5 просмотров
Рейтинг статьи
1 звезда2 звезды3 звезды4 звезды5 звезд
Загрузка...

Общая симптоматика и методы объективного исследования желтухи

Симптомы и методы объективного обследования

СЕСТРИНСКИЙ ПРОЦЕСС ПРИ ЗАБОЛЕВАНИЯХ

ПЕЧЕНИ И ЖЕЛЧЕВЫВОЛЯЩИХ ПУТЕЙ

Симптомы и методы объективного обследования

К основным симптомам заболеваний печени и желч­ных путей относятся боли, диспептические явления, кож­ный зуд. Важнейшим синдромом поражения печени счи­тают желтуху, холемию, геморрагический диатез, гипертензию в воротной вене, гепато-лиеналъный синдром.

Боли при заболеваниях печени и желчных путей могут вызываться воспалением брюшины; быстрым и значитель­ным увеличением печени (застойная печень), ведущим к растяжению глиссоновой капсулы; спастическим сокра­щением желчного пузыря и желчных ходов; значитель­ным растяжением желчного пузыря. Боли локализуются в правом подреберье и могут носить различный характер: от чувства тяжести и давления до тяжелых приступов желчной колики.

При болезнях печени и желчных путей больные жалу­ются на понижение аппетита, горечь во рту, отрыжку, тош­ноту, рвоту, запоры или поносы. Такие явления нередко связаны с сопутствующими гастритом или колитом.

При нарушении обезвреживающей функции печени, развиваются явления интоксикации (раздражительность, головные боли, легкая утомляемость). Резкая степень ин­токсикации (гепатаргия) наблюдается в конечных стади­ях тяжелых заболеваний (рак, цирроз, острая дистрофия печени) и выражается в общей слабости, раздражительно­сти, головных болях, бессоннице или, наоборот, сонливос­ти, беспокойстве, бреде, судорогах. В результате может наступить печеночная кома со смертельным исходом.

Кожный зуд обычно наблюдается при желтухе, но мо­жет встречаться и без нее. Зуд возникает вследствие задер­жки в крови при заболевании печени желчных кислот, которые, откладываясь в коже, раздражают заключенные в ней чувствительные нервные окончания.

Желтуха является одним из наиболее важных и ти­пичных симптомов поражения печени и желчных путей. Она возникает вследствие ненормально высокого содержа­ния в крови и тканях билирубина (желчного пигмента). Цвет кожи при желтухе может быть разнообразных оттен­ков: бледный с желтоватым оттенком, лимонно-желтый, золотистый, желто-зеленый и даже темно-бурый. Билиру­бин окрашивает не только кожу, но и почти все ткани организма.

Выделяют четыре основных типа желтухи: а) подпеченочную; б) печеночную; в) надпеченочную, г) экзогенную.

Подпеченочная желтуха возникает вследствие закры­тия желчных путей или сдавления извне. Чаще всего она возникает при желчнокаменной болезни и раке головки поджелудочной железы.

Печеночная желтуха наблюдается при выраженной форме вирусного гепатита и циррозах печени.

Надпеченочная желтуха (наследственная и приобре­тенная) возникает вследствие повышенного распада (ге­молиза) эритроцитов с внепеченочным образованием би­лирубина.

Геморрагический диатезвозникает в результате на­рушения синтеза фибриногена, протромбина в печени и понижения в связи с этим свертываемости крови; повыше­ния проницаемости капилляров; увеличения количества антитромбиновых веществ и уменьшения количества тром­боцитов; авитаминоза.

Портальная гипертензия развивается вследствие ме­ханических препятствий в системе воротной вены, При портальной гипертензии в воротной вене часть жидкости из крови через тонкие стенки мелких сосудов брыжейки и кишечника попадает в брюшную полость и развивается асцит. Портальная гипертензия приводит к возникнове­нию анастомозов между воротной и полыми венами. Рас­ширение вен вокруг пупка и под кожей живота хорошо заметны глазом.

Застой крови в системе воротной вены сопровождается различными кровотечениями, особенно из вен пищевода, желудка, прямой кишки.

Гепато-лиенальный синдром— увеличение печени и селезенки, является частым и наиболее характерным син­дромом циррозов печени, может наблюдаться при гемоли­тической желтухе и других болезнях крови, правожелудочковой недостаточности сердца.

К методам рентгенологического и радиологического ис­следования печени и желчных путей относятся: рентге­нография и рентгеноскопия печени; рентгенологическое исследование печени после введения газа в брюшную по­лость; холецистография и холангиография; исследование кровеносных сосудов печени (спленопортография); изу­чение распределения в печени веществ, меченных радио­активными изотопами (сканирование печени), и скорос­ти разрушения в печени

введенных в организм меченных радиоактивными изотопами препаратов.

Пункционная биопсия печени и лапароскопия приме­няются в случае подозрения на рак печени и желчного пузыря при прогрессирующей желтухе, длящейся более 4 недель, а также неясного происхождения.

Заболевания печени являются одной из важнейших при­чин нарушений белкового состава крови (диспротеинемии) — снижения содержания альбуминов в сыворотке крови вследствие нарушения их синтеза. Осадочные пробы (су­лемовая, феноловая) отражают эти изменения. Иссле­дование активности трансаминаз, или аминотрансфераз, крови позволяет судить о степени поражения печеноч­ной ткани.

Для исследования функционального состояния липидного обмена печени определяют содержание холестерина в крови. В норме в сыворотке содержится 3,11—6,48 ммоль/ л холестерина.

Для исследования обезвреживающей функции пече­ни применяют пробу Квика—Пытеля.

Дуоденальное зондирование служит для исследования состояния желчных протоков и желчного пузыря. Во всех трех порциях желчи определяют химический состав, при­месь элементов воспаления (лейкоциты, слущенный эпи­телий, слизь), микроорганизмов и простейших.

Не нашли то, что искали? Воспользуйтесь поиском:

Инструментальные методы обследования при механической желтухе

После оценки клинико-анамнестических и лабораторных данных используют инструментальные методы обследования.

Основные инструментальные методы диагностики механической желтухи:

  • УЗИ;
  • ЭРХПГ;
  • чрескожная чреспечёночная холангиография;
  • чреспузырная фистулография (после микро- или хирургической холецистостомии);
  • магнитно-резонансная холангиопанкреатография;
  • лапароскопия.

Выбор метода инструментальной диагностики зависит от предполагаемой причины обтурации жёлчных протоков, возможности продолжения диагностического этапа в лечебное вмешательство и технического оснащения лечебного учреждения.

Ультразвуковое исследование

Это исследование играет важную роль в диагностике механической желтухи. Оно позволяет подтвердить обтурационный характер заболевания при выявлении расширения жёлчных протоков. В 75-90% случаев можно определить непосредственную причину механической желтухи (рис. 45-3).

Рис. 45-3. Ультразвуковая сканограмма (видны камни в общем жёлчном протоке).

Достоинства УЗИ при механической желтухе:

  • скрининговый характер исследования;
  • неинвазивность, отсутствие осложнений;
  • возможность использования при любой степени тяжести больных и во время беременности;
  • одновременная оценка других анатомических структур (печень, поджелудочная железа, забрюшинное пространство и др.);
  • возможность ультразвукового наведения при пункционных методах декомпрессии жёлчных путей и проведении биопсии;
  • объективное обоснование выбора метода декомпрессии желчевыводящих путей.

В то же время УЗИ не всегда позволяет получить необходимые данные о характере патологии жёлчных путей, достаточные для решения вопроса о методе декомпрессии протоков. Для предсказания эффективности вмешательств [в частности, эндоскопической папиллосфинктеротомии (ЭПСТ)] необходимы точные данные о размере, форме, количестве камней, протяжённости и уровне стриктур протоков и другие важные особенности. По этой причине главной задачей УЗИ следует считать подтверждение обтурационного характера желтухи.

Эндоскопическая ретроградная холангиопанкреатография

Наиболее точный метод диагностики причин механической желтухи — прямое контрастирование жёлчных путей методом ЭРХПГ (рис. 45-4).

Рис. 45-4. Рентгеноконтрастная холангиопанкреатикограмма (камни в общем жёлчном протоке).

Наряду с отображением жёлчных протоков этот метод позволяет оценить состояние желудка и двенадцатиперстной кишки, большого дуоденального сосочка и периампулярной области, а также определить, поступает жёлчь в двенадцатиперстную кишку или нет. С этих позиций возможности ЭРХПГ, безусловно, превосходят многие методы исследования желчевыводящих путей, включая интраоперационные.

Типичные изменения области большого дуоденального сосочка при механической желтухе на фоне холедохолитиаза:

  • острый папиллит (93%);
  • полипы большого дуоденального сосочка (26%);
  • околососочковые дивертикулы двенадцатиперстной кишки (18%);
  • «рождающийся» камень большого дуоденального сосочка (5%);
  • внелуковичные дуоденальные язвы (0,2% случаев).

Неустранённые изменения большого дуоденального сосочка и околососочковой области остаются одной из главных причин постхолецистэктомического синдрома и рецидивов холедохолитиаза.

Чрескожная чреспечёночная холангиография

Для пункции внутрипечёночных жёлчных протоков применяют специальные тонкие иглы, строение которых позволяет избежать осложнений (кровотечений и поступления жёлчи в брюшную полость). При расширении внутрипечёночных жёлчных протоков чрескожная чреспечёночная холангиография позволяет получить данные об их состоянии у 97-100% больных (рис. 45-5), при отсутствии расширения протоков — только у 60-80%.

Рис. 45-5. Чрескожное чреспечёночное рентгеноконтрастное исследование жёлчных путей (стриктура общего жёлчного протока).

Совместное использование эндоскопической ретроградной холангиоанкреатикографии и чрескожной чреспечёночной холангиографии.
У некоторых больных для получения полного представления о желчевыводящих путях выше и ниже участка сужения (например, при рубцовых или опухолевых стриктурах протоков) выполняют сочетанное ретро- и антеградное контрастное исследование билиарного тракта. Это позволяет определить возможность и характер хирургического вмешательства. Сочетанное применение этих методов позволяет получить данные о жёлчных протоках в 95-98% исследований.

Фистулография

Распространённым путём введения рентгеноконтрастного препарата служит дренаж жёлчного пузыря, установленный под контролем УЗИ или лапароскопии либо методом традиционной хирургической холецистостоми. В этом случае контрастирование жёлчных путей выполняют с помощью фистулографии. Необходимое условие для успешного выполнения подобного исследования — проходимый пузырный проток, о чём свидетельствует поступающая по дренажу жёлчь.

Наиболее часто необходимость в наружном дренировании жёлчного пузыря возникает при сочетании механической желтухи с острым деструктивным холециститом или при опухолях головки поджелудочной железы (дистального отдела общего жёлчного протока), когда на фоне крайне тяжёлого состояния больных нельзя выполнить традиционное паллиативное или радикальное хирургическое вмешательство. У половины больных с механической желтухой, сочетающейся с острым калькулёзным холециститом, проходимость пузырного протока восстанавливается спустя 3-5 дней после наружного дренирования жёлчного пузыря. По этой причине при выраженной прогрессирующей желтухе следует предпринимать попытки прямого контрастирования и декомпрессии жёлчных путей (ретро- или антеградного), не дожидаясь восстановления проходимости пузырного протока.

КТ имеет высокую разрешающую способность при оценке причин механической желтухи. С её помощью наряду с выявлением расширения протоков и причины их обструкции удаётся выполнить прицельную биопсию или декомпрессивное вмешательство. В отличие от УЗИ на диагностические возможности КТ не влияют метеоризм, асцит, ожирение.

Магнитно-резонансная холангиопанкреатография

Обладает высокой точностью в диагностике причин механической желтухи, особенно при оценке характера и протяжённости стриктур жёлчных путей и внутрипротоковых образований. Но этот метод лишён возможности выполнения пункционно-дренажных лечебных вмешательств.

Лапароскопия

При механической желтухе в настоящее время её применяют редко, в основном для подтверждения первичного или метастатического опухолевого процесса гепатодуоденальной области и определения возможности хирургического лечения либо прицельной биопсии.

Лабораторные и инструментальные методы диагностики желтухи

Ко многим биологическим добавкам или витаминам, содержащим, например, каротин, будет прилагаться инструкция, в которой будут отмечены признаки потенциальной передозировки – возможно пожелтение кожи. Если человек на диете будет есть много моркови, то его кожа также может приобрести легкий желтоватый оттенок. Таким образом, мы видим, что пожелтение склер или кожных покровов отнюдь не всегда означает какую-то патологию. Причину таких симптомов может определить только врач.

Действительно, такое заболевание, желтуха, как уже ясно из названия, вызывает желтизну кожных покровов и пожелтение видимых слизистых (глазных белков). Эти изменения связаны с повышением в крови содержания билирубина – пигмента желчи, продукта распада гемоглобина и других белков. Билирубин входит в состав желчи и образуется в таких органах, как селезенка и печень.

В норме много билирубина в крови быть не должно. Его повышение имеет две причины, первая из которых – избыточный распад эритроцитов. Другая причина чрезмерного содержания билирубина – нарушение путей его выведение из организма из-за патологических изменений печени, заболеваний желчного пузыря, нарушения проходимости желчных протоков. В этом случае организм избавляется от билирубина через «аварийный» выход – через кожу и она меняет цвет.

Как происходит диагностика желтухи, какие виды желтухи существуют, из-за чего она возникает, будет описано в этой статье. Мы рассмотрим также вопрос функционирования билирубина в организме.

Читать еще:  Причины и лечение стеноза печени

Причины развития желтухи

Чтобы разобраться, как лечить желтуху, нужно понять причины ее возникновения и определить ее вид. Выше уже говорилось, что появление этого заболевания напрямую связано с функционированием в печени пигмента желчи билирубина. Рост количества билирубина может указывать на нарушение способности печени его удерживать.

Важно!
Средство от гепатита, которое помогло Читать далее →

В крови здорового человека билирубина немного, и он бывает двух видов – прямой и непрямой. О каждом из них будет рассказано ниже.

Пигмент желчи билирубин образуется вследствие разрушения эритроцитов. Они живут около четырех месяцев, затем происходит их распад. Образуемый в итоге этого процесса пигмент называют непрямым. В печени он взаимодействует с глюкуроновой кислотой – так появляется прямой билирубин, иначе называемый связанным.

Для точной диагностики желтухи и назначения лечения важно установить количество в крови пигмента обоих видов. Для этого проводится детальное исследование состава крови человека, у которого подозревают желтуху.

Классификация желтух

Когда врач исключает ложную желтуху, начинается этап диагностирования желтухи. Его осложняет разнообразие причин появления заболевания и его типов.

В медицинской практике известны несколько видов желтухи, различающихся между собой причиной появления, а также характером течения болезни. Дифференциальная диагностика предполагает в первую очередь определение группы, к которой принадлежит заболевание.

Желтухи разного вида могут быть вызваны:

  • скоплением пигмента желчи в крови из-за активного распада клеток крови эритроцитов (так называемая надпеченочная желтуха);
  • сдерживанием желчи внутри печени из-за сбоя в процессе выведения в кишечник (заболевание носит название подпеченочная желтуха);
  • нарушением образования прямого билирубина вследствие сбоя в работе печени (печеночная).

Причины, как мы видим, очень разные, так что без изучения генеза заболевания назначение лечения бессмысленно и даже опасно. Определение типа желтухи дает представление о характере патологических изменений в работе печени.

За отнесением болезни к конкретному виду следует анализ состояния больного с привлечением данных о причинах и протекании заболевания. При этом значимыми категориями служат биохимические показатели или «маркеры желтух».

Индикаторы желтух

Группа заболевания определяется с помощью трех разновидностей маркеров: цитологического, холестатического, воспалительного синдромов.

Маркеры цитологического синдрома свидетельствуют о поражении клеток печени. Они позволяют отследить степень концентрации аланинаминотрансферазы и аспартатаминотрансферазы.

К маркерам холестатического синдрома причисляют щелочные ферменты, прямой билирубин, холевые кислоты, 5-нуклеотидаза, холестерин, γ-глютамилтрансфераза, холестерин и др.

Индикаторы мезенхимально-воспалительного синдрома дает возможность определить тимоловая проба – биохимический тест, позволяющий определить способность печени к синтезу.

Отдельные маркеры необходимо описать отдельно, чтобы прояснить особенности поведения дифференциальной диагностики.

Щелочная фосфатаза является показателем работы печени. Этот фермент значим в реакциях с фосфорной кислотой. Он есть во всех органах, но в печени и кишечнике ведет себя активнее. Большое количество фермента говорит о заболеваниях печени, будь то цирроз, холестаз, наличие механической желтухи или другие патологии.

Ферменты АЛТ и АСТ входят в состав клеток крови. В норме отличаются невысокой активностью. Как и в случае с щелочной фосфатазой, их повышенное количество свидетельствует о сбое в работе печени.

Гамма-глютамилтрансфераза присутствует в печени в большом количестве во время печеночной желтухи, вызванной скоплением желчи.

5-нуклеотидаза входит в структуру мышц, почек, печени и других органов. Чрезмерное количество — показатель холестаза, имеющего разную локализацию, и других заболеваний печени.

Дифференциальная диагностика желтух

Желтухи разных видов характеризуются неодинаковыми специфическими признаками, установлению которых способствует дифференциальная диагностика.

Внимание!
Для лечения и профилактики гепатита наши читатели успешно используют метод Читать далее →

Диагностика надпеченочной желтухи. Заболевания этой группы развиваются, как правило, из-за сокращения жизнедеятельности эритроцитов. Это может быть наследственная особенность красных кровяных клеток или же приобретенное нарушение. Другой причиной появления надпеченочной желтухи являются сепсис, анемия и другие патологии. Заболевание вызывается чрезмерной активностью билирубина. Пигмент, образуемый в большом количестве, не усваивается печенью полностью. Симптоматика этого процесса устанавливается на первичном приеме у врача-терапевта. На желтуху этого типа указывает небольшое пожелтение (так называемая желтушность) кожи пациента, бледность. При осмотре прощупывается увеличенная печень и селезенка.

Несмотря на наличие заболевания, в целом обычно функциональность органа сохраняется, и состояние здоровья пациента оценивается как хорошее. Чтобы подтвердить первичный диагноз, недостаточно внешних признаков патологии, описанных выше. Для проведения более точной диагностики больному назначаются лабораторные анализы:

  • при подозрении на надпеченочную желтуху необходимо сдать общий анализ крови;
  • признаком патологи будет являться специфическое изменение ее состава;
  • биохимия крови позволяет судить о количестве билирубина. Его увеличение – признак воспалительного процесса;
  • анализ мочи. У пациентов с подозрением на надпеченочную желтуху состав мочи изменяется, а именно: в ней наблюдается уробилиноген и стеркобилиноген в большом количестве. Билирубин в моче при этом отсутствует, так как пигмент не в состоянии пройти сквозь почечный фильтр;
  • анализ кала. Подробное исследование выполнять не обязательно. Важен только цвет каловых масс. Их потемнение может указывать на высокий уровень стеркобилиногена (вещества, образуемого при распаде гемоглобина), что может являться характерным признаком надпеченочной желтухи.

Диагностика подпеченочной желтухи. Для этого вида желтухи характерно нарушение выведения желчи. Ее отток из желчного пузыря внутрь кишечника осложняется. Подпеченочная желтуха может быть интерканальной и экстраканальной. Различие проявляется в причине появления патологии.

При интерканальном виде желчные протоки закрывают камни или же выведению желчи препятствуют воспалительные процессы. Эсктраканальная желтуха характеризуется тем, что на желчные протоки извне давит опухоль. Также протоки могу быть сдавлены из-за наличия эхинококка. Протекание болезни при разных видах подпеченочной желтухи различается.

Интерканальная желтуха, когда в желчных путях находятся камни, нередко сопровождается сепсисом, синдромом Шарко и гипотонией. Вторая группа подпеченочной желтухи, которая определяется внешней опухолью, вызывает увеличение желчного пузыря (симптом Курвуазье). Для постановки точного диагноза пациенту назначают ряд анализов: биохимию крови, анализ мочи и кала:

  • биохимический анализ крови содержит показатели количества прямого билирубина и его высокую концентрацию, превышающую четверть нормы. Кроме того, в крови содержится в большом количестве АСТ и АЛТ. Важно, что при этом сохраняется синтетическая функция печени;
  • анализ мочи. При исследовании урины в ней наблюдается наличие связанного, или прямого, билирубина. Данная разновидность желтухи характеризуется содержанием желчи в моче, что может проявляться в виде темных выделений из мочевого пузыря, это явление носит название холурия;
  • анализ кала. У больных желтухой этого вида кал обесцвечивается. Осветленный (ахоличный) стул говорит о низком содержании стеркобилиногена или даже о его отсутствия в организме.

Определение печеночной желтухи довольно сложная процедура по причине огромного числа болезней, из-за которых может возникнуть данное заболевание. Первым в списке можно считать вирусный гепатит. К развитию печеночной желтухи приводят следующие факторы: цирроз печени, алкоголь, рак, лептоспироз и др.

При установлении точного диагноза «печеночная желтуха» специалист с помощью уточняющих анализов должен исключить вирусный характер заражения, то есть гепатит. В связи с этим заболевшему предписывается пройти ряд обследований. Если же вирусная составляющая имеет место быть, то у больного наблюдаются симптомы следующего характера:

  • желтушность кожи и склер;
  • кровоточивость;
  • боли в области правого подреберья;
  • зуд;
  • симптомы отравления (вялость, температура и др.).

Для того, чтобы более точно отличить одну болезнь от другой, возможно назначение следующих анализов:

  1. Общий анализ крови, дающий возможность с высокой долей вероятности определить симптомы вирусных гепатитов. Для этого заболевания характерны следующие нарушения: снижение концентрации лейкоцитов и клеток, образующихся в костном мозге, а также относительные лимфо — и моноцитоз.
  2. Анализ кала. Как правило, печеночную желтуху характеризует светлый цвет кала. Количество стеркобилиногена снижается до аномальных показателей. Известны случаи, когда в процессе исследования кала в нем были выявлены австралийский антиген и другие нехарактерные антитела.
  3. Анализ мочи. Симптомы схожи с подпеченочной желтухой, моча становится более темной. В ее состав могут входить пигменты желчи – билирубин и уробилиноген.
  4. Биохимия.

Инструментальные методы диагностики

При инструментальной диагностике для изучения органов используются механические инструменты. Методы инструментальной диагностики применяются реже, чем лабораторные, однако являются не менее эффективными. Как правило, их применяют не для определения диагноза «желтуха», а для выяснения причин заболевания.

И нструментальные методы диагностики:

  1. УЗИ. Ультразвуковое исследование выявляет камни в желчных протоках и почках, патологии в структуре почек, увеличение их размера (гепатомегалия), нарушения функции поджелудочной железы. Кроме того, с помощью УЗИ можно уточнить, расширены ли внутрипеченочные протоки. Если есть сбой в работе печени, для них характерна звездчатая структура.
  2. Компьютерная томография. Назначается для исследования состояния как внутрипеченочных, так и внепеченочных протоков. Помогает выявить общую картину патологии. Зачастую компьютерная томография служит для определения причин желтухи, например, опухоли головки поджелудочной железы, холедохолитиаза и других. Бывает очень эффективна в случаях, когда ни один метод диагностики не дает результатов. С ее помощью проводят исследование органов брюшной полости, которое позволяет установить заболевание, вызвавшее желтуху.
  3. Биопсия печени. Процедура, позволяющая выявить цирроз и другие изменения в тканях печени. Плюс этого метода в том, что он помогает диагностировать заболевания печени на раннем этапе развития, когда ярко выраженные признаки еще не проявились. В этих случаях можно говорить о расширении или сужении желчных протоков.
  4. Эндоскопическая ретроградная панкреатохолангиография. Назначается для выявления заболевания поджелудочной железы и большого сосочка двенадцатиперстной кишки. Также помогает определить степень расширения желчного протока.
  5. Лапароскопия. Метод используется для обследования желчных протоков. В действительности лапароскопия – единственная процедура, которая позволяет сделать это с максимальной точностью. Ее эффективность повышается за счет применения рентгеноконтрастных методов.
  6. Чрескожная гепатохолангиография. Позволяет выявить уровень оттока желчи и получить рентгенологическую картину желчных путей. Этот метод может быть опасен, так как при его проведении не исключено попадание желчи в брюшную полость. Это может вызвать раздражение тканей.

Комплексное применение инструментальных и лабораторных методов диагностики позволяет получить наиболее точные данные о причинах возникновения и характере заболевания. Во всех этих методах применяются специальные маркеры, которые дают основание для диагностики желтухи, а также ее правильной классификации.

Заключение

Перед постановкой точного диагноза пациенту советуют пройти обследование у гематолога, инфекциониста и терапевта. Дифференциальная диагностика желтух затратна по времени. Какие способы диагностики применять в каждом конкретном случае, специалист определяет на основании знаний о состоянии пациента и симптомах болезни. Желтуху могут спровоцировать заболевания, которые сложно диагностировать, не применяя специальные методы. Только составив полную картину патологии, врач может поставить точный диагноз и назначить действенное лечение.

Полезное видео

Общая симптоматика и методы объективного исследования желтухи

Боли, диспепсические явления, кожный зуд относятся к числу основных симптомов заболеваний печени и желчных путей. Желтуху, холемию, геморрагический диатез, гипертонию воротной вены, гепатолиенальный синдром многие врачи считают важнейшим синдромом поражения печени. Воспаление брюшины может возникать при заболеваниях печени и желчных путей; печень значительно увеличивается в размерах, что в свою очередь приводит к растяжению глиссоновой капсулы; происходит спастическое сокращение желчного пузыря и желчных ходов; происходит значительное растяжение желчного пузыря: возникает чувство тяжести. Также могут появляться тяжелые приступы желчной колики.
На понижение аппетита, горечь во рту, отрыжку, тошноту, рвоту, запоры или поносы больные предъявляют жалобы при болезнях печени и желчных путей. С сопутствующим гастритом или колитом чаще всего связны такие явления. В случае нарушения обезвреживающей функции печени начинают развиваться явления интоксикации организма (раздражительность, головные боли, легкая утомляемость). В конечных стадиях тяжелых заболеваний (рак, цирроз, острая дистрофия печени) наблюдается резкая степень интоксикации. Она выражается в появлении общей слабости, раздражительности, головных болях, бессоннице или, наоборот, сонливости, беспокойстве, бреде, судорогах. Результатом этого может стать наступление печеночной комы, которые заканчиваются смертью пациента.
Появление желтухи может сопровождаться кожным зудом. Но он может появляться и без неё. Зуд возникает вследствие возникших болезней печени, в крови задерживаются желчные кислоты. Они, откладываясь в коже, раздражают нервные окончания, заключенные в ней.
Наиболее важным типичным симптомом поражения печени и желчных путей является желтуха. Её возникновение – это следствие повышенного содержания билирубина (желчного пигмента) в крови и тканях. Самых разнообразных оттенков может быть цвет кожи при желтухе: бледный с желтоватым оттенком, лимонно-желтый, золотистый, желто-зеленый и даже темно-бурый. При повышенном количестве билирубина окрашивается не только кожа. Желтый оттенок приобретают все ткани организма.
Принято выделять три основных типа желтухи:
а) механическую;
б) паренхиматозную;
в) гемолитическую.
Закрытие желчных путей или их сдавления из вне – это главная причина возникновения механической желтухи. При желчнокаменной болезни и раке головки поджелудочной железы желтуха возникает чаще всего. Интенсивное окрашивание кожи является важным признаком механической желтухи. При данном типе желтухи своих максимальных величин достигает билирубин. Поскольку поступления желчи в кишечник не происходит, то обесцвечивается кал. Стекркобилин в испражнения отсутствует. Вместе с тем с мочой происходит выделение производного билирубина – уробилина. В результате моча приобретает темную окраску. Быстрое развитие и в дальнейшем то усиление, то ослабление – это характерная особенность механической желтухи. Происходит так из-за то усиливающего, то ослабевающего спазма потока. Вызываемая раковой опухолью головки поджелудочной железы желтуха, развивается медленно. Её прогресс происходит постепенно. В выраженной форме при болезни Боткина и циррозах печени наблюдается паренхиматозная желтуха. В таких случаях имеет место быть функциональное нарушение тока желчи. Это приводит к тому, что способность выделять желчь в желчные ходы печеночными клетками частично утрачивается. В результате она поступает в кровеносные сосуды. С самого начала заболевания наряду с этой в печени нарушаются и другие функции. Этим паренхиматозная желтуха отличается от механической.
Вследствие повышенного распада (гемолиза) эритроцитов с внепеченочным образованием билирубина возникает гемолитическая желтуха (наследственная и приобретенная). Небольшая интенсивность характерная для данной формы желтухи.

Читать еще:  Паразитарные кисты печени причины симптомы диагностика осложнение и лечение

Речь пойдет о желтухе. По каким причинам и из-за каких болезней возникает этот неприятный синдром. Скульпто.

Здоровье, медицина, здоровый образ жизни

Диагностика желтухи — Обследования при желтухе

Обследование (рис. 12-8)

Возраст и пол. Жёлчные камни чаще образуются у рожавших тучных женщин среднего возраста. Распространённость вирусного гепатита А умень­шается с возрастом, однако при вирусном гепати­те В и С эта закономерность не наблюдается. С возрастом увеличивается вероятность обструкции жёлчных путей злокачественной опухолью. Лекар­ственная желтуха у детей развивается очень редко.

Осмотр. Анемия может свидетельствовать о ге­молизе, опухоли или циррозе. При выраженном уменьшении массы тела следует подозревать опу­холь. При гемолитической желтухе кожные покро­вы бледно-жёлтого цвета, при печёночно-клеточной желтухе — с оранжевым оттенком, а при длитель­ной билиарной обструкции приобретают зелёный цвет. При раке поджелудочной железы больные часто сутулятся. У больных алкоголизмом могут на­блюдаться стигмы цирроза печени. Особое внима­ние обращают на органы, в которых может локали­зоваться источник метастазов в печень (молочные железы, щитовидная железа, желудок, толстая и прямая кишка, лёгкие), а также на состояние реги­онарных лимфатических узлов.

Психический статус. Небольшое снижение ин­теллекта с минимальными изменениями личности свидетельствует в пользу печёночно-клеточной жел­тухи. Появление печёночного запаха и «хлопаю­щего» тремора указывает на возможность разви­тия печёночной комы.

Изменения кожи. Кровоподтёки могут свидетель­ствовать о нарушениях свёртывания крови. Разви­вающаяся при циррозе тромбоцитопения может проявляться пурпурой на предплечьях, в подмы­шечных впадинах или на голенях. Другие измене­ния кожи при циррозе включают сосудистые звёз­дочки, пальмарную эритему, белые ногти и выпа­дение волос в местах вторичного оволосения.

При хроническом холестазе можно выявить сле­ды расчесов, пигментацию, вызванную избыточ­ным отложением меланина, изменение пальцев в виде барабанных палочек, ксантомы на веках (ксан­телазмы), разгибательных поверхностях и в склад­ках ладоней, а также гиперкератоз.

Пигментация и язвы на голенях появляются при некоторых формах врождённой гемолитической анемии.

Следует внимательно отнестись к узлам на коже, которые могут оказаться злокачественной опухо­лью. При множественных тромбозах вен исключа­ют рак тела поджелудочной железы. Отёки лоды­жек могут свидетельствовать о циррозе, а также об обструкции нижней полой вены опухолью печени или поджелудочной железы.

Исследование живота. Расширение околопупоч­ных вен — признак усиленного коллатерального кровообращения в системе воротной вены (обыч­но вследствие цирроза). Асцит может развиться в результате цирроза печени или злокачественной опухоли. При значительно увеличенной, бугрис­той печени велика вероятность рака этого органа. Небольшие размеры печени свидетельствуют о тя­жёлом гепатите или циррозе и позволяют исклю­чить внепечёночный холестаз, при котором печень увеличена и имеет гладкую поверхность. У боль­ных алкоголизмом жировая печень и цирроз могут вызвать её равномерное увеличение. Край печени бывает болезненным при гепатите, застойной сер­дечной недостаточности, алкоголизме, бактериаль­ном холангите и иногда при опухолях. Артериаль­ный шум над печенью указывает на острый алко­гольный гепатит или на первичный рак печени.

При холедохолитиазе возможны болезненность жёлчного пузыря и симптом Мэрфи. Пальпируемый увеличенный жёлчный пузырь, иногда видимый в правом подреберье, требует исключения рака под­желудочной железы.

Рис. 12-8. Объективные признаки при желтухе.

Брюшную полость следует тщательно исследо­вать для исключения первичной опухоли. Обяза­тельно ректальное исследование.

Моча и кал. Билирубинурия — ранний признак вирусного гепатита и лекарственной желтухи. От­сутствие в моче уробилиногена позволяет предпо­лагать полную обструкцию общего жёлчного про­тока. Длительная уробилиногенурия, при которой билирубин в моче отсутствует, свидетельствует о гемолитической желтухе.

Ахоличный стул, существующий в течение дли­тельного времени, подтверждает диагноз билиар­ной обструкции. При положительной пробе на скрытую кровь исключают рак печёночно-поджелудочной ампулы, поджелудочной железы, кишеч­ника, а также портальную гипертензию.

Биохимический показатели сыворотки

Повышение уровня билирубина в сыворотке подтверждает наличие желтухи, позволяет судить о её интенсивности и наблюдать за её динамикой. Если активность ЩФ более чем в 3 раза превышает нормальную, активность ГГТП повышена и нет признаков поражения костей, вероятность холеста­за очень велика; высокая активность ЩФ наблю­дается также при небилиарном циррозе.

Уровни альбумина и глобулинов в сыворотке при кратковременной желтухе изменяются незначи­тельно. При более длительной печёночно-клеточной желтухе уровень альбумина снижается, а гло­булинов — повышается. При холестатической жел­тухе (при электрофорезе) выявляется повышение уровня a 2 — и b-глобулинов, а при печёночно-клеточной желтухе — g-глобулинов.

При гепатите активность сывороточных транса­миназ повышается в большей степени, чем при хо­лестатической желтухе. Значительное преходящее по­вышение активности трансаминаз иногда наблюда­ется при острой обструкции жёлчных путей камнем.

Клиническое исследование крови

Печёночно-клеточной желтухе свойственно уменьшение количества лейкоцитов с относитель­ным лимфоцитозом. При алкогольном и тяжёлом вирусном гепатитах возможен полиморфноядерный лейкоцитоз. Количество лейкоцитов увеличивает­ся при остром холангите и опухолях. При подо­зрении на гемолиз подсчитывают количество ре­тикулоцитов, исследуют мазок крови, определяют осмотическую резистентность эритроцитов, ставят пробу Кумбса, исследуют костный мозг.

При увеличении протромбинового времени про­водят пробу с витамином К,: его внутримышечное введение по 10 мг в течение 3 дней приводит к нормализации протромбинового времени при хо­лестазе, в то время как при Печёночно-клеточной желтухе значительных изменений не происходит.

Рутинные диагностические исследования

Клиническое обследование больных с желтухой позволяет отнести их к одной из следующих групп: больные с Печёночно-клеточной желтухой; больные, у которых причиной желтухи является злокачествен­ная опухоль; больные, у которых нельзя исключить внепечёночную обструкцию жёлчных путей; боль­ные, у которых вероятность внепечёночной обструк­ции жёлчных путей велика [21]. Дальнейшее обсле­дование зависит от того, к какой группе отнесён больной (рис. 12-9), а также от оснащённости ле­чебного учреждения, степени риска диагностичес­кой процедуры и её стоимости.

У небольшого числа больных с внепечёночной билиарной обструкцией ошибочно диагностируют внутрипеченочный холестаз; гораздо чаще у боль­ных с внутрипеченочным поражением ошибочно диагностируют внепечёночную обструкцию жёлч­ных путей.

На основании данных анамнеза, обследования, клинического и биохимического исследования крови, полученных в течение первых 6 ч после госпи­тализации, разработаны компьютерные диагности­ческие модели [41]. По эффективности они не ус­тупают диагностике, проводимой гепатологом, и превосходят диагностику, проводимую терапевтом общего профиля. Частота установления правильных диагнозов на основании компьютерного алгоритма составила 70%, что совпадает с результатами обсле­дования опытным гепатологом, однако последнему требовалось меньшее количество информации [10].

Рис. 12-9. Алгоритм диагностического обследования при желтухе. ЭРХПГ — эндоскопическая ретроградная холангиопанкреатография; ЧЧХГ — чрескожная чреспечёноч­ная холангиография.

Рентгенологическое исследование

Обзорную рентгенографию грудной клетки про­водят для выявления опухолей и их метастазов, а также неровностей контура правого купола и вы­сокого стояния диафрагмы, обусловленных увели­чением печени или наличием в ней узлов.

Визуализация жёлчных протоков

Показанием к применению методов визуализа­ции жёлчных протоков служит холестаз (см. главу 29). В первую очередь дифференцируют печёночно-клеточную желтуху с обструктивной, обуслов­ленной закупоркой общего жёлчного протока и требующей хирургического лечения. Методом вы­бора являются ультразвуковое исследование (УЗИ) или компьютерная томография (КТ), которые по­зволяют установить, не расширены ли внутрипе­ченочные жёлчные протоки (см. рис. 12-6 и 13-20). Затем по показаниям проводят эндоскопичес­кую ретроградную холангиопанкреатографию или чрескожную чреспечёночную холангиографию.

Маркёры вирусных гепатитов

Серологическое исследование позволяет опре­делить маркёры HAV и HBV , а также CMV и EBV (см. главу 16). Анти-HCV удаётся обнаружить лишь через 2—4 мес после инфицирования.

Пункционная биопсия печени

При острой желтухе необходимость в биопсии печени возникает редко; её выполняют в основ­ном у больного с неясным диагнозом и при подо­зрении на внутрипеченочный генез желтухи. На­личие желтухи увеличивает риск биопсии. Наибо­лее безопасной считается биопсия иглой Менгини. Выраженная желтуха не является противопоказа­нием к биопсии печени.

При нарушениях свёртывания крови проведение обычной чрескожной биопсии опасно, в таких слу­чаях прибегают к трансъюгулярной биопсии или биопсии под контролем КТ или УЗИ с пломби­ровкой пункционного канала (см. главу 3).

Диагностика острого вирусного гепатита обыч­но не представляет трудностей. Наиболее сложна диагностика желтухи при холестазе. Тем не менее в большинстве случаев опытный гистолог может отличить картину внутрипеченочного холестаза, например при лекарственном поражении или пер­вичном билиарном циррозе, от изменений, выз­ванных обструкцией общего жёлчного протока. Од­нако установить саму причину холестаза можно лишь с гораздо меньшей достоверностью.

Читать еще:  Общий анализ крови расшифровка у взрослых норма в таблице

Лапароскопия

Темно-зелёный цвет печени и увеличенный жёлч­ный пузырь свидетельствуют в пользу внепечёноч­ной билиарной обструкции. Лапароскопия позволя­ет выявить также опухолевые узлы и выполнить их биопсию под визуальным контролем. При гепатите печень жёлто-зелёного цвета; цирротически изме­ненная печень имеет характерный вид. Лапароско­пия не позволяет дифференцировать внепечёночную билиарную обструкцию, особенно обусловленную раком крупных жёлчных протоков, и внутрипече­ночный холестаз, вызванный лекарствами.

Во время исследования необходимо получение снимков печени. При желтухе перитонеоскопия безопаснее, чем пункционная биопсия печени, но при необходимости эти два метода можно сочетать.

Проба с преднизолоном

При печёночно-клеточной желтухе назначение 30 мг преднизолона в сутки в течение 5 дней при­водит к снижению уровня билирубина на 40% [49]. Эта проба эффективна при диагностике холестати­ческого варианта гепатита А (диагноз устанавлива­ют при отсутствии в сыворотке маркёров HBV ).

«Отбеливающий» эффект при назначении кор­тикостероидов не удаётся объяснить изменением продолжительности жизни эритроцитов (отража­ющей изменения в катаболизме гемоглобина) или выделением уробилиногена с калом и мочой или билирубина с мочой. Возможно, обмен билируби­на при этом происходит по другому метаболичес­кому пути.

Лапаротомия

Желтуха редко требует экстренного хирургичес­кого вмешательства (см. главу 13). При сомнениях в диагнозе целесообразно продолжить обследова­ние, так как диагностическая лапаротомия связа­на с высоким риском развития острой печёночной или почечной недостаточности. Отсрочка в опера­ции редко наносит вред больному

Диагностика желтухи

В современном мире человечеству постоянно приходится сталкиваться с самыми разными заболеваниями и если их не лечить, то можно ощутить на себе развитие всевозможных осложнений, которые негативно скажутся на здоровье, внесут дискомфорт в повседневную жизнь.

Одним из сложных недугов, который довольно часто беспокоит людей, является желтуха. Давайте более подробно ознакомимся с причинами, её симптомами, диагностикой, прочими важными моментами.

Причины появления желтухи

Обычно негативная симптоматика начинает развиваться в случае повышенного билирубина в крови человека, который превышается такой показатель, как 20-30 мкмоль/л. Заметим, что причины недуга делят на три группы. Основными факторами риска, влекущими за собой появление гемолитических (надпеченочных) желтух являются:

  • Влияние токсинов на эритроциты (то есть кровяные клетки). Эти токсины, собственно, приводят к тому, что эритроциты разрушаются.
  • Отравление, произошедшее вследствие воздействия гемолитических ядов.
  • Гемолитическая анемия (любой её вид).

К основным причинам развития подпеченочных (механических) желтух относят:

  • Любые факторы, послужившие толчком для нарушения оттока желчи. Это может быть, к примеру, воспалительный процесс, который происходит в протоках.
  • Спайки, образованные в желчных путях.
  • Наличие кист или же опухолей поджелудочной железы, поскольку именно они способствуют нарушения оттока желчи.

Также среди факторов риска выделяют влияние паразитов, которые привели к закупорке желчных ходов. Ещё подпеченочные желтухи могут развиваться из-за того, что камни закупорили желчные проходы (такое случается при ЖКБ, то есть при течении желчнокаменной болезни).

Почему появляются печеночные (паренхиматозные) желтухи? Диагностика такой разновидности заболевания гласит, что основными факторами риска для них являются:

  • гепатиты, возникшие из-за токсикоза, отравления;
  • рак печени;
  • цирроз печени;
  • различные опухоли;
  • гепатиты, развивающиеся на фоне употребления лекарственных препаратов;
  • поражения жизненно важного органа – печени вирусами (то есть это заболевание – гепатит Е, А, В, С, а также дельта).

Дифференциальная диагностика желтух является важной составляющей, на основе которой доктор будет назначать то или иное индивидуальное лечение для пациента.
Прежде, чем говорить о диагностике, давайте более детально познакомимся с желтухой.

Общая информация

Желтуха представляет собой не болезнь. Она является комплексом, состоящим из патологических симптомов, напрямую связанных с тем, что нарушен пигментный обмен и печень не может в полной мере выполнять свои функции. Самый важный фактор, который способствует появлению желтухи – чрезмерное количество пигмента билирубина, поступающего в кровь. Его формирование происходит из отработанного гемоглобина, присущего крови.

Такой гемоглобин уже не способен выполнять свои основные функции. Что же происходит далее? От гемоглобина отделяется ион железа. Потом он применяется заново. А вот билирубин, только ещё он не является токсичным, получается из гемоглобина, после чего происходит его соединение с глюкуроновой кислотой. Именно такая кислота способствует обезвреживанию билирубина.

Помните, своевременная диагностика очень важна. Доктор должен знать, какие использовать методы, дабы провести правильную диагностику, назначить верное лечение желтухи.
Билирубин, который не имеет связи с кислотой имеет два названия:

  • Первое – непрямой. Благодаря ему получается непрямая химическая реакция, которая происходит с реактивами.
  • Второе – свободный (несвязанный). Является довольно-таки токсичным, не способен растворяться в воде. Также он отлично связывается с жирами человека, белками. По этой причине ткани и выполняют функцию по накоплению его.

Когда же в гепатоцитах (печеночных клетках) происходит связывание билирубина с глюкуроновой кислотой, то он начинает становиться:

  • прямым (точнее говоря, прямо реагировать с реактивами), а также
  • связанным.

Получившийся билирубин не является токсичным, он может растворяться в воде. После проникновения в кишечник человека он окрашивает каловые массы, то есть становится стеркобилином. Затем превращается в уробилин (постепенно всасывается в человеческую кровь, выводится с помощью почек, изменяет окрас мочи).

Особенности желтухи

При сложных формах болезни развитие симптоматики начинается моментально после того, как произошло инфицирование человека. При легких формах заболевания первые признаки могут проявиться лишь через 14-30 дней. Бывают и случаи, когда они дают о себе знать через несколько месяцев или даже через полгода после присоединения инфекции. В течение данного периода, как уже сказали, он может составлять от двух недель до 6 месяцев, происходит стремительное размножение вируса, а также его адаптация к человеческому организму. Тогда-то желтуха и начинает постепенно проявляться.

Изначально можно заподозрить, что началась обыкновенная простуда, поскольку начинает повышаться температура тела, появляются головные боли, слабость, ломота. Кстати, так обычно начинается гепатит А. Если говорить о проявлениях других гепатитов, допустим, В, С, то ощущается боль в суставах, проявляется сыпь на кожных покровах, так же поднимается температура тела.

Помните, своевременная реакция на подозрительные признаки и поход к доктору, позволят скорее провести диагностику, использовать необходимые её методы для реализации данной цели, начать правильное лечение, назначенное специалистом. По истечению нескольких дней, после того, как появились первые признаки заболевания, при наличии любого гепатита человек отказывается от употребления пищи, поскольку у него в значительной мере ухудшается аппетит.

Кроме того, больной будет жаловаться на приступы рвоты, тошноту, болезненность в подреберье с правой стороны. Очень опасными для жизни является гепатит D, C, B, который имеет хроническую форму течения.

Способы передачи желтухи

В случае, если при диагностике выявится, что болезнь появилась на фоне какого-вируса или инфекции и похоже, что присутствует гепатит, человек может быть опасным для других людей.
Гепатит С передается при половом контакте, а также парентеральным путем. Передача гепатита В происходит через кровь. Зачастую это осуществляется от мамочки у ребенку, во время переливания крови. Не исключается и приобретение инфекции после полового контакта.

Вирусный гепатит А может настичь человека вследствие употребления зараженной воды или любых продуктов питания, к которым присоединена данная инфекция. Если такое заболевание, как желтуха, возникло из-за нарушения течения физиологических процессов, оно не представляет угрозы для окружающих больного людей, поскольку не является заразной. Кстати, после такой формы болезни не наблюдается никаких осложнений. Диагностика играет важную роль при течении любого недуга, поэтому не стоит затягивать с болезнью, рекомендуется как можно скорее прибегнуть в к помощи доктора.

Основные признаки

Сейчас перечислим основные симптомы, которые тревожат пациентов. Они позволяют определить тот или другой вид недуга. При диагностике доктор в первую очередь выявляет такие признаки, как пожелтение кожи, белковой оболочки глаз, а также слизистых оболочек.
Если у пациента гемолитическая желтуха – кожные покровы обретут желтовато-лимонный окрас. Кроме того, будет присутствовать бледность кожи.

При диагностике печеночной (паренхиматозной) желтухи окрас кожи изменяется, становится оранжево-желтым. Если диагностика показывает механическую разновидность болезни, кожные покровы обретают специфический цвет, который напоминает окрас оливок. Постепенно он превращается в коричневый. Кстати, если у пациента подпечёночная или механическая желтуха, он может жаловаться на:

  • Появление сосудистых звездочек, обусловленных нарушенной свертываемостью крови, повреждением жизненно важного органа – печени.
  • Боли в боку с правой стороны.
  • Лихорадочное состояние.
  • Увеличение размеров селезёнки, если присутствует гемолитический тип.
  • Зуд кожных покровов (чаще всего более ярко проявляется при течении подпечёночного типа болезни).
  • Изменение цвета мочи, кала.
  • Увеличение печени.

Диагностика

Любой хороший доктор может установить пациенту точный диагноз: «Желтуха» при наличии пожелтения кожных покровов. Но, стоит отметить, что важную роль играет сам фактор, который спровоцировал развитие недуга. Ведь его нужно будет устранить, чтобы избежать негативных последствий для организма больного. Поэтому обязательные методы диагностики общий анализ мочи, общий анализ крови, определение в моче и в крови уровня билирубина.

Чтобы опередить, имеются ли какие-либо отклонения от нормы самых главных печеночных ферментов, следует сдать биохимический анализ крови. Также он поможет узнать об уровне холестерина, о наличии белка. Следующие методы диагностики, которые будет назначать врач – анализ кала, сдачу крови на определение в крови антител к вирусным гепатитам, прочим всевозможным инфекциям.

Если рассматривать лабораторные методы диагностики, с помощью которых доктор сможет поставить больному диагноз: «Желтуха», к ним относят МРТ, компьютерную томографию, ультразвуковую диагностику желчных путей, печени, если нужно, УЗИ селезенки. Кроме того, может понадобиться проведение радионуклидного сканирования печени, дуоденального зондирования.

Посмотрите ниже. Здесь вашему внимания представлена таблица. Она раскрывает все подробности того, какой является дифференциальная диагностика желтухи. Советуем подробно ознакомься с ней. Вся информация, которую содержит таблица, поможет вам узнать конкретную симптоматику, характерную для той или иной формы желтухи, методы специальной диагностики, необходимой для каждого из типов желтухи, прочие важные моменты.

Профилактические меры

Для профилактики в первую очередь рекомендуется следить за чистотой всех продуктов, из которых вы готовите пищу. Тщательно мыть все фрукты, овощи. Кроме того, запрещается пить воду, не прокипятив её. Продукты питания следует обрабатывать термическим путем, чтобы не заболеть, не проходить диагностику недуга, никогда не повстречаться носом к носу с такой болезнью.

Не следует использовать одну бритву на двоих, чистить зубы чужой щеткой, делать маникюр не своими приборами, без обработки их специальными средствами. Ещё одно важное правило – чистота рук. Для этого рекомендуется мыть их чаще. В 21 веке методы профилактики включают в себя и проведение вакцинации.

Помните, чем быстрее вы обратитесь за помощью специалиста, тем скорее он начнет диагностику, назначение индивидуальной терапии. Не занимайтесь самолечением! Наш доктор ждет ваших вопросов. Не скрывайте свои проблемы, решайте их с нашей помощью!

Ссылка на основную публикацию
Adblock
detector