7 просмотров
Рейтинг статьи
1 звезда2 звезды3 звезды4 звезды5 звезд
Загрузка...

Внепеченочные проявления хронических вирусных гепатитов в и с

Хронический гепатит С: внепеченочные проявления, особенности клинического течения, диагностика

HCV-инфекция представляется в настоящее время одной из актуальных проблем общественного здравоохранения в связи с ее распространенностью в популяции, высокой частотой формирования цирроза печени и гепатоцеллюлярной карциномы, развитием внепеченочных проявлений, определяющих трудности диагностики заболевания и его лечения. Вирус гепатита С является причиной 20% всех случаев острого гепатита, а хроническая HCV-инфекция ответственна за развитие 70% случаев хронического гепатита, 40% всех наблюдений терминального цирроза печени, 60% гепатоцеллюлярной карциномы и в 30% является причиной направления пациента на трансплантацию печени.

Отличительной особенностью вируса гепатита С является его значительная изменчивость с образованием множества одновременно существующих, иммунологически различающихся антигенных вариантов, обладающих значительными возможностями адаптации и способностью избегать иммунную систему хозяина.

В патогенезе поражения органов при HCV-инфекции обсуждаются прямой цитопатический эффект вируса и вызванные им иммунологические реакции, обуславливающие повреждение печени и других органов и тканей: репликация вируса вне печени — в тканях лимфоидного и нелимфоидного происхождения. Размножение вируса в иммуно-компетентных клетках (лимфоцитах) приводит к нарушению их иммунологической функции.

Для диагностики HCV-инфекции используются иммуноферментный метод (ELISA) и рекомбинантный иммуноблоттинг (RIBA) 1, 2, 3-го поколений, а также полимеразная цепная реакция — PCR.

Основным методом диагностики хронического гепатита С является морфологическое исследование печени, позволяющее уточнить стадию (наличие цирроза) и активность процесса, не всегда коррелирующую с уровнем трансаминаз и гаммаглобулинов сыворотки крови. Применение методов молекулярной биологии, исследование HCV РНК в ткани печени и других органов позволяют приблизиться к пониманию патогенеза острой и хронической HCV-инфекции.

Персистирование HCV дает широкий спектр клинико-морфологических вариантов: от стойких признаков активного заболевания и продолжающегося повреждения печени с развитием в дальнейшем клиники многосистемного страдания до состояния клинического выздоровления (от острой инфекции) с очень низким уровнем вирусной репликации и непрогрессирующим характером гистологических изменений.

Особенности течения хронического гепатита С определяются, наряду с уровнем виремии, генотипом вируса, дополнительными факторами, повреждающими печень: наличием двойной, тройной вирусной инфекции (HBV, HDV, вирусы герпесгруппы), злоупотреблением алкоголем, приемом ряда лекарств, вызывающих повреждение печени. Особый интерес представляют варианты хронического гепатита С с нормальным уровнем аланиновой и аспарагиновой аминотрансфераз в сыворотке крови. При данной форме гепатита не выявляется корреляция с уровнем виремии и генотипом HCV, в гистологической картине преобладают минимальная или умеренная активность процесса, дискутабельным остается вопрос о лечении подобных вариантов поражения печени.

У 40-45% больных наряду с печеночными проявлениями наблюдаются разнообразные внепеченочные проявления (табл.), нередко выходящие на первый план в клинической картине и в ряде случаев определяющие прогноз заболевания.

Таблица. Внепеченочные проявления хронической HCV-инфекции (1)

ЭндокринныеГипертиреоз
Гипотиреоз
Тиреоидит Хашимото
Сахарный диабет
ГематологическиеСмешанная криоглобулинемия
Идиопатическая тромбоцитопения
Неходжкинская В-лимфома*
Макроглобулинемия Вальденстрема
Апластическая анемия
Поражение слюнных желез и глазЛимфоцитарный сиалоаденит*
Язвы роговицы Mooren
Увеит
КожныеКожный некротизирующий васкулит*
Поздняя кожная порфирия
Красный плоский лишай
Мультиформная эритема*
Узловатая эритема*
Малакоплакия
Крапивница*
Нейромышечные и суставныеМиопатический синдром*
Периферическая полинейропатия*
Синдром Гийена-Барре
Артриты, артралгии*
ПочечныеГломерулонефрит*
Аутоиммунные и другиеУзелковый периартериит
Интерстициальный легочный фиброз*
Легочный васкулит*
Гипертрофическая кардиомиопатия
CRST-синдром
Антифосфолипидный синдром
Аутоиммунный гепатит 1 и 2 типа
Синдром Бехчета
Дерматомиозит

* — часто обусловлены смешанной криоглобулинемией (1). Более подробно см. «Вирусные гепатиты», 1997, N1, стр.12-16

Статистический анализ позволяет считать доказанной связь с хронической HCV-инфекцией таких внепеченочных проявлений, как смешанная криоглобулинемия, мембранопролиферативный гломерулонефрит, поздняя кожная порфирия, аутоиммунный тиреоидит. Предположительной считается связь HCV-инфекции с идиопатической тромбоцитопенией, красным плоским лишаем, язвами роговицы Mooren, синдромом Шегрена (лимфоцитарным сиалоаденитом) и В-клеточной лимфомой. В отношении других внепеченочных проявлений нет доказательств их тесной взаимосвязи с HCV-инфекцией, однако необходимы дальнейшие исследования, которые позволят, по-видимому, дополнить представленный перечень.

Из внепеченочных проявлений ХГС смешанная криоглобулинемия обнаруживается наиболее часто, особенно у женщин среднего и пожилого возраста с длительно текущей инфекцией (в среднем в течение 10,7 лет), при наличии цирроза печени. В зависимости от диагностических методов криоглобулинемия выявляется у 42-96% больных. У 10-42% больных имеются клинические проявления криоглобулинемии: слабость, артралгии, пурпура, периферическая полинейропатия, синдром Рейно, артериальная гипертония, поражение почек. В составе криопреципитатов выявляют HCV РНК и lgG anti-HCV к структурным и неструктурным белкам HCV (core, E2/NS1, NS3, NS4, NS5), lgM anti-HCV к core-белку; С3-фракцию комплемента. Концентрация HCV РНК в криопреципитатах в 103-105 раз выше, чем в сыворотке. HCV РНК при криоглобулинемии выявляется также в костном мозге, мононуклеарах периферической крови, кератиноцитах, эпителии протоков и эндотелиоцитах. Ряд больных с клиническими признаками криоглобулинемии имеют минимальные гистологические признаки поражения печени. Роль HCV-инфекции в развитии криоглобулинемии подтверждается исчезновением клинических проявлений криоглобулинемии в результате противовирусной терапии интерфероном альфа.

Мембранопролиферативный гломерулонефрит выявляется в 2-27% случаев HCV-инфекции, как правило, в рамках смешанной криоглобулинемии II типа. Поражение почек с развитием нефротического синдрома может быть единственным проявлением HCV-ассоциированной смешанной криоглобулинемии в отсутствие артралгии, кожной пурпуры, полинейропатии. В большинстве случаев не удалось выявить HCV РНК и anti-HCV в клубочках почек, однако в последнее время появились сообщения об обнаружении специфических HCV-белков в клубочках, сосудах интерстиция и канальцев у 66,7% больных мембранопролиферативным гломерулонефритом с криоглобулинемией, обусловленной HCV-инфекцией. Обсуждается непосредственное патогенетическое значение HCV-содержащих иммунных комплексов в развитии гломерулонефрита.

Крайне интригующими оказались сообщения о высокой частоте (35%) обнаружения HCV-инфекции при неходжкинской В-клеточной лимфоме и еще более частом ее обнаружении (90%) при лимфоме в сочетании со смешанной криоглобулинемией (в группе 80 больных).

Идиопатическая тромбоцитопения, возможно, обусловлена HCV-инфекцией в большей части случаев, чем считалось ранее.

Эндокринные нарушения включают различные формы дисфункции щитовидной железы, выявляемые в 7-12% случаев ХГС, — гипотиреоз, гипертиреоз, тиреоидит Хашимото, обнаружение антител к тиреоглобулину в высоком титре. Появились сообщения о частом (до 50%) выявлении сахарного диабета при циррозе печени, обусловленном HCV.

Сиалоаденит встречается у 14-57% больных ХГС, однако в большинстве случаев типичная картина синдрома Шегрена (клинические, гистологические признаки, серологические маркеры) отсутствует.

Разнообразные поражения кожи описаны в сочетании с ХГС, из них кожный некротизирующий васкулит с папулезными или петехиальными высыпаниями, обусловленный отложением криоглобулинов, наиболее четко ассоциирован с HCV-инфекцией. Несмотря на то, что HCV РНК выявляется в коже и кератиноцитах, в патогенезе некротизирующего васкулита рассматривается больше роль криоглобулинемии, чем репликации вируса в стенке сосудов.

Нейромышечные и суставные внепеченочные проявления хронической HCV-инфекции разнообразны и в большинстве случаев обусловлены криоглобулинемией. Мышечная слабость, миопатический синдром, миалгии, единичные наблюдения миастении упоминаются в связи с ХГС. В дебюте ОВГС описан синдром Гийена-Барре, но чаще хроническая HCV-инфекция сочетается с периферической полинейропатией в рамках криоглобулинемии.

Системность поражения, наблюдаемая при HCV-инфекции, отражает генерализованный характер гепатита С с вовлечением в патологический процесс многих органов и тканей, что затрудняет своевременную диагностику и лечение хронического гепатита.

Какие бывают внепеченочные проявления при хроническом гепатите С

Внепеченочно гепатит С проявляется отклонениями в работе других органов систем. Это происходит в результате поражения печени и нарушения ее функций. Осложнения развиваются при хронической форме болезни, тяжелом протекании рецидивов, несоблюдении терапии и диеты, что провоцирует ускоренное разрушение клеток печени. Для борьбы с внепеченочными отклонениями требуется компенсаторная терапия. В некоторых случаях даже снять симптомы невозможно.

Возможные внепеченочные проявления гепатита С

Вирус гепатита провоцирует уничтожение клеток печени. Высвобожденные из них вещества поступают в кровь и разносятся по всему организму. В основном это желчные кислоты и ферменты, которые вызывают кожные внепеченочные отклонения. Из-за разрушения гепатоцитов (клеток железы) прекращается синтез многих веществ, необходимых для правильного метаболизма. Их дефицит вызывает внепеченочные патологии эндокринной, выделительной, сердечно-сосудистой, зрительной, опорно-двигательной, иммунной систем.

Еще одна причина отклонений – криоглобулинемия. Криоглобулины – специфические белки, сформированные иммунной системой для реакции на вирус. Присутствие этих белков в крови провоцирует закупорку сосудов, поскольку при температуре тела ниже 37°C они перестают растворяться в плазме.

Кожные симптомы

Внепеченочные признаки кожного поражения связаны с такими явлениями:

  1. Пониженная выработка факторов свертываемости крови. Это приводит к подкожным кровоизлияниям от незначительных травм, в тяжелых случаях – и вовсе без внешнего воздействия. На коже выступает сосудистая сетка.
  2. Сбои в работе иммунной системы. В этом случае внепеченочный признак гепатита – сыпь, поражающая чувствительные участки кожи (лицо, кисти рук, паховую область). Эта сыпь спровоцирована аллергической реакцией.
  3. Дефицит питательных веществ, что провоцирует ломкость и хрупкость эпителия, повышенную чувствительность к солнечному свету.

У больных с гепатитом повышен риск других внепеченочных дерматологических болезней – эритемы, витилиго, дерматитов, экзем.

Из-за активности вируса возможно появления красного плоского лишая. Обширные красные пятна на коже и во рту слабо реагируют на лечение, приносят неприятные ощущения в виде зуда.

Гормональные нарушения

Внепеченочные проявления затрагивают такие важные железы:

  1. Щитовидка. Развивается либо гипертиреоз, проявляющийся слишком быстрым обменом веществ, либо гипотиреоз, когда метаболизм, наоборот, замедляется. Для ускоренного синтеза гормонов характерно резкое снижение массы тела, постоянное чувство жара, потливость, раздражительность и повышенная возбудимость. У больных гипотиреозом масса тела увеличивается, беспокоят слабость и сонливость, постоянное чувство холода.
  2. Половые железы. Нарушенная выработка половых гормонов приводит к увеличению грудных желез у мужчин, а также к облысению, эректильной дисфункции. Женщины жалуются на снижение полового влечения, рост волос в области лица и груди и одновременное их выпадение на голове (облысение по мужскому типу).

В состав эндокринной системы входят другие железы внутренней секреции – надпочечники, поджелудочная, гипофиз. Не выявлено прямой связи гепатита C и внепеченочных нарушений в их работе, но риск повышается при поражении щитовидки. Например, вызванное гипотиреозом замедление метаболизма служит провоцирующим фактором для сахарного диабета. Его чаще обнаруживают, когда диагностирован хронический гепатит.

Болезни почек

При хроническом гепатите существует риск воспаления почек из-за избытка криоглобулинов в крови. Воспаляются либо кровеносные сосуды, либо клубочки (гломерулы) почек. В первом случае речь идет о мембранозной нефропатии, во втором – о гломерулонефрите. Специфика внепеченочных отклонений при гепатите в почках:

  • Мембранозная нефропатия поражает людей, которые больны гепатитом более 20 лет. Признаки болезни – повышенный уровень белка в моче, отеки рук, ног и лица, особенно по утрам. При дальнейшем нарастании симптомов люди с поражением почек нуждаются в регулярном гемодиализе – процедуре очистки крови от веществ, которые должны выводиться с мочой.
  • Гломерулонефрит протекает вначале бессимптомно. В моче повышается уровень белка, возрастает риск онкологических патологий в почечных клубочках. В дальнейшем падает скорость фильтрации мочи. Диагноз ставится по результатам биопсии – забора нескольких клеток пораженных клубочков с помощью тонкой иглы.

Заподозрить поражение почек можно только по появлению отеков или по изменениям лабораторных показателей белка в моче. Эти проблемы поддаются терапевтическим методам, только если были обнаружены на ранних стадиях. При хроническом гепатите необходимо следить за состоянием почек, регулярно сдавая мочу на анализ.

Проблемы с сердцем и сосудами

Аутоиммунные и эндокринные патологии, вызванные гепатитом, приводят к:

  • миокардиту – воспалению сердечной мышцы;
  • повышенной хрупкости и ломкости сосудов, их забитости;
  • высокому риску атеросклероза, инфаркта, тромбов.

Предотвратить появление этих внепеченочных патологий можно, придерживаясь правильного питания при гепатите. Нужно регулярно проверяться на внепеченочные отклонения, вызванные болезнью.

Влияние на опорно-двигательный аппарат

Внепеченочный гепатит провоцирует аутоиммунное воспаление таких структур:

  1. Скелетные мышцы. Развиваются болезненные ощущения в мышцах, слабость. В анализах крови повышен уровень креатинфосфокиназы и альдолазы – специфических белков, которые высвобождаются в кровь из-за разрушения мышечной ткани.
  2. Нервные окончания. Их разрушение провоцирует онемение конечностей, покалывание и жжение, в дальнейшем при полном отмирании нервов развивается мышечная атрофия. Эта болезнь называется периферической полинейропатией.
  3. Суставы. Симптомы похожи на ревматоидные боли, возникающие при артрите. Но при сканировании УЗИ-диагност не обнаруживает признаки деформации суставов. Стандартная терапия противовоспалительными средствами не помогает.

Болезни органов зрения

На фоне хронического гепатита возникает аутоиммунное воспаление в глазах. Риск его появления усиливается при любых нарушениях в работе щитовидной железы. Внепеченочные проявления зрительных патологий бывают трех видов:

  • Синдром сухого глаза. Сопровождает начальные стадии цирроза печени, также называется синдромом Сикка. При недостаточной увлажненности роговицы возникает боль и жжение, чувство постороннего предмета в глазах. Из-за нарушения водного баланса повышается риск инфекционных патологий – конъюнктивита, ячменя и т.д. Лечение симптоматическое, для терапии используют увлажняющие капли – Офтагель, Слезин, Дефислез.
  • Роговичные язвы Мурена. Нет выявленных причин их возникновения, но у пациентов с поражениями печени из-за гепатита С эта патология возникает чаще, чем у людей без внепеченочных признаков болезни.
  • Болезнь Бехчета. Поражает стенки глазных сосудов, вызывая их воспаление с полным разрушением. Если не применять поддерживающую терапию и противовоспалительные препараты, возникает помутнение хрусталика глаза, в дальнейшем возможна потеря зрения.
Читать еще:  К каким врачам необходимо обращаться

Для диагностики потребуется сбор анамнеза, сдача мазка для исключения микробного поражения глаз, а также исследование органов зрения с помощью аппаратных методов.

Патологии иммунной системы

Гепатит называют «ласковым убийцей» из-за отсутствия специфических признаков болезни. В результате постоянных мутаций вируса не возникает слишком резкой иммунной реакции, как при других формах болезни (гепатиты A, B, E). Из-за изменчивости вируса иммунная система не успевает корректировать выработку антител. Уже появившиеся антитела могут вызвать сбой в работе иммунной системы, «напав» на клетки организма.

К сбоям в иммунных реакциях иногда приводит стандартная противовирусная терапия с интерфероном. Происходит это у больных, склонных к аутоиммунным патологиям. Поэтому перед назначением терапии показано всестороннее обследование, а также постоянный контроль за состоянием здоровья во время лечения.

Необходимость постоянно сдерживать распространение гепатита С приводит к ослаблению иммунитета. Люди с гепатитом чаще подвержены рецидивам хронических вирусных болезней (герпеса, ВПЧ), у них выше риск заразиться острой формой любой болезни (ОРВИ, грипп, бактериальные инфекции).

Что делать, если гепатит С дал осложнения на другие органы

При появлении осложнений внепеченочного характера на фоне гепатита С потребуются:

  1. Корректировка схемы лечения, если поражены почки. Чаще всего для терапии применяется комбинация интерферона с рибавирином. Последний запрещен при нарушениях в работе мочевыделительной системы. Поэтому для терапии могут назначить лекарства-ингибиторы – Даклатасвир, Софосбувир, Ледипасвир в различных сочетаниях.
  2. Симптоматические процедуры и лекарства для устранения нарушений, спровоцированных гепатитом в других органах и системах. Больным с почечными нарушениями показан гемодиализ. Если внепеченочные проявления затронули эндокринную систему – потребуется прием гормональных препаратов.
  3. Изменение диеты с учетом выявленных болезней.

Иногда внепеченочные симптомы – единственный способ обнаружить гепатит С, поскольку эта болезнь часто протекает без явных признаков. При подозрении на гепатит как источник проблем, потребуется пройти лабораторную и инструментальную диагностику. В случае, если отклонения вызваны внепеченочным действием гепатита, лечить потребуется в первую очередь его, а потом заниматься терапией вторичных болезней.

Внепеченочные проявления хронического гепатита С

Вирус гепатита С негативно воздействует не только на печень, существует ряд признаков, которые также ассоциируются с данным заболеванием. Попадая в организм, вирус гепатита поражает печень и запускает воспалительные процессы, оказывающие влияние на другие органы. Внепеченочные проявления хронического гепатита С могут проявляться на коже, глазах, суставах, поражать почки, а также иммунную и нервную систему. Данные проблемы выявляют примерно у 70% больных гепатитом.

Прежде чем говорить о сторонних нарушениях, необходимо разобраться в понятиях:

  • криоглобулины. Белки плазмы, образованные иммунной системой в ответ на присутствие патогена. У здорового человека данные белки отсутствуют. При температуре тела ниже 37 градусов они образуют осадок и закупоривают мелкие сосуды;
  • криоглобулинемия. Синдром, обусловленный наличием в крови пациента белков криоглобулинов. Патология возникает из-за наличия в организме вируса гепатита. Именно криоглобулинемия является причиной большинства внепеченочных проявлений заболевания.

Внепеченочные проявления зачастую выходят на главный план в клинической картине болезни. Ниже рассмотрим самые распространенные признаки.

Эндокринные заболевания

Серьезным поводом для обследования служит беспричинное изменение гормонального фона. Симптомы внепеченочного проявления патологии:

  1. Гипотиреоз – характеризуется сухостью кожи, появлением отеков. Возникает заболевание из-за недостаточной активности щитовидной железы.
  2. Гипертиреоз – чрезмерная активность щитовидной железы приводит к легкой возбудимости, мышечному дискомфорту, повышению артериального давления, усилению сердцебиения.
  3. Сахарный диабет – при гепатите возможно развитие диабета 2 типа.
  4. Тиреоидит Хашимото– патология, ведущая к разрушению щитовидной железы. Больной ощущает боль при глотании, железа увеличена в размере. Болезнь может прогрессировать при невнимательном отношении к здоровью. Многие убеждают себя, что просто болит горло и занимаются самолечением.

Нельзя утверждать, что существует прямая связь между заболеванием щитовидной железы и гепатитом.

Патология может возникать в процессе лечения гепатита и пройти после его завершения. Этот факт подтверждает статистика. В 95% случаев, работа щитовидной железы нормализуется после завершения курса лечения гепатита.

Заболевания почек

Связь между вирусом и мочевыводящей системой отмечается специалистами. Наиболее распространенные заболевания:

  1. Мембранопролиферативный гломерулонефрит. На первых стадиях не имеет четких симптомов. Повышается артериальное давление, возникает слабость и головная боль. Анализ мочи указывает на наличие белка и эритроцитов. Больного беспокоят отеки.
  2. Гломерулонефрит. Заболевание способно принимать разные формы, постановка диагноза возможна только после проведения биопсии почечной ткани. Лечение проводится под постоянным контролем врачей и сводится к подавлению вируса гепатита С.

В тканях, пораженных вирусом, нередко возникает воспаление. Скачки уровня белка в моче приводят к отечности тканей. Если признаки болезни не игнорировать и своевременно выявить вирус гепатита, то можно избежать серьезных поражений почек.

Патологии сердечно-сосудистой системы

Чаще других при гепатите, встречается заболевание криоглобулинемия. Происходит увеличение числа специфических белков в крови. Они накапливаются в сосудах и нарушают кровоток, приводя к различным заболеваниям.

Еще одно распространенное заболевание – церебральный васкулит. В связи с возникающими воспалительными процессами в артериях мозга, происходит гибель клеток. Главный знак необходимости обратиться к специалистам – постоянные головные боли.

Узелковый полиартериит характеризуется воспалением средних по величине артерий. В зоне поражения может оказаться любой орган. Важно вовремя распознать симптомы:

  • высокое артериальное давление;
  • боль в животе и прямой кишке;
  • боль в области сердца;
  • слабость в ногах, отеки;
  • боль в мышцах и суставах;
  • проблемы со зрением.

Криоглобулинемический васкулит. Чаще всего проявляется на нижних конечностях и характеризуется воспалением малых кровеносных сосудов.

Основные симптомы: мелкая красная сыпь, лихорадка, боль в мышцах. Неприятные ощущения уходят в результате лечения гепатита.

Поражения кожи

Внепеченочные проявления гепатита C проявляются и на коже, вызывая заболевания:

  1. Плоский лишай. На вид – это выпуклые бугорки небольшого размера. Их появление сопровождается сильным зудом, болью и шелушением кожи. Для лечения, помимо противовирусных препаратов, используют кортизоновую мазь для местного действия.
  2. Красная сыпь. Многие пациенты игнорируют симптом проявления заболевания. Сыпь появляется на коже до того, как вирус гепатита поражает печень. При хроническом течении заболевания сыпь может появляться во время обострения вируса, и исчезать при угасании его активности.
  3. Синдром Спайдер Неви. Признаками заболевания являются маленькие красные пятнышки, расположенные на теле или лице. Они связаны между собой линиями и визуально напоминают паутину.
  4. Витилиго. Это еще одно заболевание кожи, возникающее в результате воздействия вируса. Кожные покровы утрачивают свою пигментацию. Страдают зоны вокруг рта, носа, глаз, локтя и запястья.

Некоторые разновидности успешно поддаются лечению, другие не дают утешительных прогнозов.

Боли в суставах

Под воздействием вируса гепатита C происходят изменения в составе крови. Это неблагоприятно влияет на нервные окончания мышц кистей и стоп. Больной ощущает покалывание, онемение конечностей. Патология сопровождается зудом и жжением. Лечение направлено на борьбу с вирусом, но в процессе могут возникнуть усиления неврологических проявлений. Чтобы избежать подобных осложнений, пациентам запрещается употреблять алкогольные напитки в период прохождения лечебного курса.

Иногда слабость и боли в мышцах возникают в результате воспаления скелетных мышц. Болезнь носит название Миозит. Для постановки диагноза производят забор и исследование крови на содержание ферментов.

Избавиться от ревматологических заболеваний возможно только путем устранения основной патологии – гепатита C. Артрит, вызванный вирусом, не поддается лечению противовоспалительными препаратами.

Установить правильный диагноз бывает непросто. Все вышеперечисленные заболевания могут быть вызваны не только вирусом гепатита C. Однако регулярные профилактические обследования и внимательное отношение к изменениям в собственном организме, позволят своевременно выявить причину болезни и не допустить осложнений внепеченочных проявлений гепатита.

Вирусные гепатиты В и С: сходство и различие

В статье представлены данные по основным особенностям, характерным для вирусных гепатитов В и С, описаны различия в строении вирусов, внепеченочных клинических проявлениях, механизмы развития гепатоцеллюлярной карциномы, рассмотрены новые данные по против

The article presents data on the main features typical for viral hepatitis B and C, describes differences in the structure of viruses, extra-hepatic clinical manifestations, mechanisms for the development of hepatocellular carcinoma, considers new data on antiviral therapy and vaccination. The data of the original study of patients with chronic hepatitis B and C, in whom we assessed the function of the biliary tract, vegetative status and vegetative reactivity, content of tissue magnesium and zinc, are also given.

Вирусные гепатиты В и С, антропонозные инфекции с заражением через поврежденные кожные покровы и слизистые оболочки, относятся к числу повсеместно распространенных болезней и по праву занимают одно из ведущих мест в инфекционной патологии человека. Эти инфекции характеризуются тяжелым клиническим течением, являясь частой причиной хронического гепатита, цирроза и первичного рака печени.

Заболеваемость вирусным гепатитом С (ВГС) является проблемой международного масштаба, требующей безотлагательных действий. В 2015 г. в мире отмечено 1,75 млн новых случаев ВГС. По данным Всемирной организации здравоохранения в 2015 г. оценочное число лиц, живущих с ВГС, составило 71 млн, из них только 5% знали о своем заболевании, 1% получали противовирусную терапию [1]. В мае 2016 г. Всемирная ассамблея здравоохранения приняла «Глобальную стратегию сектора здравоохранения по вирусному гепатиту на 2016–2021 годы», включающую глобальные задачи по снижению заболеваемости вирусными гепатитами на 90% и сокращению случаев смерти из-за вирусного гепатита на 65% к 2030 г. [2].

Хронический гепатит В (ХГВ) в настоящее время остается одной из основных проблем здравоохранения как в Российской Федерации, так и во всем мире. По данным Всемирной организации здравоохранения (ВОЗ) в 2017 г. в мире насчитывалось около 257 млн человек с ХГВ, причем около 70% из них проживают в Азии. Ежегодно, по данным ВОЗ, от гепатита В умирает 1 млн человек, этот показатель занимает первое место среди причин смерти больных с патологией печени [3]. Большинство летальных исходов были обусловлены хроническими заболеваниями печени, такими как цирроз печени (ЦП) и гепатоцеллюлярная карцинома (ГЦК), 720 тыс. и 470 тыс. случаев соответственно [4]. Экономический ущерб, ежегодно наносимый хроническим гепатитом В только для России, составляет десятки миллиардов рублей [5, 6]. Несмотря на то, что в конечном итоге мишенью вирусов гепатита В и С является гепатоцит, они относятся к разным семействам и имеют свои особенности.

Общая характеристика

Вирус гепатита В (HBV) — представитель семейства Hepadnaviridae — небольших оболочечных, преимущественно гепатотропных ДНК-вирусов. У хозяина вирус реплицируется и собирается исключительно в гепатоцитах, а вирионы высвобождаются через клеточный секреторный путь. Циркулирующий вирион состоит из оболочки и нуклеокапсида, который содержит частично двухцепочечную, расслабленную, кольцевую ДНК. Идентификационный рецептор HBV идентифицирован как полипептид-котранспортирующий таурохолат натрия, что объясняет гепатотропизм HBV [7].

Во время персистирующей, длительной инфекции могут возникать варианты HBV. Некоторые варианты способны обойти диагностические, профилактические и терапевтические меры. Это исключительное геномное разнообразие, наряду с высокой способностью к репликации, позволяет HBV адаптироваться к различным хозяевам. На основе эволюционного анализа в настоящее время описано восемь подтвержденных (A-H) и двух предварительных генотипов (I-J) и почти сорок субгенотипов [8]. Вирус гепатита В впервые был обнаружен B. S. Blumberg в 1965 г. при изучении сыворотки пациентов с лейкозом [9], в связи с чем всемирный день борьбы с гепатитом В отмечается в честь дня его рождения — 28 июля.

Вирус гепатита С (HCV) — представитель семейства Flaviviridae рода Hepacivirus, впервые описан в 1989 г. Это сферический оболочечный вирус, под его оболочкой находится нуклеокапсид, в который упакован геном HCV — одноцепочечная линейная РНК [10].

Так же, как и вирус гепатита В, вирус гепатита С имеет генетическое разно­образие. В настоящее время классифицируется на 8 генотипов и 86 подтипов.

Новый генотип HCV, генотип 8, был недавно идентифицирован у 4 эпидемиологически несвязанных пациентов из штата Пенджаб в Индии. Генотипы далее подразделяются на подтипы. На сегодняшний день описано 86 подтвержденных подтипов HCV, возможно, будет идентифицировано еще больше генотипов и подтипов [11].

В качестве основного механизма повреждения печени при HCV-инфекции рассматривается иммуноопосредованное повреждение гепатоцитов. Также вирус обладает способностью к внепеченочной репликации, что может приводить у отдельных пациентов к развитию системных проявлений [12].

Читать еще:  Где болит при холецистите

Внепеченочные системные проявления

Нарушения иммунитета, приводящие к аутоиммунитету, могут быть вовлечены в развитие внепеченочных проявлений [13]. Одним из таких явлений является криоглобулинемия, которая может быть вызвана многими причинами, но чаще всего описывается у пациентов с HCV. В двух исследованиях у 36–54% пациентов с HCV обнаруживались криоглобулины, а у 25% — клинические симптомы, связанные с криоглобулинемией. Основные клинические проявления включают кожный васкулит с пальпируемой пурпурой (18–33%), артралгию-миалгию (35–54%), невропатию (11–30%) и почечные осложнения, такие как гломерулонефрит (27%) [14].

Кроме этого, имеются сведения, что HCV является лимфотропным вирусом. Хроническая стимуляция вирусного антигена может играть важную роль в нарушении пролиферации В-клеток [15], в связи с чем лимфопролиферативные заболевания сопровождают вирусный гепатит С.

Одним из внепеченочных проявлений является синдром Шегрена. Было показано, что этот синдром связан с наличием аутоантител к мускариновому рецептору типа 3 (M3R).

Обнаружено, что антимускариновые антитела имеют решающее значение для дисфункции экзокринных желез, а также для других сопутствующих вегетативных дисфункций (судомоторная, кардиовагальная и адренергическая функции). Сердечно-вагусная дисфункция идентифицируется как одна из основных причин повышенной смертности при хронических заболеваниях печени. Механизм сердечно-вагусного поражения при HCV до сих пор неизвестен. Были выдвинуты некоторые гипотезы, такие как иммуноопосредованный, общий патофизиологический механизм гепатоцеллюлярного повреждения и вегетативной дисфункции миокарда. Помимо сердца, M3R также присутствуют в клетках-предшественниках гепатоцитов. Этот пул клеток имеет особое значение для регенеративного процесса при болезнях печени, включая хроническую инфекцию HCV. Поэтому стимуляция блуждающего нерва, опосредованная через M3R, имеет решающее значение благодаря увеличению пула клеток-предшественников гепатоцитов.

Инфекция HCV является доказанным независимым фактором риска развития сердечно-сосудистых нарушений и более высокой смертности от сердечно-сосудистых заболеваний. Вирусная нагрузка HCV была независимо связана с ранним, бессимптомным атеросклерозом сонных артерий, с более высоким риском заболевания периферических артерий. В соответствии с этим выводом несколько исследований показали увеличение показателей общей и сердечно-сосудистой смертности среди пациентов с обнаруживаемой РНК HCV. HCV-инфекция также была независимым предиктором инсульта и цереброваскулярной смерти. В одном исследовании стимуляция HCV toll-подобных рецепторов индуцировала CD4+Th1-ответ, который стимулировал макрофаги к продуцированию провоспалительных цитокинов (в большей степени ИЛ-1 и фактора некроза опухоли-альфа), что представляет собой фактор риска для миокардита и кардиомиопатий [16].

HCV обнаружен в астроцитах и макрофагальных микроглиальных клетках иммунными методами, но попытка непосредственного заражения астроцитов предполагает, что взаимодействие HCV с астроцитами приводит к прямой нейротоксичности посредством индукции ИЛ-18. У ряда пациентов описывается дисфункция щитовидной железы в результате аутоиммунного процесса. Недавно было подтверждено, что HCV может непосредственно инфицировать in vitro клетки щитовидной железы человека [14].

Внепеченочные проявления при гепатите В менее выражены, до сих пор остаются вопросы по патогенезу повреждения других органов. Тем не менее внепеченочные проявления, в том числе заболевания почек, узелковый периартериит или дерматологические заболевания, такие как распространенный акродерматит, встречаются у 10–20% инфицированных HBV пациентов.

Связанные с HBV заболевания почек могут привести к хронической болезни почек (ХБП). Их можно классифицировать как иммунный комплексный гломерулонефрит (мембранозная нефропатия или мембранопролиферативный гломерулонефрит) и связанный с иммунным комплексом васкулит (узелковый периартериит или криоглобулинемический васкулит). Хотя патогенный механизм этих почечных проявлений неясен, отложение HBV-связанных иммунных комплексов, репликация HBV в эпителии почечных канальцев, которая может способствовать апоптозу почечных канальцев, инсулинорезистентность, связанная с HBV, и окислительный стресс могут способствовать почечной дисфункции [17].

Хронический гепатит С является системным заболеванием с внепеченочными проявлениями, включая депрессию, которая зарегистрирована у одной трети пациентов с HCV-инфекцией, и, по оценкам, распространенность ее в 1,5–4,0 раза выше, чем у пациентов с хронической инфекцией вируса гепатита В или среди населения в целом. У пациентов с HCV-инфекцией и депрессией отмечается ухудшение качества жизни. Вызванный лечением клиренс HCV связан с улучшением депрессии и качества жизни [18].

У пациентов с вирусным гепатитом В чаще возникают психологические расстройства, но основные механизмы не выяснены. Все большее число исследователей начали уделять внимание проблемам психического здоровья у данной группы. Atesci с соавт. оценили частоту психических расстройств у 43 носителей вируса гепатита B (HBV) и 43 здоровых людей с помощью шкалы депрессии Бека. Они обнаружили, что носители HBV были более восприимчивы к психическим расстройствам, чем здоровые люди (30,2% против 11,6%) [14]. В апреле 2019 г. китайскими исследователями опубликованы данные о взаимосвязи депрессии и бессонницы с уровнем гормонов щитовидной железы (низким FT3,

М. С. Карягина*
Е. Ю. Плотникова** , 1 ,
доктор медицинских наук, профессор
Е. Н. Баранова**, кандидат медицинских наук
О. А. Воросова*
М. А. Шамрай***
С. Ф. Зинчук**
К. А. Краснов**,
кандидат медицинских наук

* ГАУЗ КО ОКБСМП им. М. А. Подгорбунского, Кемерово
** ФГБОУ ВО КемГМУ Минздрава России, Кемерово
*** ГАУЗ КО ОКБ им. С. В. Беляева, Кемерово

Вирусные гепатиты В и С: сходство и различие/ М. С. Карягина, Е. Ю. Плотникова, Е. Н. Баранова, О. А. Воросова, М. А. Шамрай, С.Ф. Зинчук, К. А. Краснов
Для цитирования: Лечащий врач № 9/2019; Номера страниц в выпуске: 74-79
Теги: печень, вирусная инфекция, противовирусная терапия, вакцинация

Внепеченочные проявления при вирусных гепатитах В и С

Автор: Пользователь скрыл имя, 22 Марта 2012 в 18:03, реферат

Краткое описание

Концепция системности поражения при хроническом вирусном гепатите, сформулированная еще в начале 80-х годов , получила широкое признание в мире после идентификации в 1989 году вируса гепатита С (HCV). Многочисленные исследования показали, что при HCV-инфекции на различных стадиях прогрессирования печеночного процесса у значительной части больных развиваются поражения других органов и систем, которые могут протекать как клинически латентно, так и в виде ярких клинических синдромов или самостоятельных заболеваний. HCV-инфекция характеризуется особенно высокой частотой внепеченочных поражений и своеобразием их спектра.

Оглавление

Введение 3
Внепеченочные проявления:
Апластическая анемия 4
Смешанная криоглобулинемия и криоглобулинемический васкулит 5
Узелковый полиартериит 10
В-клеточная неходжкинская лимфома 11
Иммунная тромбоцитопения 11
Синдром Шегрена 12
Поздняя кожная порфирия 12
Красный плоский лишай 12
Сахарный диабет 2 типа 12
Аутоиммунный тиреоидит 13
Полиартрит, другие редкие внепеченочные поражения 13
Заключение 13
СПИСОК ЛИТЕРАТУРЫ 14

Файлы: 1 файл

ВИРУС ГЕПАТИТА.doc

Ульяновский государственный университет

Институт медицины, экологии и физической культуры им. Т.З. Биктимирова

Кафедра инфекционных болезней и эпидемиологии

По дисциплине «Инфекционные болезни»

Внепеченочные проявления при вирусных гепатитах В и С

Зав. кафедрой: профессор Киселева Л.М.

Выполнил: студентка V курса

Белякова Галина Николаевна

Ульяновск 2012

Внепеченочные проявления:

Апластическая анемия 4

Смешанная криоглобулинемия и криоглобулинемический васкулит 5

Узелковый полиартериит 10

В-клеточная неходжкинская лимфома 11

Иммунная тромбоцитопения 11

Синдром Шегрена 12

Поздняя кожная порфирия 12

Красный плоский лишай 12

Сахарный диабет 2 типа 12

Аутоиммунный тиреоидит 13

Полиартрит, другие редкие внепеченочные поражения 13

Заключение 13

СПИСОК ЛИТЕРАТУРЫ 14

Концепция системности поражения при хроническом вирусном гепатите, сформулированная еще в начале 80-х годов , получила широкое признание в мире после идентификации в 1989 году вируса гепатита С (HCV). Многочисленные исследования показали, что при HCV-инфекции на различных стадиях прогрессирования печеночного процесса у значительной части больных развиваются поражения других органов и систем, которые могут протекать как клинически латентно, так и в виде ярких клинических синдромов или самостоятельных заболеваний. HCV-инфекция характеризуется особенно высокой частотой внепеченочных поражений и своеобразием их спектра. Частота их, по результатам исследований больших групп больных хроническим гепатитом С (ХГ С), составляет в странах Европы от 40 до 74% [14], в Северной Америке — 38% , по результатам исследования 230 больных ХГ С в клинике им Е.М. Тареева, — 47% , что превышает частоту внепеченочных поражений при инфекции, вызванной вирусом гепатита B (HBV) — 22-35%.

Развитие внепеченочных поражений определяется взаимодействием факторов вируса и хозяина (прежде всего, генетических). Основное значение придается иммунным реакциям, возникающим в ответ на репликацию HCV в печени и вне ее. Доказана возможность низкого уровня репликации HCV в некоторых тканях нелимфоидного происхождения (в эндотелии сосудов, эпителии слизистой оболочки полости рта, слюнных желез и др.), что позволяет обсуждать возможность непосредственного повреждающего действия вируса. Однако решающее значение принадлежит лимфотропности HCV с преимущественной его репликацией в В-лимфоцитах. Результатом взаимодействия поверхностных антигенов HCV со специфическими рецепторами на поверхности В-лимфоцитов (CD81) является снижение порога активации В-лимфоцитов, повышенная экспрессия белка Вс1-2, ингибирующего их апоптоз, следствие чего — полии моноклональная пролиферация В-лимфоцитов с повышенной продукцией аутоантител и образованием иммунных комплексов, в том числе смешанных криоглобулинов (СКГ), которые создают субстрат иммунопатологических реакций, лежащих в основе внепеченочных поражений.

У части больных длительная пролиферация В-лимфоцитов с накоплением генетических мутаций при участии наследственных и средовых факторов ведет к развитию злокачественной В-клеточной пролиферации. Чрезвычайная гетерогенность структуры HCV играет роль фактора, увеличивающего вероятность механизмов молекулярной мимикрии между антигенными структурами вируса и структурами клеток хозяина. Обнаружение при HCV-инфекции серологических маркеров аутоиммунитета, в том числе некоторых органоспецифических аутоантител, позволяет предполагать аутоиммунные механизмы в основе ряда внепеченочных поражений.

При HCV-инфекции описан широкий спектр внепеченочных поражений и иммунных нарушений, развитию которых, как правило, предшествует длительное течение HCV-инфекции. Степень доказанности этиологической роли HCV в развитии многообразных ассоциированных с этой инфекцией проявлений различна. К настоящему времени получены клиникоэпидемиологические и молекулярно-биологические доказательства роли HCV в качестве основного этиологического фактора СКГ и криоглобулинемического васкулита, а также одного из этиологических факторов узелкового полиартериита, В-клеточной неходжкинской лимфомы, иммунной тромбоцитопении, синдрома Шегрена, поздней кожной порфирии, красного плоского лишая, сахарного диабета 2 типа и аутоиммунного тиреоидита. Для целого ряда редко наблюдающихся при HCV-инфекции внепеченочных проявлений этиологическая роль этого вируса вероятна, но требует дополнительных доказательств.

Доказана роль HCV как основного этиологического фактора

Смешанная криоглобулинемия — криоглобулинемический синдром, в том числе мезангиокапиллярный гломерулонефрит

Есть доказательства роли НСV как одного из этиологических факторов

В-клеточная неходжкинская лимфома

Сахарный диабет 2 типа

Поздняя кожная порфирия (спорадическая форма)

Красный плоский лишай

Роль НСV как одного из этиологических факторов вероятна, но требует дополнительных доказательств

Гигантоклеточный (височный) артериит

Полиартрит, ревматоидный артрит

Системная склеродермия, CREST-синдром

Системная красная волчанка

Синдром Гийена — Барре

Роговичные язвы Мурена

Увеит, острый пигментный эпителиит сетчатки

Аутоиммунная гемолитическая анемия

Апластическая анемия

Подтверждение роли HCV в развитии ряда внепеченочных синдромов и заболеваний обусловило принципиально новые подходы к их лечению с применением противовирусных препаратов. Однако несмотря на наблюдающееся в последние годы значительное повышение эффективности противовирусной терапии (ПВТ) при ХГ С в целом, связанное с комбинированным применением препаратов интерферона a (ИФН-α) и рибавирина, а также внедрением в клиническую практику пегилированного ИФН-α, больные с внепеченочными поражениями представляют одну из наиболее трудных для лечения категорий больных ХГ С. Это обусловлено сложностью патогенетических механизмов, лежащих в основе развития внепеченочных проявлений, наличием риска обострения их течения, связанного с иммуностимулирующими эффектами ИФН-α, а также с необходимостью применения при некоторых аутоиммунных синдромах и активных васкулитах патогенетической иммуносупрессивной терапии . Влияние ПВТ на большинство внепеченочных поражений изучено недостаточно, так как больные ХГ С с внепеченочными проявлениями исключаются из крупных многоцентровых исследований. Данные литературы ограничены исследованиями эффективности лечения в незначительных по численности группах больных.

Смешанная криоглобулинемия и криоглобулинемический васкулит

Роль HCV в качестве основного этиологического фактора СКГ подтверждена высокой частотой HCV-инфекции среди больных так называемой эссенциальной СКГ (особенно II типа) — от 63 до 93%, обнаружением антигенов вируса и HCV RNA в криопреципитатах, в том числе в концентрациях, в сотни и тысячи раз превышающих концентрации в супернатантах, а также обнаружением антигенов HCV и HCV RNA (методами in situ гибридизации и ПЦР) в пораженных васкулитом органах. Известно, что СКГ выявляется почти у половины больных ХГ С и, как правило, длительно протекает бессимптомно. Лишь у части (10-25%) этих больных выявляются те или иные клинические признаки криоглобулинемического васкулита — системного васкулита с преимущественным поражением мелких сосудов и вовлечением в патологический процесс различных органов и систем. Наиболее часто наблюдается поражение кожи (80-100%) с развитием характерной пальпируемой сосудистой пурпуры (или сетчатого ливедо, крапивницы, язвенно-некротического ангиита), вовлечение суставов (до 75%), мышц, периферической нервной системы (25-50%), почек (до 30%), синдром Рейно (25-50%), реже — легочный васкулит, вовлечение сосудов желудочно-кишечного тракта, сердца, головного мозга.

Доказанная роль HCV в качестве основного этиологического фактора СКГ и криоглобулинемического васкулита делает применение ПВТ при этой патологии наиболее обоснованным. Противовирусные препараты (ИФН-а, рибавирин) рассматриваются в настоящее время в качестве основного лечения, которое применяется изолированно или в сочетании с патогенетическими и симптоматическими средствами. Используется целый ряд препаратов, влияющих на различные звенья патогенеза. Это, прежде всего, традиционная иммуносупрессивная терапия (глюкокортикостероиды, циклофосфан) в сочетании с плазмаферезом, целью которой является максимально быстрое подавление иммунного воспаления, продукции аутоантител, образования и депозиции в сосудах иммунных комплексов. Рекомендуются также гипоантигенная (с низким содержанием белка) диета, дезагреганты и периферические вазодилататоры для коррекции нарушений микроциркуляции, нестероидные противовоспалительные препараты при поражении суставов. В случаях развития язвенно-некротических изменений (дигитальные некрозы, язвы голеней) применяют альпростадил.

Читать еще:  Генотип гепатита с что такое генотипирование описание

Следует отметить, что в отличие от некоторых других форм системных васкулитов, при которых с успехом применяется внутривенное введение иммуноглобулина, при криоглобулинемическом васкулите оно может вызвать тяжелое обострение, обусловленное способностью IgM-RF образовывать криопреципитирующие комплексы с неспецифическим IgG, полученным от здоровых лиц

Терапия иммуносупрессантами в сочетании с плазмаферезами рекомендуется при быстропрогрессирующем течении заболевания, угрожающих жизни состояниях: при активном генерализованном васкулите с поражением сосудов внутренних органов (почек, легких, желудочно-кишечного тракта), активном криоглобулинемическом нефрите (остронефритический синдром с быстрым развитием почечной недостаточности, нефротический синдром со снижением почечных функций), тяжелом поражении периферической нервной системы с развитием двигательных нарушений, тяжелом поражении кожи по типу язвенно-некротического ангиита, а также вовлечении сосудов головного мозга.

Плазмаферез рекомендуют использовать в основном в острых ситуациях (главным образом, при быстро прогрессирующем гломерулонефрите), с целью быстрого облегчения симптомов до начала действия одновременно применяемых глюкокортикостероидов (ГКС), цитостатиков. Эффект плазмафереза связан с быстрым удалением аутоантител и циркулирующих иммунных комплексов (криоглобулинов), элиминацией медиаторов воспаления и улучшением микроциркуляции, что способствует восстановлению функции ретикулоэндотелиальной системы. Предпочтение отдается процедуре плазмафереза с двойной фильтрацией, позволяющей возвращать пациенту богатый альбумином фильтрат, что снижает необходимость возмещения белка и жидкости.

Для подавления продукции аутоантител, образования иммунных комплексов применяются высокие дозы циклофосфана (800-1000 мг) и/или преднизолона (от 0,5 до 1,5 мг/кг), вводимых внутривенно в виде «пульсов» в течение 3-х дней подряд. В последующем переходят на прием ГКС внутрь (в сочетании с циклофосфаном или без него). Дозы и длительность применения иммуносупрессантов, как и длительность и частоту проведения плазмаферезов рекомендуют подбирать индивидуально в зависимости от степени тяжести васкулита, динамики течения заболевания в ответ на проводимую терапию, наличия относительных противопоказаний к терапии или возникших осложнений. В большом числе исследований показана высокая эффективность традиционной патогенетической терапии при обострениях HCV-ассоциированного криоглобулинемического васкулита, однако, не устраняя этиологического фактора и даже способствуя активной репликации вируса, она не может привести к полному излечению заболевания. При снижении активности васкулита рекомендуется уменьшение доз иммуносупрессантов, попытка их отмены и назнач.

Положительный эффект препаратов ИФН-α в отношении проявлений криоглобулинемического васкулита, впервые продемонстрированный в 1987 году, то есть еще до идентификации HCV , доказан в последующем в большом количестве наблюдений. В 90-е годы проведен ряд контролируемых и неконтролируемых исследований эффективности различных схем монотерапии ИФН-α в небольших группах больных HCV-аcсоциированным криоглобулинемическим васкулитом, однако обобщение их результатов затруднено, поскольку в них включались больные с различной степенью тяжести проявлений васкулита и применялись различные схемы лечения (дозы ИФН-α от 9 до 30 ME в неделю, длительность лечения от 6 до 36 месяцев). Наиболее важным результатом этих исследований явилось доказательство положительного эффекта ИФН-α в отношении клинических проявлений васкулита, который четко связан с исчезновением виремии и одновременно наблюдающимся снижением уровня криокрита. Частота достижения клинической ремиссии васкулита к концу лечения составила в различных исследованиях от 28% до 100%, что в контролируемых исследованиях значимо превысило частоту клинического улучшения у больных, не получавших лечения или получавших лечение ГКС. Однако из-за высокой частоты рецидивов устойчивый (сохраняющийся более 6 месяцев после отмены лечения) вирусологический ответ (УВО) и клиническая ремиссия достигались лишь в единичных наблюдениях, как правило, при применении высоких доз ИФН-α , увеличении длительности лечения; отмечена также высокая частота поздних (после 6 месяцев наблюдения) рецидивов.

Результаты неконтролируемых исследований эффективности комбинированной (ИФН-α и рибавирин) ПВТ в небольших группах больных HCV-ассоциированным криоглобулинемическим васкулитом, не ответивших ранее на монотерапию ИФН-α, свидетельствуют о более высокой эффективности такой терапии в отношении достижения УВО и ремиссии васкулита (таблица). В этих работах УВО сочетался с положительным клиническим эффектом в отношении сосудистой пурпуры в 60- 100%, поражения почек — в 35-62%, периферических нервов — в 25-80% наблюдений. Заслуживает внимания вывод о том, что при HCV-ассоциированном криоглобулинемическом васкулите (особенно с поражением почек, периферической нервной системы) требуется более длительная комбинированная ПВТ (до 18-24 месяцев), чем при ХГ С без криоглобулинемии, что позволяет уменьшить частоту рецидивов после отмены лечения .

Внепеченочные проявления хронических вирусных гепатитов

Материал подготовлен представительством компании “Хоффманн-Ля Рош Лтд.” в Украине

Хронические вирусные гепатиты — одна из актуальнейших проб­лем здравоохранения. По распространенности они занимают третье место среди всех инфекционных заболеваний. Эпидемиологические данные устрашающие — около 170 млн людей в мире инфицированы вирусом гепатита С, около 2 млрд человек — вирусом гепатита В, однако реальный масштаб заболеваемости значительно выше. Особая серьезность вирусных гепатитов обусловлена тяжелыми исходами заболевания (цирроз печени, гепатоцеллюлярная карцинома).
Хронические вирусные гепатиты нередко дебютируют гиперферментемией, стабильной или чаще перемежающейся, при отсутствии клинических, субъективных или объективных проявлений. У больных с хроническими вирусными гепатитами специфические симптомы заболевания отсутствуют в 71% случаев (Hoofnagle J.H., 1984). Основными симптомами являются немотивированная слабость, снижение работоспособности, нарушение сна, эмоциональная лабильность, нарушение аппетита, похудение, ощущение горечи во рту, тяжесть в правом подреберье, лихорадка неясной этиологии, перемежающаяся желтуха, гепатоспленомегалия.
Вирусные гепатиты не ограничиваются поражением печени, а представляют собой системное заболевание, протекающее с закономерным развитием разнообразных внепеченочных проявлений (с репликацией вирусов в мононуклеарных клетках крови, костного мозга), которые нередко выходят на первый план в клинической картине. Патогенез системных осложнений при вирусных гепатитах связывают с репликацией вирусов вне гепатоцитов (например, в почках, поджелудочной и слюнных железах), образованием циркулирующих иммунных комплексов, активацией биологических веществ (цитокинов и др.) с последующим повреждающим действием. Если хронические гепатиты дебютируют с внепеченочных проявлений, особенно после безжелтушных и субклинических форм острой инфекции, правильная и своевременная диагнос­тика весьма затруднительна. Поэтому больным с необъяснимыми неревматическими симптомами, патологией почек, суставов, цитопениями и др. необходимо рекомендовать скрининг сывороточных маркеров HBV и HCV и уровня трансаминаз.
Внепеченочная репликация и иммунокомплексные реакции в значительной мере видоизменяют клинику. HCV- и HBV-инфекция у 30–60% больных ассоциируется с разнообразными экстрапеченочными симптомами, имеющими иммунопатологический генез, которые нередко выходят в клинической картине на первый план и в ряде случаев определяют прогноз заболевания (таблица).
На основании клинико-морфологичес­ких данных выделяют две группы патогенетических механизмов развития внепеченочных поражений при вирусных гепатитах. Первая группа представлена патологией, обусловленной реакциями гиперчувствительнос­ти замедленного типа, сочетающимися с иммунокомплексными реакциями: поражение суставов, скелетных мышц, миокардит, перикардит, поражение легких, панкреатит, гастрит, болезнь Шегрена, тубулоинтерстициальный нефрит. Вторая группа — патология преимущественно иммунокомплексного генеза. Она обусловлена, главным образом, васкулитами, развивающимися вследствие повреждающего действия иммунных комплексов, содержащих антигены вируса и антитела к ним. В зависимости от калибра вовлеченных в патологический процесс сосудов возникают различные поражения: синдром, подобный сывороточной болезни, кожные васкулиты, синдром Рейно, полинейропатия, поражение почек, узелковый периартериит, смешанная криоглобулинемия.

Особое значение в развитии внепеченочных поражений иммунокомплексного генеза имеет смешанная крио­глобулинемия. Основным ее этио­логическим фактором признан HCV. Свойственные этой инфекции активизация и пролиферация В-лимфоцитов приводят к повышенной продукции иммуноглобулинов и образованию иммунных комплексов, в том числе — продукции поли- и моноклонального IgM с активностью ревматоидного фактора и образованию смешанной криоглобулинемии. У 10–42% больных имеются клинические проявления крио­глобулинемии: постоянная слабость, артралгии, сочетающиеся с признаками системного васкулита, периферическая полинейропатия, синдром Рейно, поражение почек в виде мембранозно-пролиферативного нефрита. При этом выявляется ревматоидный фактор. Роль HCV-инфекции в развитии криоглобулинемии подтверждается исчезновением клиничес­ких проявлений криоглобулинемии в результате интерферонотерапии.
HCV-инфекция часто определяется у больных с неходжскинской В-лимфомой и очень часто (в 90% случаев) — при комбинации лимфомы и смешанной криоглобулинемии. В развитии В-клеточной лимфомы и смешанной криоглобулинемии играют роль репликация вируса гепатита С в лимфоидных клетках, длительная стимуляция лимфоидной системы. У больных с неходжскинской лимфомой заболевание характеризуется лихорадкой, потерей массы тела, абдоминальной болью, иктеричностью и зудом.
Эндокринные нарушения включают различные формы дисфункции щитовидной железы, выявляемые в 7–12% случаев хронических гепатитов (Yoshioka K. et al.; 1992, Simmonds P.,
1995). Интерферонотерапия у этих больных может привести к развитию аутоиммунного тиреоидита и требует мониторинга антитиреоидных антител во время лечения.
Часто у больных с вирусными гепатитами отмечаются нейромышечные и суставные поражения, которые характеризуются мышечной слабостью, миалгией, артралгией, артритами (чаще всего наблюдается симметричное поражение суставов).
У больных с хроническими гепатитами нередко встречаются поражения слюнных и слезных желез. Болезнь Шегрена — это системное аутоиммунное и лимфопролиферативное заболевание, поражающее слюнные и слезные железы, с вовлечением других экзокринных желез. Сиалоаденит выявляется у 14–57% больных хроническими гепатитами. Важно отметить, что у таких пациентов наблюдаются проявления, по крайней мере, одного из двух симптомов болезни Шегрена — ксерофтальмии либо ксеростомии. Развитие неходжскинских лимфом является наиболее тяжелым осложнением болезни Шегрена. Риск их развития в 44 раза выше у больных с болезнью Шегрена в сравнении со здоровой популяцией; развиваются они чаще всего из слюнных желез, реже — в лимфатических узлах и костном мозге.
Поражения почек в различных вариантах встречаются примерно у 30% больных хроническими вирусными гепатитами, но особое место среди них занимает гломерулонефрит, тесно связанный с криоглобулинемией в рамках HCV-инфекции (Мухин Н.А. и соавт., 2000). Клинические признаки поражения почек в большинстве случаев возникают через месяцы и годы (в среднем через 48 мес) после первых клинических симптомов крио­глобулинемии — пурпуры, артралгий, нейропатии. Поражение почек с развитием нефротического синдрома может быть единственным проявлением HCV-ассоциированной смешанной криоглобулинемии. Эффективность интерферонотерапии при ассоциированном с вирусными гепатитами поражении почек оценивается неоднозначно. Большинство исследователей соглашаются с тем, что эффект такого лечения менее удовлетворительный, чем при экстраренальных проявлениях HCV-инфекции.
Внепеченочные проявления вирусных гепатитов привлекают внимание в связи с интенсивностью изучаемой в последние годы роли вирусов в развитии аутоиммунного гапатита. Признаки аутоиммунного поражения печени (перипортальный гепатит, ступенчатые некрозы, инфильтрация плазматическими клетками) сочетаются с высокими уровнями гамма-глобулинов, антинуклеарных антител, антител к гладким мышцам (I тип гепатита), наличием печеночно-почечных микросомальных антител I типа (II тип гепатита). При аутоиммунном гепатите III типа (с наличием антител к растворимому печеночному антигену) маркеры HCV не обнаруживаются.
Обычно внепеченочные проявления имеют доброкачественный характер. В ряде случаев клиника внепеченочных проявлений при инфицировании вирусными гепатитами определяет характер течения основного заболевания и его прогноз. Системность проявления, наблюдаемая при гепатитах вирусной этиологии, отражает генерализированный характер инфекции с вовлечением в патологический процесс многих органов и тканей, что затрудняет своевременную диагностику и лечение. Лечение внепеченочных проявлений, диагностированных вне связи с вирусными гепатитами, традиционными средствами зачастую бывает неэффективным. При верификации вирусной этиологии внепеченочных проявлений необходимо проведение этиопатогенетической терапии. Интерферонотерапия направлена на элиминацию возбудителя (противовирусное действие) и модификацию иммунного ответа, что способствует разрешению симптомов внепеченочных проявлений вследствие воздействия непосредственно на причину и механизмы развития заболевания.
Стандартом лечения хронического вирусного гепатита С в настоящее время является комбинированная терапия пегинтерферонами (Пегасис, пегинтерферон α-2а, 40 кДа, компания Хоффманн-Ля Рош, Швейцария) и рибавирином (Копегус, компания Хоффманн-Ля Рош, Швейцария); гепатита В — монотерапия Пегасисом (пегинтерферон α-2а, 40 кДа). При І и ІV генотипах вируса гепатита С применяется следующая схема лечения: Пегасис 180 мкг один раз в неделю подкожно + Копегус 1000–1200 мг/сут в течение 48 нед; при ІІ и ІІІ генотипах — Пегасис 180 мкг один раз в неделю подкожно + Копегус 800 мг/сут в течение 24 нед. При гепатите В Пегасис назначается в дозе 180 мкг один раз в неделю подкожно в течение 48 нед. Больным с активным криоглобулинемическим нефритом рекомендуют в комбинации с интерферонотерапией применять глюкокортикоиды, цитостатики. При аутоиммунном гепатите и поражении почек целесообразно назначение мофетила микофенолата (Селлсепт, компания Хоффманн-Ля Рош, Швейцария) в дозе 0,5–2 г в сутки перорально в зависимости от тяжести поражения и переносимости. Селлсепт, оказывая выраженное цитостатическое действие на лимфоциты, подавляет иммунопатологические реакции и обеспечивает достижение ремиссии.

Ссылка на основную публикацию
Adblock
detector