с болью в верхнем правом квадранте живота
— >2% увеличение массы тела от исходного уровня из-за задержки жидкости

2. Основные диагностические критерии:
• Ультрасонография является методом выбора
• Допплерография сосудов печени играет решающее значение при постановке диагноза

е) Список использованной литературы:
1. Kambham N et al: Hematopoietic stem cell transplantation: graft versus host disease and pathology of gastrointestinal tract, liver, and lung. Adv Anat Pathol. 21 (5):301 -20, 2014
2. Zhou H et al: Hepatic sinusoidal obstruction syndrome caused by herbal medicine: CT and MRI features. Korean J Radiol. 15(2):218-25, 2014
3. Mahgerefteh SY et al: Radiologic imaging and intervention for gastrointestinal and hepatic complications of hematopoietic stem cell transplantation. Radiology. 258(3):660-71, 2011
4. Coppell JA et al: Hepatic veno-ocdusive disease following stem cell transplantation: incidence, clinical course, and outcome. Biol Blood Marrow Transplant. 16(2): 157-68, 2010
5. Rubbia-Brandt L: Sinusoidal obstruction syndrome. Clin Liver Dis. 14(4):651-68, 2010
6. Chung YE et al: Electronic clinical challenges and images in Gl. Hepatic venoocclusive disease. Gastroenterology. 135(1 ):e3-4, 2008
7. Erturk SM et al: CT features of hepatic venoocclusive disease and hepatic graft-versus-host disease in patients after hematopoietic stem cell transplantation. AJR AmJ Roentgenol. 186(6):1497-501,2006
8. Lassau N et al: Prognostic value of doppler-ultrasonography in hepatic venoocclusive disease. Transplantation. 74(1):60-6, 2002
9. McCarville MB et al: Hepatic veno-occlusive disease in children undergoing bone-marrow transplantation: usefulness of sonographic findings. Pediatr Radiol. 31(2)402-5, 2001
10. van den Bosch MA et al: MR imaging findings in two patients with hepatic veno-occlusive disease following bone marrow transplantation. Eur Radiol. 10(8)4290-3, 2000
11. Lassau N et al: Hepatic veno-occlusive disease after myeloablative treatment and bone marrow transplantation: value of gray-scale and Doppler US in 100 patients. Radiology. 204(2):545-52, 1997
12. McDonald GB et al: Veno-ocdusive disease of the liver and multiorgan failure after bone marrow transplantation: a cohort study of 355 patients. Ann Intern Med. 118(4):255-67, 1993

Редактор: Искандер Милевски. Дата публикации: 30.10.2019

Веноокклюзионная болезнь печени

  • Желудок
  • Кишечный тракт
  • Пищеварение

1. Общие сведения

В формулировке рассматриваемого диагноза достаточно полно отражена его суть: сужение просвета и снижение проходимости кровеносных сосудов, обеспечивающих отток крови от печени. Следует заметить, что примерно то же самое означают диагнозы «синдром Бадда-Киари» и «болезнь Бадда-Киари», которые, однако, не идентичны ни между собой, ни с веноокклюзионной болезнью. В последнем случае окклюзия развивается не в магистральных венах большого калибра, как при синдроме/болезни Бадда-Киари, а в мелких венулах, что и обусловливает клинические особенности заболевания.

Веноокклюзионная болезнь печени (синдром синусоидальной обструкции) может возникнуть под влиянием различных факторов, но обычно ее рассматривают как одно из распространенных осложнений пересадки костного мозга. Впрочем, частота встречаемости разными источниками оценивается в настолько широком интервале, – от 5% до 60% больных с трансплантированным костным мозгом, – что даже приближенное усреднение до 30-35% не представляется достаточно надежной оценкой. От возраста вероятность веноокклюзионной болезни печени не зависит или зависит несущественно: страдают как взрослые, так и дети. Однако среди пациентов детского возраста в настоящее время сохраняется высокий уровень летальности после указанной трансплантации: даже без осложнений он составляет около 10%, а при осложняющей окклюзии печеночных венул в первые три месяца после операции достигает почти 40% (т.е. увеличивается вчетверо).

2. Причины

Главным патогенетическим фактором является побочное токсическое воздействие на венозные стенки, оказываемое противоопухолевыми алкилирующими препаратами. Факторами риска выступают ионизирующее излучение (строго говоря, противопоказанное при приеме препаратов алкилирующей группы) и взаимодействие с некоторыми цитостатиками. Кроме того, установлена связь между злоупотреблением некоторыми фитотерапевтическими средствами и риском развития окклюзии венул печени.

3. Симптомы и диагностика

Как правило, первые признаки осложняющей синусоидальной обструкции обнаруживаются в течение первых трех недель после пересадки костного мозга, однако примерно в 30% случаев веноокклюзионная болезнь печени манифестирует гораздо позже – через 12 и более месяцев, зачастую внезапно и остро.

Читать еще:  Бессмертник как заваривать и пить

Типичная клиническая картина включает гепатомегалию (увеличение печени в размерах), значительный набор массы тела, желтуху, асцит («водянка», скопление жидкости в брюшной полости), болевой синдром в правой подреберной области.

Дальнейшее усугубление обструкции венул может привести к выраженной печеночной, почечной, дыхательной недостаточности, нарушениям в работе нервной системы, тромбозу, геморрагиям и др. тяжелым последствиям, которые в случае летального исхода и становятся его причиной.

Диагноз устанавливается путем тщательного сопоставления клинической картины и анамнестических сведений, с учетом результатов развернутых биохимических анализов крови. Стандартом инструментальной диагностики в данном случае является ультрасонография печени и брюшной полости, дуплексное УЗ-сканирование в допплеровском режиме. Нередко целесообразным и информативным является гистологический анализ биоптата.

4. Лечение

Терапия венооклюзионной болезни печени носит паллиативный характер. Не существует также эффективной профилактической стратегии. Для лечения применяют препараты, стимулирующие расщепление фибрина (с осторожностью, т.к. высок риск кровотечений) и тормозящие, таким образом, дальнейшую окклюзию печеночных венул. В различных случаях назначают антиагреганты, тромболитики, противовоспалительные средства. Обязательно вносятся коррективы в схему приема поддерживающей терапии, связанной с основным заболеванием.

Прогноз зависит от степени тяжести обструкции венул, наличия коморбидных заболеваний печени (напр., гепатита), состава принимаемых противоопухолевых препаратов. Если при легкой степени летальность не превышает 3-5%, то в тяжелых случаях с почечной или полиорганной недостаточностью этот показатель достигает 98%, причем четвертая часть пациентов погибает уже в первый месяц от манифестации веноокклюзионной болезни.

Веноокклюзионная болезнь

Веноокклюзионная болезнь возникает в результате сужения просвета мелких вен (венул) печени. В большинстве случаев является осложнением операций по трансплантации костного мозга.

Кроме того, в группе риска по развитию этой болезни находятся пациенты со злокачественными опухолями (например, с нейробластомами), получающие лечение химиотерапевтическими препаратами.

Заболевание проявляется желтухой, болями в животе, увеличением печени и селезенки. В брюшной полости накапливается свободная жидкость (развивается асцит).

    Что надо знать о веноокклюзионной болезни?

Веноокклюзионная болезнь возникает в результате сужения просвета (обструкции) мелких вен (венул) печени. В группе риска находятся пациенты, перенесшие трансплантацию костного мозга; больные со злокачественными опухолями (например, с нейробластомами), получающие лечение химиотерапевтическими препаратами.

Основными проявлениями заболевания являются: желтуха, боли в животе, увеличение печени и селезенки. В брюшной полости накапливается свободная жидкость (развивается асцит). Это приводит к быстрому увеличению массы тела: более чем на 2-5% от предшествующих заболеванию значений.

По тяжести течения веноокклюзионная болезнь бывает легкой, средней и тяжелой степени.

Веноокклюзионная болезнь тяжелой степени развивается в течение 100 дней после трансплантации костного мозга и приводит к необратимым нарушениям: развивается почечная и дыхательная недостаточность , энцефалопатия. Завершается смертью пациента.

Диагноз заболевания основан на оценке признаков болезни, результатах лабораторных тестов (уменьшение количества тромбоцитов, и уровня антитромбина III, повышение показателей билирубина, гамма-глутамилтранспептидазы и щелочной фосфатазы в крови). Основным визуализирующим методом диагностики веноокклюзионной болезни является допплеровская ультрасонография печени.

Cпецифическое лечение не разработано.

В основе механизма развития заболевания лежит выраженной сужение просвета (обструкция) мелких вен (венул) печени с развитием в дальнейшем в их стенках воспалительного процесса (васкулит). В результате в печени нарушается венозный кровоток, что приводит к застою крови и гибели печеночных клеток.

В большинстве случаев веноокклюзионная болезнь возникает у пациентов (детей и взрослых), перенесших трансплантацию костного мозга. Диагностируется с частотой 5-60%.

Развитию веноокклюзионной болезни могут также способствовать такие факторы, как: ионизирующее облучение, прием лекарственных препаратов (например, актиномицина D , бусульфана ( Милеран ), мелфалана (Алкеран)); хронические заболевания печени ( фиброз печени , гепатиты); избыточное потребление травяных чаев, в которых содержатся алкалоиды листьев кроталярии и крестовника.

В большинстве случаев веноокклюзионная болезнь развивается у детей и взрослых (в 55% случаев) в период 21 день после трансплантации костного мозга. Однако может быть и более позднее начало заболевания: через 509 дней (в 29% случаев).

Основными проявлениями веноокклюзионной болезни являются: желтуха, боли в животе, увеличение печени и селезенки. В брюшной полости накапливается свободная жидкость (развивается асцит); при этом у пациентов быстро нарастает масса тела (более чем на 2-5% от предшествующих заболеванию значений).

Осложнениями веноокклюзионной болезни являются печеночная, почечная и дыхательная недостаточность . Могут возникать нарушения со стороны нервной системы (энцефалопатия). У больных повышен риск развития кровотечений.

В большинстве случаев веноокклюзионная болезнь развивается у детей и взрослых в период 21 день после трансплантации костного мозга. Пациенты в это время находятся в стационаре, поэтому первые признаки заболевания могут быть обнаружены врачом при ежедневном осмотре.

Если к возникновению веноокклюзионной болезни привели другие факторы (ионизирующее облучение, прием актиномицина D , бусульфана ( Милеран ), мелфалана (Алкеран); избыточное потребление травяных чаев, в которых содержатся алкалоиды листьев кроталярии и крестовника), то консультация врача необходима при появлении таких признаков, как: желтуха, боли в животе, быстрое увеличение массы тела (за счет накопления свободной жидкости в брюшной полости).

По тяжести течения веноокклюзионная болезнь бывает легкой, средней и тяжелой степени.

При веноокклюзионной болезни легкой степени тяжести лечение не проводится, и заболевание завершается выздоровлением пациента.

При веноокклюзионной болезни средней и тяжелой степени развиваются осложнения: печеночная, почечная и дыхательная недостаточность; могут возникать нарушения со стороны нервной системы (энцефалопатия); у больных повышен риск развития кровотечений.

Смертность от веноокклюзионной болезни определяется тяжестью течения и составляет 3% при заболевании легкой степени тяжести; 20% — при среднетяжелом течении; 98% — при тяжелом течении болезни.

У детей показатели смертности от веноокклюзионной болезни в течение 100 дней после трансплантации костного мозга составляют 38,5%.

Трудности диагностики веноокклюзионной болезни заключаются в отсутствии надежных лабораторных и визуализирующих методов исследований, которые с максимальной точностью указывали бы на это заболевание. В то же самое время своевременно установленный диагноз и раннее начало лечения повышают выживаемость пациентов и снижают показатели смертности.

Подозрение на веноокклюзионную болезнь может возникнуть, если у пациента появляются желтуха, боли в животе; увеличиваются печень и селезенка; быстро нарастает масса тела (более чем на 2-5% от предшествующих заболеванию значений), так как в брюшной полости накапливается свободная жидкость (развивается асцит).

При этом необходимо выяснить причину возникновения заболевания. В большинстве случаев веноокклюзионная болезнь развивается после трансплантации костного мозга. Однако развитию болезни способствуют и другие неблагоприятные факторы, наличие которых необходимо установить при сборе информации о пациенте в ходе разговора с самим больным или во время беседы с его родственниками. К таким факторам относятся: ионизирующее облучение, прием лекарственных препаратов (например, актиномицина D , бусульфана ( Милеран ), мелфалана (Алкеран); хронические заболевания печени ( фиброз печени , гепатиты); избыточное потребление травяных чаев, в которых содержатся алкалоиды листьев кроталярии и крестовника.

    Лабораторные методы исследования

Лабораторные методы исследования позволяют подтвердить диагноз веноокклюзионной болезни и установить степень нарушения функции печени и других органов.

    Общий анализ крови.

Ранним признаком веноокклюзионной болезни является тромбоцитопения, резистентная к трансфузиям крови.

При веноокклюзионной болезни повышается содержание ингибитора активатора плазминогена, снижаются показатели антитромбина III, протеинов S и С .

Увеличение значений ингибитора активатора плазминогена и снижение содержания антитромбина III могут служить маркерами веноокклюзионной болезни.

Важно также определять протромбиновый индекс (отношение стандартного протромбинового времени к протромбиновому времени у обследуемого больного, выраженное и процентах) и протромбиновое время (сек), которое отражает время свертывания плазмы после добавления тромбопластин-кальциевой смеси. Референтные значения протромбинового индекса: 78 — 142 %. В норме протромбиновое время составляет — 15-20 сек.

Биохимический анализ крови.

При веноокклюзионной болезни повышается содержание щелочной фосфатазы , гамма-глутамилтранспептидазы (ГГТП), билирубина — более 2 мг/дл (34 мкмоль/л).

Повышенные показатели аланинаминотрансферазы и аспартатаминотрансферазы свидетельствуют о повреждении ткани печени. Но эти изменения появляются в поздние сроки заболевания и свидетельствуют о прогрессировании патологического процесса, так как первичная причина веноокклюзионной болезни — синусоидальная обструкция.

Кроме того, необходимо определять содержание С-реактивного белка , который повышается при хронических инфекциях (в частности при сепсисе).

Оценка концентрации альбумина , креатинина , мочевины необходима для диагностики синдрома повышенной проницаемости капилляров.

В ходе инструментальных методов исследования важно определить размеры печени, состояние желчного пузыря, диаметр портальной и печеночных вен, нарушения кровотока в системе портальной и печеночных вен.

Ультразвуковое исследование позволяет выявить нарушения кровотока в системе портальной и печеночных вен, признаки асцита и гепатомегалию.
Допплеровская ультрасонография.

При веноокклюзионной болезни в ходе этого исследования можно выявить признаки венозного застоя, а также нарушения кровотока. Кроме того, можно оценить состояние желчного пузыря (истончение стенок), визуализировать камни в нем; обнаружить лимфоаденопатию.

  • Биопсия печени.
  • Специфическое лечение не разработано.

      Медикаментозные методы лечения

    В лечении веноокклюзионой болезни используются следующие лекарственные препараты:

      Активаторы тканевого плазминогена.

    Применяются низкие дозы рекомбинантных активаторов тканевого плазминогена, который стимулирует процесс деградации фибрина. Однако этот метод лечения эффективен только у 30% больных, так как активаторы тканевого плазминогена могут вызывать массивные кровотечения. Их применение ограничено при наличии у пациента признаков полиорганной недостаточности.

    Заместительная терапия антитромбином III.

    Антитромбин III назначается в комбинации с гепарином или активаторами тканевого плазминогена.

    Препарат представляет собой одноцепочечный полидеоксирибонуклеотид, полученный из ткани свиньи. Дефибротид обладает антитромботическим, тромболитическим, противовоспалительным и антиишемическим эффектами.

    В настоящее время препарат проходит клинические испытания.

    Необходимо ограничить прием гептатотоксических препаратов (например, циклоспорина (Сандиммун-Неорал)), нефротоксических средств (например, аминогликозидов ), допамина (в эксперименте нарушает висцеральный кровоток).

    Важно соблюдать рекомендации по парентеральному питанию у пациентов с заболеваниями печени; проводить коррекцию коагулопатии.

    Необходимо также поддерживать оптимальный баланс жидкости в организме.

    Диуретики назначаются при появлении признаков задержки жидкости в организме.

    При возникновении у пациента болей в животе применяются анальгетики.

    Терапия асцита заключается в использовании консервативных и хирургических методов (терапевтический лапароцентез).

    Проводится лечение дыхательной недостаточности и нарушений функции почек (гемодиализ).

    Наблюдение за пациентами с повышенным риском развития веноокклюзионной болезни должно осуществляться гематологом, пульмонологом, нефрологом, неврологом, инфекционистами, реаниматологами.

    Меры первичной профилактики не разработаны.

    Вторичная профилактика веноокклюзионной болезни заключается в тщательном отборе пациентов для проведения трансплантации костного мозга. Если веноокклюзионная болезнь вызвана токсическим действием лекарственных препаратов, то необходимо прекратить их прием.

    Веноокклюзионная болезнь в большинстве случаев возникает у пациентов (детей и взрослых), перенесших трансплантацию костного мозга.

    Смертность от веноокклюзионной болезни определяется тяжестью течения и составляет 3% при заболевании легкой степени тяжести; 20% — при среднетяжелом течении; 98% — при тяжелом течении болезни.

    Веноокклюзионная болезнь может закончиться смертью пациента в период 30-60 дней после трансплантации костного мозга.

    Что такое веноокклюзионная болезнь? Симптомы и методы лечения

    Веноокклюзионная болезнь — это нарушение, возникающее из-за сужения просвета печёночных венул (мелких вен), расстройство представляет собой осложнение операций по пересадке костного мозга.

    Читать еще:  Заразиться гепатитом через поцелуй

    Риск развития этого заболевания распространяется на больных с диагностированными злокачественными опухолями, проходящих сеансы химиотерапии. Из-за венооклюзионной болезни, которая возникает ввиду расстройства синусоидных капилляров печени, происходит развитие асцита, желтухи, гепатомегалии, болевого синдрома в брюшной области.

    Осложнения веноокклюзионной болезни — это инфекции, неврологические расстройства, дыхательная, почечная, печёночная недостаточность, риск возникновения тромбозов, кровотечений.

    Различают венооклюзионную болезнь с лёгким, средним и тяжёлым течением, при лёгком течении расстройства осложнений не наблюдается, терапия не нужна. Болезнь веноокклюзионная средней степени тяжести протекает с некоторыми осложнениями, для терапии применяются диуретики и обезболивающие препараты.

    Тяжёлое расстройство возникает после 100 дней с момента трансплантации костного мозга, при этом наблюдаются необратимые процессы (дыхательная и почечная недостаточность, энцефалопатия).

    В результате обструкции мелких капилляров печени в их стенках возникает воспалительный процесс (васкулит), также происходит нарушение венозного кровотока, что провоцирует застой крови, гибель клеток железы. Гистологическими признаками болезни являются расширения в субэндотелиальной зоне, некроз гепатоцитов, окружающих мелкие печёночные капилляры, другие нарушения. В дальнейшем наблюдается распространение фиброза, облитерация венул, некроз гепатоцеллюлярный, происходит накопление тканей разрушенных клеток, в сыворотке крови идёт повышение билирубина, щелочной фосфатофазы. Поскольку основную роль в данном заболевании играет поражение печёночных синусоидов, веноокклюзионную болезнь называют синдромом синусоидальной обструкции железы.

    Веноокклюзионной болезнь возникает из-за хронических расстройств печени, ионизирующего облучения, приёма фитопрепаратов с содержанием растительных токсинов — экстрактов растений Crotalaria и Senecio. Развитию синдрома способствует медикаментозное лечение препаратами Актиномицином D, Алкераном, Милераном, приём оральных контрацептивов комбинированного типа, гепатит на фоне злоупотребления алкоголем.

    К симптоматике веноокклюзионного синдрома относят лихорадочное состояние, увеличение железы, нарушение функций селезёнки, скопление жидкости в брюшной полости, тошноту, рвоту, слабость, тупые боли в правом подреберье, быструю потерю веса. Без адекватного лечения развивается цирроз печени и недостаточность железы, осложнениями являются поражение почечных и сердечных тканей, геморрагический синдром.

    Среди диагностических процедур предпочтение отдаётся биопсии печени, при которой для исследования берётся образец тканей органа, зачастую выявляется замещение здоровых клеток синусоидных капилляров соединительной тканью, атрофия клеток печени, некроз печёночных долек. Могут использоваться дополнительные диагностические методы, позволяющие сделать оценку общего состояния пациента, но как способ выявления основного синдрома они малоэффективны.

    На ранних стадиях заболевания проводится поддерживающая симптоматическая терапия, если причиной болезни являются употребляемые пациентом растительные токсины, то следует их отменить. Больному назначается приём кислоты урсодезоксихотелиевой, диуретиков, проводится терапия дыхательной и почечной недостаточности (гемодиализ). Если развивается портальная гипертензия, в воротной вене производится оперативное вмешательство — протосистемное шунтирование, позволяющее снизить давление; при тяжёлом характере веноокклюзионной болезни необходима трансплантация печени.

    Длительное время веноокллюзионный синдром из-за невыясненной этиологии значился нерешённой медицинской проблемой, впервые в литературных источниках заболевание упоминается в 1918 году; в конце XX века в Индии и Афганистане началась эпидемия веноокклюзионной болезни.

    Первичные профилактические меры веноокклюзионной болезни находятся в процессе разработки, вторичные профилактические меры при планируемой трансплантации костного мозга состоят в тщательном медицинском осмотре доноров и реципиентов.

    Особенности диагностики легочной вено-окклюзионной болезни Текст научной статьи по специальности « Клиническая медицина»

    Аннотация научной статьи по клинической медицине, автор научной работы — Жук К. А., Кириченко Н. А., Мясоедова С. К., Побединская Т. А., Васильева А. И.

    Описано наблюдение в течение двух лет пациентки с высокой легочной гипертензией , у которой диагностировано редкое заболевание легочная веноокклюзионная болезнь. На фоне лечения низкими дозами преднизолона в сочетании с варфарином, кораксаном, кислородотерапией, состояние больной остается стабильным.

    Похожие темы научных работ по клинической медицине , автор научной работы — Жук К. А., Кириченко Н. А., Мясоедова С. К., Побединская Т. А., Васильева А. И.

    Diagnostic specifics of pulmonary veno-occlusive disease

    The authors present the two-year follow-up of a female patient with severe pulmonary hypertension and a rare pathology pulmonary veno-occlusive disease . Due to the treatment with low-dose prednisolone, in combination with warfarin, coraxan, and oxygen, the clinical status of the patient remains stable.

    Текст научной работы на тему «Особенности диагностики легочной вено-окклюзионной болезни»

    ОСОБЕННОСТИ ДИАГНОСТИКИ ЛЕГОЧНОЙ ВЕНО-ОККЛЮЗИОННОЙ БОЛЕЗНИ

    12 1 12 Жук Е. А. , Кириченко Н. В. , Мясоедова С. Е. , Побединская Т. А. , Васильева В. П.

    Описано наблюдение в течение двух лет пациентки с высокой легочной гипер-тензией, у которой диагностировано редкое заболевание — легочная вено-окклюзионная болезнь. На фоне лечения низкими дозами преднизолона в сочетании с варфарином, кораксаном, кислородотерапией, состояние больной остается стабильным.

    Российский кардиологический журнал 2012, 3 (95): 88-90

    Ключевые слова: легочная вено-окклюзионная болезнь, легочная гипертензия.

    1 ГБОУ ВПО «Ивановская государственная академия МЗ и СР России»;2 МУЗ «4-я городская клиническая больница», Иваново, Россия.

    Жук Е. А. — к. м.н.. доцент кафедры терапии и эндокринологии; Кириченко Н. В.* — врач пульмонологического отделения; Мясоедова С. Е. — д. м.н., профессор, зав. кафедрой терапии и эндокринологии; Побединская ТА. —

    Легочная вено-окклюзионная болезнь (ЛВОБ) — редкое заболевание неустановленной этиологии, при котором развитие и прогрессирование легочной гипертензии (ЛГ) связано с поражением мелких легочных вен и венул, в том числе тромботического характера. Опубликовано около 200 описаний случаев легочной вено-окклюзионной болезни во всем мире [1]. Характерными морфологическими признаками этого заболевания являются организованные тромботиче-ские массы в просвете мелких вен и венул, гипертрофия мышечного слоя проксимальных вен и вторичная гипертрофия медии легочных артериол [2]. Ранее ЛВОБ рассматривалась как подтип идиопатической легочной гипертензии. В последней классификации ЛГ, согласованной в Венеции в 2003 г., ЛВОБ и легочный капиллярный гемангиоматоз были объединены в один подтип клинического класса легочной артериальной гипертензии на основании сходных пато-морфологических признаков, клинической картины. Описаны 4 мутации гена, кодирующего рецептор типа II к протеину костного морфогенеза (ВМРЯ2) у больных ЛВОБ [3].

    ЛВОБ имеет много общих проявлений с идиопатической ЛГ. Но есть и ряд отличий. При ЛВОБ выше соотношение мужчин/женщин, чаще имеется связь с курением, ниже парциальное давление кислорода в крови в покое, более низкое насыщение крови кислородом после 6-минутной ходьбы, снижение диффузионной способности легких. При компьютерной томографии высокого разрешения (КТВР) органов грудной клетки у больных ЛВОБ выявляется центролобуляр-ное снижение прозрачности по типу матового стекла, сеп-тальные линии, увеличение лимфоузлов. По данным исследования бронхоальвеолярного лаважа, отмечаются признаки оккультных альвеолярных кровоизлияний [2, 4—6].

    ЛВОБ характеризуется неблагоприятным прогнозом и возможностью развития тяжелого отека легких при назначении специфической для легочной артериальной гипертен-зии медикаментозной терапии. Трансплантация легких является при данном заболевании методом выбора [1,2,5].

    к. м.н., доцент кафедры пропедевтики внутренних болезней; Васильева В. П.-зав. пульмонологическим отделением.

    *Автор, ответственный за переписку (Corresponding author): doctor-kirichenko@mail.ru

    ЧДД — число дыхательных движений, ЭОС — электрическая ось сердца, ИФА -иммуноферментный анализ, СДЛА — систолическое давление в легочной артерии, ФЖЕЛ — форсированная жизненная емкость легких, ОФВ1 — объем форсированного выдоха за первую секунду, рО2 — парциальное давление кислорода в артериальной крови, рСО2 — парциальное давление углекислого газа в артериальной крови, SatO2 — насыщение (сатурация) артериальной крови кислородом, МСКТ — мультиспиральная компьютерная томография, ОРВИ — острая респираторная вирусная инфекция.

    Рукопись получена 25.04.2012 Принята к публикации 26.04.2012

    Приводим наблюдение пациентки, страдающей ЛВОБ

    Больная Щ., 45 лет, поступила в пульмонологическое отделение 29 декабря 2009 г. с жалобами на одышку смешанного характера при минимальной физической нагрузке. Появление одышки отмечает с весны 2009 г. С этого же времени наблюдались периодически подъемы температуры тела до фебрильных цифр. За 6 месяцев похудела на 10 кг. Состояние ухудшилось с 25 ноября 2009 г. на фоне ОРВИ, осложненного двухсторонним гнойным гайморитом, острым бронхитом. Отмечалась лихорадка до 40°, кашель с небольшим количеством слизистой мокроты, резко усилилась одышка. Проводилась антибактериальная терапия. Температура тела снизилась до субфебрильных цифр, но сохранялась выраженная одышка. В связи с выявленной, по данным ЭхоКГ, высокой легочной гипертен-зией пациентка была направлена в стационар.

    В анамнезе хронический эндометриоз. Пациентка курит в течение 20 лет в среднем по 10 сигарет в сутки. Перораль-ных противозачаточных препаратов не принимала. Аллергических реакций не было. Со слов больной, около 20 лет назад в течение года на работе имелся контакт с бериллием. В дальнейшем производственных вредностей не было.

    При поступлении общее состояние средней тяжести. Вес 58 кг, рост 164 см. Кожные покровы бледные. Периферические лимфатические узлы не увеличены. Пульс 88 в минуту, ритмичный. АД 100/70 мм рт.ст. Границы сердца в пределах нормы. Тоны сердца звучные, акцент и расщепление 2 тона на легочной артерии. ЧДД 20 в минуту. Перкуторно над легкими ясный легочный звук. Дыхание жесткое, хрипов нет. Живот мягкий, безболезненный. Печень и селезенка не увеличены. Отеков нет.

    Общий анализ крови от 21.12.2009: эритроциты — 2,3 Т/л, гемоглобин — 103 г/л, тромбоциты — 487х10 , лейкоциты — 14,8 Г/л, юные —1%, палочкоядерные —2%, сег-ментоядерные нейтрофилы —74%, лимфоциты —18%, моноциты — 5%, СОЭ — 30 мм/ч.

    Анализ мочи без патологии.

    Трехкратное исследование мокроты на кислотоустойчивые микобактерии: результат отрицательный.

    Исследование крови методом ИФА на ВИЧ 20.01.2010: результат отрицательный.

    ЭКГ 9.12.2009: ЭОС отклонена вправо. Синусовая тахикардия 90 в минуту. Неполная блокада правой ножки пучка Гиса.

    ЭхоКГ 13.01.2010: дилятация правых камер сердца: размер правого желудочка 2,7 см, правого предсердия — 5,0 см. Трикуспидальная регургитация с градиентом 40 мм рт.ст.; СДЛА — 50 мм рт.ст. Размер полости левого желудочка диастолический — 4,6 см, систолический — 3,2 см, толщина задней стенки — 1.1 см, межжелудочковой перегородки — 1,2 см. Митральная регургитация узким потоком I степени. Фракция выброса 58%. Диастолическая дисфункция левого желудочка 1 типа.

    Спирометрия 21.12.2009: нарушений функции внешнего дыхания не выявлено (ФЖЕЛ — 3200 мл, 95% от должной; 0ФВ1—2750 мл, 93% от должного; ОФВ1/ФЖЕЛ -83,9%).

    Рентгенограмма органов грудной клетки 24.12.2009: В легких с обеих сторон определяются распространенные интерстициальные изменения по ходу бронхов, сосудов в виде мелкосетчатой деформации легочного рисунка, на фоне которых видны нечетко очерченные очаговые тени. Корни расширены, малоструктурны. Синусы свободны. Средостение без особенностей.

    Сцинтиграфия легких 20.01.2010: признаков тромбоэмболии легочной артерии не выявлено.

    Мультиспиральная компьютерная томография органов грудной клетки в клинике ИвГМА 11.01.2010: Легкие расправлены. Легочный рисунок усилен, деформирован по мелкосетчатому типу. На всем протяжении легочных полей определяются участки повышения плотности легочной ткани без четких контуров и границ, по типу «матового стекла». По всей поверхности легких стенки сегментарных и субсегментарных бронхов утолщены, уплотнены, деформированы, сближены между собой, контуры их зазубрены. Правая легочная артерия 23 мм в диаметре, левая — 24 мм в диаметре. Просветы трахеи и главных бронхов свободны. В плевральных полостях жидкости, газа не определяется. Средостение не смещено. Определяется количественное увеличение, незначительное по размерам (до 12 мм), всех групп лимфоузлов средостения. Перикард не утолщен.

    Читать еще:  Cимптомы холецистита у мужчин

    Фибробронхоскопия 26.01.2019: Голосовая щель правильной формы, складки ровные. Трахея свободно проходима, слизистая гиперемирована, сосудистый рисунок подчеркнут. Карина острая. Бронхи главные, долевые свободно проходимы, сегментарные прослеживаются. Слизистая гиперемирована. Секрет светлый, слизистый. Во время процедуры упорный кашель, бронхо-ольвеолярный лаваж не выполнен. Заключение: двухсторонний диффузный эндобронхит.

    С учетом данных компьютерной томографии возникало подозрение на интерстициальное заболевание легких. Для

    верификации диагноза 3.02.2010 проведена видеоторакоскопия слева, плоскостная резекция язычковых сегментов. При гистологическом исследовании препаратов дано заключение: изменения в легком соответствуют фиброзирующему альвеолиту. Однако некоторые признаки противоречили диагнозу фиброзирующего альвеолита: отсутствие хрипов при аускультации легких, высокая легочная гипертензия, увеличение внутригрудных лимфоузлов, неизмененные показатели функции внешнего дыхания. Учитывая контакт с бериллием в анамнезе, возникало подозрение на берил-лиоз. Пациентка была направлена на консультацию в ФГУ «НИИ пульмонологии» ФМБА России.

    В НИИ пульмонологии выполнено дополнительное обследование.

    Исследование газового состава артериальной крови: рСО2 27,9 мм рт.ст. (норма 32-48 мм рт.ст.), рО2 67,9 мм рт.ст. (норма 83-108 мм рт.ст.), рН 7,476 (норма 7,35-7,45).

    Тест с 6-минутной ходьбой: SatO2 исходно 94%, в конце теста — 76%, дистанция 425 м.

    DLCO SB (диффузионная способность легких — трансфер-фактор на основании изучения переноса СО при однократной задержке дыхания) — 7,67 мл/мин/мм рт.ст. (30,9% от должного).

    DLCO/VA (трансфер-коэффициент) — 1,68 мл/мин/мм рт.ст./л (33,2% от должного).

    ЭхоКГ: признаки выраженной легочной гипертензии. СДЛА — 85 мм рт.ст. Дилятация правых отделов сердца и ствола легочной артерии, гипертрофия миокарда правого желудочка. Трикуспидальная регургитация И-Ш степени, легочная регургитация П-Ш степени. Нарушение диасто-лической функции левого желудочка 1 типа. Митральная регургитация I степени.

    Повторно проведено гистологическое исследование препаратов, полученных при открытой биопсии легкого: альвеолярно-геморрагический синдром, очаговый альве-оло-макрофагальный альвеолит.

    24.06.2010 повторно выполнена МСКТ с контрастным усилением в клинике ИвГМА. Заключение: диффузный пневмофиброз. КТ-признаки легочной гипертензии.

    6.07.2010 консультирована руководителем клинического отдела ФГУ «НИИ пульмонологии» ФМБА России д. м.н., профессором С. Н. Авдеевым. Высказано предположение о наличии редкой формы легочной гипертензии -вено — окклюзионной болезни легких — на основании имеющегося альвеоло-геморрагического синдрома по данным биопсии легких, полнокровия вен; КТ-картины — сеп-тальные линии, центриацинарные узелки, лимфаденопа-тия, синдром «матового стекла»; крайне низкой диффузионной способности. Не исключен воспалительный генез вено-окклюзионной болезни легких. Рекомендовано: вар-фарин под контролем МНО (цель 1,5-2,0), кислородотера-пия в ночное время (1 л/мин через носовые канюли), пред-низолон 10 мг в течение 3 мес, запрет приема артериальных вазодилятаторов.

    С этого времени пациентка регулярно наблюдается в городском пульмонологическом отделении г. Иваново

    и в ФГУ «НИИ пульмонологии» ФМБА России. В очередной раз осмотрена профессором С. Н. Авдеевым 10.10.2011. Диагноз: Вено-оклюзионная болезнь, легочная артериальная гипертензия (класс ЛАГ1), функциональный класс NYHA III. За период с мая 2011 г. отрицательной динамики нет. Объективно: в легких хрипов нет, ЧСС — 72 в минуту, ЧДД — 20 в минуту. SatO2-94%, после ходьбы — 84%. ФЖЕЛ -3520 мл 113,2%, 0ФВ1-2690 мл, 101%. DLCO — 29%. ЭхоКГ: систолическое ДЛА — 95 мм рт.ст. Рекомендовано: преднизо-лон 5 мг/сутки, варфарин — целевое МНО 1,5-2,5, кораксан 7,5 мг 2 раза в сутки, флуимуцил 600 мг/сутки, кальций-Д3-Никомед по 1 таблетке 2 раза в сутки, омепразол 20 мг 1 раз в сутки, кислородотерапия в ночное время, компьютерная томография легких и визит в ФГУ «НИИ пульмонологии» ФМБА России в марте 2012 г.

    1. Halank M., Kolditz M., Langner S., et al. Pulmonary veno-occlusive disease — a rare form of pulmonary arterial hypertension. Dtsch Med Wochenschr. 2008 Oct;133 Suppl 6: S212-4. Epub 2008 Sep 23.

    2. Montani D., O Callaghan D. S., Savale L. et al. Pulmonary veno-occlusive disease: recent progress and current challenges. Respir Med. 2010 Jul;104 Suppl 1: S23-32. Epub 2010 Apr 24.

    3. Iwaki M., Imaizumi K., Yokoi T. et al. Idiopathic pulmonary veno-occlusive disease.Intern Med. 2009;48 (15):1289-92. Epub 2009 Aug 3.

    Пациентка продолжает наблюдаться в городском пульмонологическом отделении г. Иваново, получает рекомендованную терапию.

    Таким образом, на первое место, по клиническим данным и результатам дополнительного обследования, у пациентки выступает высокая легочная гипертензия. Столь высокая легочная гипертензия не характерна для вторичного процесса, развивающегося при хронических заболеваниях бронхолегочной системы. В то же время выявленные при компьютерной томографии изменения в легочной ткани, низкая диффузионная способность легких, результаты гистологического исследования, с одной стороны не позволяют расценивать легочную гипертензию как иди-опатическую, а, с другой, делают наиболее вероятным диагноз легочной вено — окклюзионной болезни.

    4. Montani D., Achouh L., Dorfmuller P. et al. Pulmonary veno-occlusive disease: clinical, functional, radiologic, and hemodynamic characteristics and outcome of 24 cases confirmed by histology. Medicine (Baltimore). 2008; Jul 87 (4):220-33.

    5. Montani D., Price L. C., Dormuller P. et al. Pulmonary veno-occlusive disease. Eur Respir J. 2009 Jan 33; (1):189-200.

    6. Teixeira R., Castro G., Carvalho L. et al. Pulmonary veno-occlusive disease: a case report. Rev Port Cardiol. 2010; Jan 29 (1):105-24.

    Diagnostic specifics of pulmonary veno-occlusive disease

    1 2 1 1 2 Zhuk E. A. , Kirichenko N. V. , Myasoedova S. E. , Pobedinskaya T. A. , Vasilyeva V. P.

    The authors present the two-year follow-up of a female patient with severe pulmonary hypertension and a rare pathology — pulmonary veno-occlusive disease. Due to the treatment with low-dose prednisolone, in combination with warfarin, coraxan, and oxygen, the clinical status of the patient remains stable.

    Russ J Cardiol 2012, 3 (95): 88-90

    Key words: pulmonary veno-occlusive disease, pulmonary hypertension. 11vanovo State Medical Academy; 2City Clinical Hospital №4, Ivanovo, Russia.

    Веноокклюзионная болезнь

    Мелкие печёночные вены зоны 3 особенно чув­ствительны к токсическому повреждению, в них развивается субэндотелиальный отёк, а в дальней­шем — коллагенизация. Впервые заболевание было описано на Ямайке как токсическое повреждение мельчайших печёночных вен пирролизидиновыми алкалоидами, содержащимися в листьях крестовника, которые входили в состав некоторых сортов лечебного чая. Впоследствии оно было выявлено в Индии [197], Израиле, Египте и даже в Аризоне [162]. Его развитие связывают с употреблением в пищу пшеницы, засорённой гелиотропом [197].

    Рис. 18-17. Пелиоз. Расширенное заполнение кровью про­странство с нечёткими стенками.См. также цветную иллю­страцию на с. 778.

    В острой стадии заболевание проявляется уве­личением и болезненностью печени, асцитом и слабовыраженной желтухой. Впоследствии возмож­ны полное выздоровление, летальный исход или переход в подострую стадию с гепатомегалией и рецидивирующим асцитом. В хронической стадии развивается цирроз, не имеющий каких-либо от­личительных особенностей. Заболевание диагнос­тируют с помощью биопсии печени.

    Азатиоприн вызывает эндотелиит. Длительный приём азатиоприна после трансплантации почки или печени сопровождается расширением синусо­идов, пелиозом, ВОБ и узелковой регенеративной гиперплазией печени [189].

    Лечение цитостатическими препаратами, особен­но циклофосфамидом, азатиоприном, бусульфаном, этопозидом, а также тотальное облучение в дозе более 12 Гр сопровождаются развитием ВОБ [79, 101]. ВОБ может развиться также при цитос­татической терапии высокими дозами после пере­садки костного мозга [181]. Морфологически она характеризуется обширным повреждением зоны 3, охватывающим гепатоциты, синусоиды и особен­но мелкие печёночные венулы. Клинически ВОБ проявляется желтухой, увеличением и болезнен­ностью печени, увеличением массы тела (асцит). У 25% больных она протекает тяжело и в течение 100 дней приводит к смерти.

    Облучение печени. Печень довольно чувствитель­на к рентгенотерапии. Радиационный гепатит раз­вивается, когда общая доза облучения печени дос­тигает или превышает 35 Гр (10 Гр в неделю). При­знаки ВОБ появляются через 1—3 мес после прекращения терапии. Они могут быть транзитор­ными, но в тяжёлых случаях приводят к смерти от печёночной недостаточности. При гистологичес­ком исследовании выявляют кровоизлияния в зоне 3, фиброз и облитерацию печёночных венул.

    Окклюзия печёночных вен (синдром Бадда—Киари) описана после приёма пероральных контра­цептивов, а также при лечении азатиоприном пос­ле трансплантации почки [154, 206] (см. главу 11).

    Острый гепатит развивается лишь у незначитель­ной части больных, принимающих препараты, и проявляется примерно через 1 нед после начала лечения. Вероятность развития острого лекарствен­ного гепатита обычно предсказать невозможно. Она не зависит от дозы, но повышается при много­кратном употреблении лекарства.

    В преджелтушном периоде появляются неспе­цифические симптомы поражения желудочно-кишечного тракта, наблюдающиеся при остром гепатите. Вслед за этим развивается желтуха, сопро­вождающаяся обесцвеченным стулом и потемне­нием мочи, а также увеличением и болезненнос­тью печени. Биохимическое исследование выявляет повышение активности печёночных ферментов, указывающее на наличие цитолиза гепатоцитов. Повышается уровень g-глобулинов в сыворотке.

    У выздоравливающих больных уровень билиру­бина в сыворотке начинает снижаться со 2—3-й недели. При неблагоприятном течении печень уменьшается и больной умирает от печёночной недостаточности. Смертность среди лиц с установ­ленным диагнозом велика — выше, чем среди боль­ных со спорадическим вирусным гепатитом. При развитии печёночной прекомы или комы смерт­ность достигает 70%.

    Гистологические изменения в печени могут ничем не отличаться от картины, наблюдаемой при ост­ром вирусном гепатите [74]. При умеренной ак­тивности выявляются пёстрые некрозы, зона ко­торых расширяется и может диффузно охватить всю печень с развитием её коллапса. Часто развивают­ся мостовидные некрозы; воспалительная инфиль­трация выражена в разной степени. Иногда впос­ледствии развивается хронический гепатит.

    Механизм такого поражения печени, возможно, заключается либо в непосредственном поврежда­ющем действии токсичных метаболитов лекарств, либо в их опосредованном действии, когда эти метаболиты, выступая в роли гаптенов, связыва­ются с белками клеток и вызывают иммунное по­вреждение печени (см. рис. 18-5).

    Лекарственный гепатит могут вызвать многие препараты. Иногда это свойство препарата обна­руживают уже после того, как он поступает в про­дажу. Сведения об отдельных препаратах можно получить в специальных руководствах [43,194, 229]. Детально описаны токсические реакции на изониазид, метилдофу и галотан, хотя они могут воз­никнуть и при применении других препаратов. Каждый отдельный препарат может вызывать не­сколько видов реакций, и проявления острого ге­патита, холестаза и аллергической реакции могут сочетаться.

    Реакции обычно протекают тяжело, особенно если не прекратить приём лекарства. В случае раз­вития ФПН может потребоваться трансплантация печени (см. главу 8). Эффективность применения кортикостероидов не доказана.

    Острый лекарственный гепатит особенно часто развивается у женщин старшего возраста, в то вре­мя как у детей он наблюдается редко.

    Не нашли то, что искали? Воспользуйтесь поиском:

    Ссылка на основную публикацию
    Adblock
    detector