4 просмотров
Рейтинг статьи
1 звезда2 звезды3 звезды4 звезды5 звезд
Загрузка...

Лечение язвы желудка и двенадцатиперстной кишки ассоциированной с хеликобактерной инфекцией

Способ лечения язвенной болезни желудка, ассоциированной с хеликобактерной инфекцией

Владельцы патента RU 2365371:

Изобретение относится к медицине, в частности к гастроэнтерологии, и касается лечения язвенной болезни желудка, ассоциированной с хеликобактерной инфекцией. Для этого, после начала проведения антихеликобактерной терапии, у пациентов оценивают степень выраженности тревожно-депрессивных расстройств по данным шкал Гамильтона для оценки тревоги HARS и для оценки депрессии HDRS. Пациентам с тревожно-депрессивными расстройствами вводят антидепрессант феварин в вечернее время в течение 8 недель. При клинически выраженных расстройствах доза феварина составляет 150 мг в сутки. При субклинически выраженных аффективных расстройствах — в дозе 100 мг в сутки. Способ обеспечивает нормализацию суточных хронобиоритмов, вегетативного баланса, состояния психического статуса, удлинение ремиссий, снижению частоты рецидивов. 1 табл.

Изобретение относится к медицине, а именно к гастроэнтерологии, и может быть использовано в лечении язвенной болезни желудка и двенадцатиперстной кишки.

Известен способ лечения язвенной болезни желудка и двенадцатиперстной кишки, ассоциированного с хеликобактерной инфекцией, заключающийся в применении различных медикаментозных антихеликобактерных схем, эффективных в отношении элиминации хеликобактер пилори (Hp) — до 80-96%. Согласно Маахстрихтским соглашениям II (2002) и III (2005), антихеликобактерная терапия 1-й линии включает: ингибитор протоновой помпы (например, Париет (рабепразол)) 20 мг — 2 р./сут + кларитромицин 500 мг 2 р./сут + амоксициллин 1000 мг 2 р./сут или метронидазол 500 мг 2 р./сут в течение 7-14 дней; терапия второй линии включает: ингибитор протоновой помпы (например, Париет (рабепразол), 2 р./сут + висмута субсалицилат/субцитрат 120 мг 4 р./сут + метронидазол 500 мг 2 р./сут + тетрациклин 500 мг 4 р./сут в течение 7-14 дней (Malfertheiner Р, Megraud F, O’Morain С, et al. Current concepts in the management of Helicobacter Pylori infection-the Maastricht 2-2002. Consensus Report. Aliment Pharmacol Ther 2002; 16:167-80. Логинов А.Ф. Маастрихт-3. Современная тактика диагностики и лечения инфекции Helicobacter pylori. // Фарматека. — 2006, №12 (127). — с.46-48).

Однако антихеликобактерная терапия не влияет на общеадаптационные системы больного язвенной болезнью — на психический статус, вегетативный баланс, суточные хронобиоритмы, между тем, состояние регуляторных систем во многом определяет частоту рецидивов и прогноз при язвенной болезни.

Нами установлено, что результаты суточного мониторирования вариабельности сердечного ритма с последующим косинор-анализом (Ф.И.Комаров, С.И.Рапопорт. Хронобиолоия и хрономедицина. — Москва: «Триада-X», 2000 г., — 488 с.) у 20 обследованных больных язвенной болезнью желудка и двенадцатиперстной кишки в стадии обострения характеризовались значительным смещением акрофазы, снижением амплитуды и мезора при сравнении с контрольной группой (20 пациентов); у пациентов, с эрозиями в антральном отделе желудка (6 человек), наблюдалась незначительная выраженность ритма, амплитуда не превышала 10%. Таким образом, согласно полученным данным, у больных язвенной болезнью желудка и двенадцатиперстной кишки в стадии обострения имеются временные рассогласования биоритмов вегетативного баланса. При корреляционном анализе выявлены прямые сильные корреляционные связи между степенью выраженности патологии (СВП) слизистой оболочки желудка (СОЖ), степенью обсемененности Хеликобактер пилори и степенью выраженности временных рассогласований биоритмов k=0,8 и k=0,7 соответственно, между степенью выраженности тревожно-депессивных расстройств и частотой рецидивирования. СВП СОЖ, включающей 14 гистологических характеристик, оценивали по методике И.Н.Химиной с соавт. (Алгоритмизация гистологического исследования биопсийного материала слизистой оболочки желудка / И.Н.Химина, Е.А.Муфатян, Е.А.Говорова и др. // Новости клинической цитологии России. — 1997. — Т.1, №1. — С.36- 39.)

Цель изобретения — новый способ лечения язвенной болезни желудка, ассоциированной с хеликобактерной инфекцией, позволяющий нормализовать суточные хронобиоритмы, вегетативный баланс, откорректировать состояние психического статуса, уменьшить степень выраженности патологии слизистой оболочки желудка, удлинить ремиссию, снизить частоту рецидивов.

Указанный технический результат достигается тем, что больным язвенной болезнью желудка и двенадцатиперстной кишки, ассоциированной с хеликобактерной инфекцией, проводят анкетирование для оценки симптомов тревоги и депрессии по следующим тестовым опросникам: шкала Гамильтона для определения тревоги (HARS), шкала Гамильтона для определения депрессии (HDRS). При интерпретации данных учитывают суммарный балл по всем вопросам, который определял тяжесть расстройств: 0-6 и 0-8 баллов (соответственно по вышеупомянутым шкалам) — отсутствие симптомов тревоги и депрессии; 7-15 и 8-20 (соответственно) — субклинически выраженные признакам тревоги и депрессии; >16, >20 (соответственно) — клинически выраженные тревога и депрессия.

Установления тяжести расстройств дополнительно к антихеликобактерной терапии назначают антидепрессант феварин в таблетках вечером в течение 8 недель с учетом следующих возможных вариантов данных тестовых опросников:

1) если у больного имеется клинически выраженные тревога и депрессия феварин назначают в дозе 150 мг в сутки;

2) если у больного имеется субклинически выраженные тревога и депрессия феварин назначают в дозе 100 мг в сутки;

3) если у больного не имеется признаков тревожно-депрессивных расстройств феварин не назначают.

Нами проведено обследование и лечение по предлагаемому способу, отслежены рецидивы и ремиссии в течение года у 26 больных язвенной болезнью желудка, ассоциированной с хеликобактерной инфекцией. Контрольную группу составили 18 больных, пролеченных по известному стандартному способу лечения. Результаты представлены в таблице.

Таблица.
Анализ результатов по данному способу лечения (основная группа) в сравнении с традиционной терапией (контрольная группа)
Группы больныхКонтрольная группаОсновная группа
Количество больных1826
Сроки купирования клинических симптомов (день)10,4±1,55,1±0,6
Нормализация вегетативного баланса после лечения (% больных)0,060,94
Восстановление суточного хронобиоритма после лечения (% больных)0,060,94
СВП СОЖ после лечения (баллы)27±2,615±1,2
Рецидивы в течение года (% больных)0,72
Ремиссия в течение года (% больных)0,281

Пример 1. Больной Б., 23 года, амбулаторная карта №2457, обратился в поликлинику по месту жительства к врачу-гастроэнтерологу 14.03.2006 г. с впервые возникшими жалобами на интенсивные боли в эпигастральной области, отрыжку, общую слабость, ухудшение аппетита.

Данные обследования: Антитела к Hp+; ЭГДС: слизистая оболочка желудка (СОЖ) ярко гиперемирована, отечна, с эрозиями в антральном отделе, на передней стенке — язва 0,8 см в диаметре, луковица двенадцатиперстной кишки (ДПК) гиперемирована, заброс желчи.

Гистологическое исследование: степень обсемененности Hp+++, степень выраженности патологии СОЖ (в баллах) — 28.

Цитологическое исследование: степень обсемененности Hp+++, рН — метрия: непрерывное кислотообразование средней активности (рН в пределах 1,8-2), атропиновый тест слабо положительный.

Вегетативный баланс с учетом суточного мониторирования вариабельности сердечного ритма: RMSSD=10,4, LF/HF=5,2, что свидетельствовало о симпатикотонии.

Суточный хронобиоритм — смещение акрофазы, снижение амплитуды и мезора;

Данные тестовых опросников: HARS=14,5, HDRS=15,2

Диагноз: Язвенная болезнь желудка в стадии обострения, ассоциированная с инфекцией Hp. Хронический гастрит, с эрозиями в антральном отделе, обострение.

Больной получал антихеликобактерную терапию 1-й линии и 1 раз в день в течение 8 недель феварин в дозе 100 мг в сутки.

Данные обследования после лечения.

ЭГДС (контроль): СОЖ розового цвета, на передней стенке — свежий рубец, заброса желчи в ДПК нет.

Гистологическое исследование: степень обсемененности Hp 0,

Цитологическое исследование: степень обсемененности Hp 0.

Вегетативный баланс: RMSSD=25,54, LH/HF=1,91 (что свидетельствовало о нормотонии).

Суточный хронобиоритм — нормализация.

Данные тестовых опросников: HARS=4,8, HDRS=6,1

В течение года наблюдения рецидивов не было.

Таким образом, применение предлагаемого способа лечения язвенной болезни желудка и двенадцатиперстной кишки, ассоциированной с хеликобактерной инфекцией, приводит к нормализации суточных хронобиоритмов, вегетативного баланса, состояния психического статуса, уменьшению степени выраженности патологии слизистой оболочки желудка, удлинению ремиссий, снижению частоты рецидивов.

Способ лечения язвенной болезни желудка и двенадцатиперстной кишки, ассоциированной с хеликобактерной инфекцией, включающий медикаментозную антихеликобактерную терапию, отличающийся тем, что дополнительно с учетом степени выраженности тревожно-депрессивных расстройств по данным шкал Гамильтона для оценки тревоги HARS и для оценки депрессии HDRS назначают антидепрессант феварин в вечернее время в течение 8 недель; при клинически выраженных расстройствах в дозе 150 мг в сутки, при субклинически выраженных аффективных расстройствах в дозе 100 мг в сутки.

Стандарты диагностики и лечения кислотозависимых и ассоциированных с Helicobacter pylori заболеваний. Язвенная болезнь, ассоциированная с Helicobacter pylori // Вестник практического врача. Спецвыпуск. – 2013. — № 3. С. 9-11.

Авторы: НОГР / Лазебник Л.Б. / Ткаченко Е.В. / Абдулхаков Р.А. / Бордин Д.С. / Гриневич В.Б. / Минушкин О.Н. / Пасечников В.Д. / Радченко В.Г. / Рустамов М.Н. / Сайфутдинов Р.Г. / Самсонов А.А. / Сарсенбаева А.С. / Ситкин С.И. / Старостин Б.Д. / Яковенко Э.П.

Стандарты диагностики и лечения кислотозависимых и ассоциированных с Helicobacter pylori заболеваний

(Пятые Московские соглашения, приняты XIII съездом НОГР (Санкт-Петербургским) 12 марта 2013 года, утверждены в окончательной редакции XV Международным Славяно-Балтийским научным форумом «Санкт-Петербург — Гастро-2013» 15 мая 2013 года)

Язвенная болезнь, ассоциированная с Helicobacter pylori

ШИФР по МКБ-10: Язва желудка — К 25 Язва двенадцатиперстной кишки — К 26

Язвенная болезнь — хроническое рецидивирующее заболевание, основным морфологическим проявлением которого является язва желудка или двенадцатиперстной кишки, как правило, развивающаяся на фоне хронического гастрита, ассоциированного с Helicobacter pylori.

Методы диагностики язвенной болезни
  • Клинический.
  • Эндоскопический, при язве желудка в обязательном порядке для исключения малигнизации — прицельная биопсия (5-7 фрагментов) дна и краев язвы.
  • Рентгенологический, для выявления осложнений (пенетрация, перфорация, стеноз, малигнизация).
  • По показаниям — определение кислотообразующей и кислотонейтрализующей функций желудка (внутрижелудочная рН-метрия).
Методы диагностики инфекции Helicobacter pylori

1. Биохимические методы:

1.1. Быстрый уреазный тест (определение активности уреазы в биоптате слизистой оболочки желудка).

1.2. Уреазный дыхательный тест с 13С-мочевиной.

1.3. Аммонийный дыхательный тест (недостаточно информативен).

2. Морфологические методы:

2.1. Гистологический метод — выявление Helicobacter pylori в биоптатах слизистой оболочки антрального отдела и тела желудка.

2.2. Цитологический метод — выявление Helicobacter pylori в слое пристеночной слизи желудка.

3. Бактериологический метод с выделением чистой культуры и определением чувствительности к антибиотикам.

4. Иммунологические методы:

4.1. Выявление антигена Helicobacter pylori в кале (слюне, зубном налете, моче) с применением моноклональных антител.

4.2. Валидированный серологический тест с IgG.

5. Молекулярно-генетические методы:

5.1. Полимеразная цепная реакция (ПЦР) (для изучения биоптатов слизистой оболочки Желудка). ПЦР проводится не столько для выявления Helicobacter pylori, сколько для верификации штаммов Helicobacter pylori (генотипирование), в том числе молекулярно-генетических особенностей, определяющих степень их вирулентности и чувствительности к кларитромицину или другим антибиотикам.

Для первичной диагностики Helicobacter pylori может использоваться любой метод при условии отсутствия лечение ИПП, Н2-блокаторами, антибиотиками или препаратами висмута в течение месяца перед проведением теста. Если у больного не предполагается проведение ЭГДС, предпочтение отдается неинвазивным тестам (13С-дыхательный тест, определение антигена Нр в кале). Диагностика Helicobacter pylori на фоне приема указанных препаратов возможна путем выявления антител к Helicobacter pylori в крови (IgG), при условии, что ранее эрадикация Helicobacter pylori у больного не проводилась.

Для первичной диагностики Helicobacter pylori необходимо использовать минимум два метода, например, цитологический + биохимический уреазный тест, либо гистологический + дыхательный уреазный тест с изотопом 1ЗС. Уреазный тест может давать ложноположительные результаты при заселении верхних отделов желудочно-кишечного тракта грамотрицательными бактериями, способными продуцировать уреазу (Proteus vulgaris, Proteus mirabilis и др.).

Контроль эффективности эрадикации проводится не ранее, чем через месяц после завершения приема лекарств (ИПП, Н2-блокаторы, антибиотики, препараты висмута). Для этого может быть использован любой метод, за исключением определения антител к Helicobacter pylori в крови.

Медикаментозная терапия язвенной болезни желудка и двенадцатиперстной кишки, ассоциированной с Helicobacter pylori

Выбор варианта лечения зависит от наличия индивидуальной непереносимости больными тех или иных препаратов, а также чувствительности штаммов Helicobacter pylori к препаратам. Применение стандартной тройной терапии на основе кларитромицина и ИПП возможно в регионах, где резистентность к нему менее 15—20%. Схемы тройной терапии с метронидазолом не рекомендуются из-за высокой распространенности резистентных штаммов Helicobacter pylori в популяции. В этой ситуации применение других рекомендованных антибиотиков делает их средством выбора.

Проведенные в последние годы исследования свидетельствуют о том, что распространенность резистентных к кларитромицину штаммов Helicobacter pylori в разных регионах России отличается и составляет от 7,6% до 40%.

При неосложненной язвенной болезни двенадцатиперстной кишки прием ИПП после завершения эрадикационной терапии может быть прекращен.

При язвенной болезни желудка и осложненной язвенной болезни двенадцатиперстной кишки рекомендуется продолжение приема ИПП до заживления язвенного дефекта.

Эрадикационную терапию больному с состоявшимся язвенным кровотечением следует начинать сразу после возобновления питания через рот.

Антациды могут применяться как в комплексной терапии в качестве симптоматического средства, так и в виде монотерапии — до проведения диагностики Helicobacter pylori и рН-метрии.

Лечение должно начинаться с соблюдения рекомендаций по изменению стиля жизни и соблюдения диеты и исключения продуктов, вызывающих или усиливающих неприятные ощущения.

Первая линия антихеликобактерной терапии

Первый вариант. Один из ингибиторов протонной помпы в стандартной дозировке (омепразол 20 мг, лансопразол30 мг, пантопразол 40 мг, эзомепразол 20 мг, рабепразол 20 мг 2 раза в день) и амоксициллин (1000 мг 2 раза в день) в сочетании с кларитромицином (500 мг 2 раза в день) или джозамицином (1000 мг 2 раза в день) или нифурателом (400 мг 2 раза в день) в течение 10-14 дней.

Использование высоких доз ИПП (двойная доза два раза в день) повышает эффективность трехкомпонентной терапии.

Добавление пробиотиков Saccharomyces boulardii к стандартной антихеликобактерной терапии в стандартной дозе в течение 10-14 дней и более улучшает переносимость антибиотиков, повышает эффективность эрадикации Helicobacter pylori и комплайенс пациентов.

Добавление пробиотиков, содержащих некоторые штаммы Lactobacillus acidophilus и/или Bifidobacterium spp., к стандартной антихеликобактерной терапии в стандартных дозах в течение одного месяца улучшает переносимость антибиотиков, повышает эффективность эрадикации Helicobacter pylori и комплайенс.

Добавление некоторых пребиотиков, содержащих, например, ди-, олиго- и полисахариды (фруктоолигосахариды [ФОС], гуммиарабик, лактитол), к стандартной антихеликобактерной терапии в стандартных дозах в течение одного месяца улучшает переносимость терапии, повышает эффективность эрадикации Helicobacter pylori и комплайенс.

Читать еще:  Лечение желтухи у детей

Второй вариант (четырехкомпонентная терапия). Препараты, используемые при первом варианте (один из ИПП в стандартной дозировке, амоксициллин в сочетании с кларитромицином, или джозамицином, или нифурателом) с добавлением четвертого компонента — висмута трикалия дицитрата 120 мг 4 раза в день или 240 мг 2 раза в день пррдолжительностью 10-14 дней.

Третий вариант (при аллергии к препаратам пенициллинового ряда) — классическая квадротерапия.

Один из ИПП в стандартной дозировке, висмута трикалия дицитрат по 120 мг 4 раза в день, метронидазол по 500 мг 3 раза в день, тетрациклин 500 мг 4 раза в день в течение 10—14 дней.

Четвертый вариант (рекомендуется только в ситуациях, при которых полноценная терапия невозможна, — поливалентная аллергия к антибиотикам, сопутствующая патология гепатобилиарной системы и категорический отказ пациента от приема антибиотиков).

  • A. Висмута трикалия дицитрат по 120 мг 4 раза в день (или 240 мг 2 раза в день) за 30—40 минут до приема пищи и на ночь в течение 28 дней. При наличии болевого синдрома — короткий курс ИПП.
  • Б. Один из ингибиторов протонной помпы в стандартной дозировке в сочетании с 30%-ным водным раствором прополиса (100 мл два раза в день натощак) в течение 14 дней.
  • B. Один из ингибиторов протонной помпы в стандартной дозировке в сочетании со щелочной углекислой хлоридной-гидрокарбонатной натриевой или хлоридной-натриевой питьевой минеральной водой (по 150—200 мл три раза в день за 90 минут до приема пищи в дегазированном и подогретом до 38 °С виде) и пробиотиками, содержащими некоторые штаммы Lactobacillus acidophilus и Bifidobacterium spp., в стандартных дозах в течение одного месяца. (Прим.: прием щелочной углекислой хлоридной-гидрокарбонатной натриевой или хлоридной натриевой питьевой минеральной воды в течение одного месяца возможен и в качестве адъювантной терапии к стандартной эрадикационной схеме).
  • Г. Один из ингибиторов протонной помпы в стандартной дозировке в сочетании с пробиотиками, содержащими некоторыми штаммы Lactobacillus acidophilus и Bifidobacterium spp. в стандартных дозах в течение одного месяца.

Пятый вариант (при наличии атрофии слизистой оболочки желудка с ахлоргидрией, подтвержденной при внутрижелудочной рН-метрии).

Амоксициллин (1000 мг 2 раза в день) в сочетании с кларитромицином (500 мг 2 раза в день), или нифурателом (400 мг 2 раза в день), или джозамицином (1000 мг 2 раза в день) и висмута трикалия дицитрат (120 мг 4 раза в день или 240 мг 2 раза в день) продолжительностью 10—14 дней.

Вторая линия антихеликобактерной терапии

Проводится при отсутствии эрадикации Helicobacter pylori после лечения больных одним из вариантов терапии первой линии.

Первый вариант (классическая квадротерапия). Один из ИПП в стандартной дозировке, висмута трикалия дицитрат по 120 мг 4 раза в день, метронидазол по 500 мг 3 раза в день, тетрациклин 500 мг 4 раза в день в течение 10—14 дней.

Второй вариант. Один из ИПП в стандартной дозировке, амоксициллин (500 мг 4 раза в день или 1000 мг 2 раза в день) в сочетании с нитрофурановым препаратом: нифурателом (400 мг 2 раза в день) или фуразолидоном (100 мг 4 раза в день), и висмута трикалия дицитрат (120 мг 4 раза в день или 240 мг 2 раза в день) продолжительностью 10-14 дней.

Третий вариант. Один из ИПП в стандартной дозировке, амоксициллин (500 мг 4 раза в день или 1000 мг 2 раза в день), левофлоксацин (500 мг 2 раза в день) в течение 10—14 дней.

Третья линия антихеликобактерной терапии

При отсутствии эрадикации Helicobacter pylori после лечения препаратами второй линии рекомендуется подбор терапии только после определения чувствительности Helicobacter pylori к антибиотикам.

Особые указания

При сохранении язвенного дефекта по результатам контрольной эзофагогастродуоденоскопии на 10—14-й день от начала лечения рекомендовано продолжить цитопротективную терапию висмута трикалия дицитратом (120 мг 4 раза в день или 240 мг 2 раза в день) и/или ИПП в половинной дозе в течение 2—3 недель. Пролонгированная терапия висмута трикалия дицитратом показана также в целях улучшения качества послеязвенного рубца и скорейшей редукции воспалительного инфильтрата.

Проведение эрадикации Helicobacter pylori беременным не показано.

Медикаментозная терапия язвенной болезни желудка и двенадцатиперстной кишки, не ассоциированной с Helicobacter pylori

Отсутствие Helicobacter pylori должно быть подтверждено двумя методами при обязательном условии отсутствия терапии ИПП, Н2-блокаторами, антибиотиками или препаратами висмута в течение месяца перед проведением теста.

Антисекреторные препараты: один из ингибиторов протонной помпы (омепразол 20 мг 2 раза в день, лансопразол 30 мг 1—2 раза в день, пантопразол 40 мг 1—2 раза в день, эзомепразол 20—40 мг 1—2 раза в день, рабепразол 20 мг 1—2 раза в день) или блокаторы Н2-рецепторов (фамотидин 20 мг два раза в день) в течение 2—3 недель

Гастропротекторы: висмута трикалия дицитрат (120 мг 4 раза в день), сукральфат по 0,5—1,0 г 4 раза в день, мизопростол 200 мкг 4 раза в день — 14—28 дней

Антациды могут применяться в комплексной терапии в качестве симптоматического средства и в монотерапии (до проведения рН-метрии и диагностики Helicobacter pylori).

АСК – ацетилсалициловая кислота

ГЭР – гастроэзофагеальный рефлюкс

ГЭРБ – гастроэзофагеальная рефлюксная болезнь

ЖКТ – желудочно-кишечный тракт

ИПП – ингибитор протонной помпы

ФД функциональная (неязвенная) диспепсия

Нр – Helicobacter pylori

ПЦР – полимеразная цепная реакция

НПВП – нестероидные противовоспалительные заболевания

ХГ – хронический гастрит

XIII съездом НОГР (Санкт-Петербургским) 12 марта 2013 года, утверждены также:

Статьи: Helicobacter pylori у взрослых с язвенной болезнью желудка и ДПК

Авторы:Сергеева О.А. 2002г.

Полный текст статьи:

Распостраненность

Язвенная болезнь поражает от 5 до 15 % взрослого населения [1] . Примерно 25 миллионов человек в США в течении своей жизни переносят язвенную болезнь [2] . Ежегодно этот диагноз выставляется 500,000-850,000 пациентам. В США осложнения язвенной болезни приводят к летальному исходу у 6,500 человек ежегодно [3,4] . Экономическое значение этой болезни ошеломляет: прямая стоимость лечения пациентов и непрямые потери в результате нетрудоспособности оцениваются в общем в $5.65 биллионов ежегодно [5] . Кроме язв у пациентов принимающих нестеройдные противовоспалительные препараты (НПВС) или пациентов с гастриномой в 95 % случаев язвы ДПК и 80 % язвы желудка ассоциированы с инфекцией H. Pylori [6,7] . Без участия H. Pylori язвы ДПК развиваются по разным данным в 5-20 %, а язвы желудка в 15-20 % случаев [1, 6-8] . Хотя в последнее время отмечается рост числа язв не ассоциированных с Нр инфекцией.

Понимаем ли мы важность Нр инфекции?

В доступной нам литературе мы не нашли цифр иллюстрирующих степень понимания проблемы Нр среди Российских врачей и пациентов. По данным иностранных авторов за 1999 год [9] только 56 % больных с основным диагнозом — язвенная болезнь исследовались на наличие H. Pylori и лишь 70 % пациентов с позитивным тестом получали атимикробную терапию. Опрос врачей общей практики и гастроэнтерологов в США [10] обнаружил, что 95 % из них знают о ассоциации между Нр и язвенной болезнью, однако 50 % врачей общей практики и 29 % гастроэнтерологов просто назначают пациентам антисекреторную терапию без диагностики и эрадикации Нр инфекции. При проведении общественного опроса в 1997 году было обнаружено, что только 27 % американцев осознают связь язвенной болезни и H. Pylori, 60 % респондентов полагали, что причиной язвы является стресс, а 17 % связывали ее возникновение с употреблением острой пищи [11] . Мы не склонны предполагать, что ситуация в нашей стране более благоприятна.

Зачем проводить эрадикацию?

Среди врачей общей практики, к сожалению, еще бытует мнение о сомнительной пользе эрадикации, ведь язвенный дефект достаточно хорошо рубцуется и при применении только антисекреторных средств (особенно блокаторов протонной помпы). Однако, если взглянуть на процент вероятности рецидива, необходимость антибактериальной терапии становиться очевидной. Пациенты с язвой ДПК пролеченные одиночным курсом Н2 блокаторов имеют 85-95 % рецидивов в год. Пациенты получающие долговременную поддерживающую терапию Н2 блокаторами — около 30 % рецидивов. Частота рецидивирования после проведения эрадикационной терапии при язвах ДПК по составляет по разным данным 6-20 % [11,12] в течении 12 месяцев после лечения. Широкий разброс в цифрах уровня рецидива после эрадикационной терапии видимо обусловлен различием исследуемых популяции (по факторам употребления НПВС, курения, генетическим факторам), ложноотрицательными результатами тестирования на Нр инфекцию после лечения и увеличением числа не Нр ассоциированных язв. Даже если уровень рецидива язв после эрадикации Нр несколько выше, чем считалось изначально, он в 5 раз ниже чем при персистенции инфекции. Эрадикация Нр при Нр ассоциированных пептических язвах имеет не только медицинские, но и экономические преимущества. Sonnenberg и Townsend сравнили экономическую выгоду применения Н2 блокаторов (курсовая или поддерживающая терапия) с антимикробной терапией по поводу язвы ДПК. Ожидаемая общая стоимость на пациента за 15 лет составила $995 для антимикробной терапии и $10,350 для курсовой терапии Н2 блокаторами, и $11,186 для поддерживающего лечения Н2 блокаторами [13] .

Тестирование на Нр инфекцию

Все пациенты с язвой желудка или ДПК, даже вызванными НПВС, должны быть обследованы на Нр. Диагностический тест должен быть проведен до начала лечения для подтверждения наличия Нр инфекции. В дополнение к этому, лечение должно быть предложено любому пациенту с позитивным тестом на Нр даже при отсутствии активной язвы т.е. в стадии рубца [14] . В связи с тем, что в Европе и США для пациента, имеющего симптомы диспепсии и отсутствующим язвенным анамнезом часто используется подход «тестируй и лечи» заключающийся в тестировании пациентов с диспепсическими симптомами на Нр инфекцию и, в случаи положительного результата , в эрадикации Нр. Примерно 15-20 % пациентов с диспепсией имеют язву, еще 20 % неязвенную диспепсию которая купируются после эрадикации Нр. Следовательно, 35-45 % пациентов с симптомами, но без язвенного анамнеза и подтвержденной язвы могут выиграть от тестирования на Нр и эрадикационной терапии [15-17] . В нашей стране подобная схема на практике практически не применяется. Диагноз Нр инфекции может быть поставлен с помощью инвазивных и неинвазивных тестов. Хотя мы по привычке назначаем фиброгастроскопию всем пациентам с подозрением на язвенную болезнь, формальная установка диагноза на эндоскопии необходимо только если пациент старше 45 лет (в случае первичного появления симптомов), при неэффективности проведенной терапии, или наличии симптомов тревоги как потеря веса, кровотечение, анемия или дисфагия.

Если эндоскопия выполняется, то разумным является проведение биопсии с проведением уреазного теста, а при его отрицательных значениях, морфологического исследования. Необходимо брать не менее 2х биоптатов тела и один из антрального отдела желудка. В рубцовых краях и дне язвы Нр может отсутствовать. Этот тест может быть использован только у пациентов не принимающих антимикробные препараты не менее 4х и антисекреторные не менее одной недели. Когда эндоскопия не показана для диагностики Нр используется тест на наличие антител (серологический) или дыхательный уреазный тест. Определение наличия антител может быть легко выполнено в амбулаторных условиях. Серологический тест может использоваться у пациентов без симптомов тревоги и с язвенным анамнезом, но ранее не получавшим лечение по поводу Нр инфекции. Для контроля эрадикации неприемлем.

Нерадиоактивный (С13) и радиоактивный (С14) уреазный дыхательный тест является более чувствительным, специфичным и дорогим чем серологический и лучше подходит для подтверждения успеха эрадикации. Ложноотрицательные результаты при дыхательном уреазном тесте редки (5 %) [1] . Они могут иметь место у пациентов принимающих или недавно принимавших антисекреторные препараты, висмут или антимикробные агенты. Минимальный срок после прекращения терапии по данным разных авторов варьирует от 1 до 4 недель.

Еще один неинвазивный тест, основан на выявлении ДНК Нр в стуле пациентов с активной инфекцией. Несмотря на то, что пока выполнено небольшое количество исследований этот метод кажется таким же эффективным в диагностике Нр как уреазный дыхательный тест. Данный тест полезен для диагностики коковых форм инфекции.

Микробиологический способ потверждения Нр инфекции дорог, не всегда доступен (требуются специальные среды) и менее чувствительный. Однако получение культуры бактерий становиться необходимым когда требуется определение чуствительности к антибиотикам.

Подтверждение эрадикации Нр инфекции показано не для всех пролеченных пациентов. Оно абсолютно необходимо при осложненной или рефрактерной язве. Эрадикация не может быть с достаточной степенью уверенности подтверждена до 4 недель после последней дозы антимикробного препарата и 7 дней со дня последней дозы ингибитора протонной помпы. Рекомендуется применение неинвазивных тестов. Все пациенты должны быть под клиническим наблюдением для оценки купирования и возврата симптомов. Отсутствие симптомов после завершения антимикробной терапии у пациентов у которых они были ранее является, по данным ряда авторов, чувствительным и специфичным индикатором эрадикации Нр.

Лечебные режимы

Согласно определению эрадикация Нр это отсутствие бактерий (как в вегетативной так и коковидной форме) через 4 недели после завершения медикаментозного лечения. Существует определенная разница между схемами эрадикации рекомендуемыми в Европе и США. В США Администрацией по контролю пищевых и лекарственных продуктов (FDA) одобрено 6 режимов для лечения Нр инфекции у пациентов с дуоденальными язвами, рекомендации данные в Маастрихтских соглашениях несколько отличаются. Выбор режима антимикробной терапии должен базироваться на его эффективности (степени эрадикации), безопасности, лекарственном взаимодействии, микробной резистентности, переносимости, комфортабельности для пациента, и стоимости. Нет режима эрадикации Нр который был бы 100 % эффективен, право на применения имеют режимы с 80 % и более высокой частотой эрадикации. Режим приема препаратов должен быть удобен для пациента т.к. пропуск даже одного из приемов значительной снижает шансы на успешное уничтожение инфекции.

Как лечить нельзя

Монотерапия имеет крайне низкую эффективность для эрадикации Нр (частота эрадикации 20-40 %) и применяться ни в каких условиях должна. Хотя определенный успех может быть достигнут при использовании комбинации состоящей только из 2х препаратов (антимикробный и антисекреторный), уровень эрадикации при таком режиме субоптимален и риск развития резистентности к такой терапии крайне высок. Нельзя так же заменять препараты на по вашему мнению «адекватный», проводить курсы длительностью менее 7 дней, изменять размер или частоту дозирования препарата.

Читать еще:  Лечится ли гепатит с у взрослых

Виды терапии

Трех и четырех компонентные схемы содержащие два антимикробных препарата предпочтительны из-за их способности достигать высокого уровня эрадикации. Была доказана эффективность трехкомпонентной терапии с препаратом висмута (120 мг 3 раза в день), метронидазолом (500 мг 3 разав день) и тетрациклином (500 мг 4 раза в день) (ВМТ). Добавление Н2 блокатора к ВМТ повышает уровень эрадикации до 89 %, но добавление блокатора протонной помпы дает еще более высокую степень эрадикации (97 %). Этот режим получил одобрение FDA. В Маастрихтских соглашениях ВМТ в сочетании с ингибитором протонной помпы является терапией второй линии. В США рекомендуется 14-дневный курс терапии, в Европе и России стандартной продолжительностью лечения является 7-дневный курс. Из-за сложности для пациента и высокого уровня побочных эффектов ВМТ терапии, FDA одобрило более простую трехкомпонентую схему (состоящую из кларитромицина — 500 мг 2 раза в сутки, амоксицилина 1000 мг в сутки и ингибитора протонной помпы) в течении 10-14 дней. Это терапия первой линии по Маастрихтским соглашениям. Американские специалисты обычно не рекомендуют курс продолжительностью менее 14 дней, хотя в Европе достаточно эффективными считаются 7 дневные курсы. Некоторые специалисты рекомендуют прекращение лечения язвы после проведения эрадикационной терапии [18] однако, в настоящее время доказательств для рекомендации такого подхода недостаточно. В любом случае, пациенты с большой, рефрактерной или кровоточащей язвой должны продолжать антисекретоное лечения до момента подтверждения эрадикации т.е. минимум 4 недели. Выбор терапии должен проводиться на основе анамнеза выполнения врачебных назначений, аллергического анамнеза, местных типов антимикробной резистентности, цены и сопутствующих заболеваний. Все приведенные в таблице режимы показывают уровень эрадикации достаточный для клинического излечения хотя не все они рекомендованы в Маастрихтских соглашениях. Что касается нашего опыта, то из предложенных схем мы предпочитает основанные на блокаторах протонной помпы (в связи с более быстрым и выраженным антисекреторным эффектом, отсутствием «привыкания» при длительном приеме, практически отсутствующим синдромом отмены) и по мере возможности избегает назначения схемы содержащей метронидазол в качестве терапии первой линии (большое количество резистентных штаммов). Чаще всего используется 10-дневный курс лечения. Эффективность эрадикации практически не зависет от вида используемого блокатора протонной помпы [14] .

Микробная резистентность

Во всем мире микробная резистентности является основным фактором, определяющим эффективность эрадикационной терапии. В географических регионах с преобладанием резистентности к метронидазолу уровень эрадикации при проведении BMT терапии может быть на 40-50 % ниже чем в других областях. В России нам следует ожидать высокой резистентности к данному препарата, что обусловлено его длительным использованием в схемах лечения язвенной болезни (и не только). Более предпочтительной схемой первой линии нам кажется сочетание амоксицилина, кларитромицина и ингибитора протонной помпы. В любом случае мы советуем избегать назначение схем содержащих метронидазол у пациентов ранее принимавших этот препарат по какому-либо поводу. По данным Американских ученных за период 1993-99 года первичная резистентность к кларитромицину и метронидазолу возросла до 8,6 % и 24,6 % соответственно [19] . В Европе резистентность к кларитромицину составляет от 2 до 15 % [20] . Резистентности к кларитромицину может служит большим препятствием для эрадикации чем резистентности к метронидазолу. Применение схем содержащих кларитромицин при наличии резистентности к нему достигает эрадикации у менее чем у 25 % пациентов [21] . При неэффективности терапии первой и второй линии дальнейший эмпирический подбор препаратов, без проведения микробиологических исследований и чувствительности к антибиотикам нами рассматривается как порочная тактика.

Схемы лечения согласно Маастрихтским соглашениям

  • Терапия первой линии:

Ингибитор протонной помпы 2 раза в день (или ранитидин-висмут цитрат 400 мг 2 раза в день) + кларитромицин (500 мг 2 раза в день) + амоксицилин (1000 мг 2 раза в день) либо

Ингибитор протонной помпы 2 раза в день (или ранитидин-висмут цитрат 400 мг 2 раза в день) + кларитромицин (500 мг 2 раза в день) + метронидазол (500 мг 2 раза в день)

Минимальная длительность терапии — 7 дней.

Терапия второй линии:

Ингибитор протонной помпы 2 раза в день + Препарат колойдного висмута (120 мг 4 раза в день) + метронидазол (500 мг 3 раза в день) + тетрациклин (500 мг 4 раза в день)

Минимальная длительность терапии — 7 дней.

В пожилом возрасте схемы троиной терапии могут проводиться на основе более низких доз. При неосложненной язве ДПК прием блокаторов протонной помпы может после прекращения антибактериальной терапии не проводиться.

Новые подходы эрадикационного лечения больных язвенной болезнью двенадцатиперстной кишки, ассоциированной с Helicobacter pylori Текст научной статьи по специальности « Клиническая медицина»

Аннотация научной статьи по клинической медицине, автор научной работы — Минушкин О.Н., Зверков И.В.

В статье приводятся результаты эрадикационного лечения 30 больных язвой двенадцатиперстной кишки, ассоциированного с персистенцией Helicobacter pylori (НР). Использовали новую комбинацию препаратов: Контролок в дозе 80 мг/сут, Комбифлокс (комбинация орнидазола и офлоксацина) в течение 10 суток. Эрадикация достигнута у 80% больных. Побочные эффекты отмечены у 3% больных, нетяжелые, не потребовали изменения характера лечения.

Похожие темы научных работ по клинической медицине , автор научной работы — Минушкин О.Н., Зверков И.В.

NEW APPROACHES TO ERADICATION TREATMENT OF PATIENTS WITH DUODENAL ULCER ASSOCIATED WITH H. PYLORI INFECTION

The article presents the results of eradication treatment of 30 patients with duodenal ulcer associated with H. pylori (HP) infection. A new combination of drugs was used: Controloc at a dose of 80 mg/day, Combiflox (combination of ornidazole and ofloxacin) for 10 days. 80% of patients achieved eradication. 3% of patients reported side effects, which were neither severe, nor required a change in the treatment pattern.

Текст научной работы на тему «Новые подходы эрадикационного лечения больных язвенной болезнью двенадцатиперстной кишки, ассоциированной с Helicobacter pylori»

О.Н. МИНУШКИН, д.м.н., профессор, И.В. ЗВЕРКОВ, д.м.н., профессор

Центральная государственная медицинская академия Управления делами Президента РФ, Москва

НОВЫЕ ПОДХОДЫ ЭРАДИКАЦИОННОГО ЛЕЧЕНИЯ БОЛЬНЫХ ЯЗВЕННОЙ БОЛЕЗНЬЮ ДВЕНАДЦАТИПЕРСТНОЙ КИШКИ,

АССОЦИИРОВАННОЙ С HELICOBACTER PYLORI

В статье приводятся результаты эрадикационного лечения 30 больных язвой двенадцатиперстной кишки, ассоциированного с персистенцией Helicobacter pylori (НР). Использовали новую комбинацию препаратов: Контролок в дозе 80 мг/сут, Комбифлокс (комбинация орнидазола и офлоксацина) в течение 10 суток. Эрадикация достигнута у 80% больных. Побочные эффекты отмечены у 3% больных, нетяжелые, не потребовали изменения характера лечения.

Ключевые слова: Helicobacter pylori-инфекция, эрадикационное лечение, язвенная болезнь двенадцатиперстной кишки, Комбифлокс, Контролок.

O.N. MINUSHKIN, MD, Prof., I.V. ZVERKOV, MD, Prof.

Central State Medical Academy of Department for Presidential Affairs of the Russian Federation, Moscow NEW APPROACHES TO ERADICATION TREATMENT OF PATIENTS WITH DUODENAL ULCER ASSOCIATED WITH H. PYLORI INFECTION The article presents the results of eradication treatment of 30 patients with duodenal ulcer associated with H.pylori (HP) infection. A new combination of drugs was used: Controloc at a dose of 80 mg/day, Combiflox (combination of ornidazole and ofloxacin) for 10 days. 80% of patients achieved eradication. 3% of patients reported side effects, which were neither severe, nor required a change in the treatment pattern.

Keywords: Helicobacter pylori infection, eradication treatment, duodenal ulcer, Combiflox, Controloc.

Патогенетическая роль НР в развитии и хронизации язвы двенадцатиперстной кишки в настоящее время является общепризнанной [1-3]. Все пять международных рекомендаций (Маастрихт I, 1996 г., Маастрихт II, 2000 г., Маастрихт III, 2005 г., Маастрихт IV, 2010 г., Маастрихт V, 2016 г.) посвящены совершенствованию эрадикации [4]. Успешная эрадикация привела к тому, что у части больных рецидивы язвы стали реже, у части больных изменился тип течения ЯБДК на более благоприятный. Согласно Маастрихт-V продолжительность эрадикации увеличена до 14 дней (14 дней, если 10-дневная терапия не доказала свою эффективность).

В последнее время в России резистентность НР к кла-ритромицину достигла 28-29% [1, 4]. Поэтому стали использоваться антибиотики, замещающие кларитроми-цин в эрадикационной терапии: из макролидов — виль-профен (джозамицин), левофлоксацин (Элефлокс) и из группы нитрофуранов — энтерофурил [4, 5]. Появились новые комбинации антибактериальных препаратов (например, Комбифлокс — орнидазол, офлоксацин), которые могут быть использованы в эрадикационном лечении. Это не противоречит принципиальному подходу к лечению и достигается экономической выгодой.

В этой связи целью настоящего исследования явилось оценить эффективность трехкомпонентной эрадикационной терапии (Контролок + Комбифлокс фирмы «Микро Лабс Лимитед») у больных ЯБДК, ассоциированной с НР, в стадии обострения.

МАТЕРИАЛЫ И МЕТОДЫ

В исследование было включено 30 больных ЯБДК, ассоциированной с НР, в стадии обострения. Обследование больных: ЭГДС с определением НР-инфекции в 2 биоптатах из пилорического отдела желудка — ПЖ (с окраской по Гимзе для проведения морфологического исследования одного биоптата и проведения быстрого уреазного теста (БУТ) другого биоптата) и в 1 биоптате из тела желудка — ТЖ (с окраской по Гимзе для проведения морфологического исследования биоптата), проведение эндоскопической рН-метрии; опрос (согласно протоколу исследования).

Критерии отбора: мужчины и женщины в возрасте от 18 до 80 лет; язва двенадцатиперстной кишки, ассоциированная с НР, в стадии обострения.

Критерии исключения: ■ язвенная болезнь желудка и язвенная болезнь соче-танной локализации;

■ язвы диаметром меньше 5 мм или гигантские язвы (от 30 до 50 мм и более),

■ наличие осложнений: кровотечения, риск перфорации и/или прободения, субкомпенсированный и декомпенси-рованный стеноз;

■ декомпенсированные заболевания сердца, легких, печени, почек и злокачественные опухоли;

■ беременность и лактация;

■ проведение антибактериальной терапии в срок менее 4 нед. до исследования;

Больные получали трехкомпонентную терапию (Контролок в дозе 40 мг 2 р/сут — 80 мг/сут, Комбифлокс в дозе по 1 таблетке (500 мг — орнидазол + 200 мг -офлоксацин в одной таблетке) 2 раза в день за 1 час до еды) в течение 10 дней. После 10-дневного курса трех-компонентной терапии прием Контролока 80 мг/сут продолжался до полного рубцевания язвы.

Состав препарата Комбифлокс: комбинированный препарат, действие которого обусловлено компонентами, входящими в его состав: орнидазол — противомикробное и противопротозойное средство, производное S-нитро-имидазола. Механизм действия заключается в биохимическом восстановлении 5-нитрогруппы орнидазола внутриклеточными транспортными белками анаэробных бактерий. Компоненты орнидазола взаимодействуют с ДНК клеток микроорганизмов, ингибируя их синтез, что ведет к гибели бактерий. Офлоксацин является противо-микробным препаратом широкого спектра действия из группы фторхинолонов. Основным механизмом действия хинолонов является специфическое ингибирование бактериальной ДНК-гиразы. Ее ингибирование приводит к раскручиванию и дестабилизации бактериальной ДНК и вследствие этого к гибели микробной клетки. Форма выпуска: таблетки, покрытые пленочной оболочкой, 500 мг (орнидазол) + 200 мг (офлоксацин), 10 таблеток в блистере, по 2 блистера в упаковке.

В последнее время в России резистентность НР к кларитромицину достигла 28-29%

Критерии эффективности лечения:

а) сроки рубцевания язвы — исходно ЭГДС с рН-метрией, контроль ЭГДС через 3 нед., 4-6 нед. от начала лечения, при рубцевании язвы — эндоскопическая рН-метрия;

б) эффективность эрадикации НР — оценивали через 4-6 нед. от начала лечения в 2 биоптатах из ПЖ (в 1-м биоптате — БУТ и во 2-м — морфологическое исследование с окраской по Гимзе) и в 1-м биоптате из ТЖ (морфологическое исследование с окраской по Гимзе);

в) степень обсемененности НР в слизистой оболочке желудка (СОЖ) исходно оценивалась по критериям, предложенным Л.И. Аруином и соавт. (1995), при этом выделяли: слабую степень обсемененности — до 20 микробов в поле зрения (п/з) (+), умеренную степень -от 20 до 50 микробов в п/з (++) и выраженную степень — 50 микробов и более в п/з (+++);

г) активность уреазы оценивали с помощью БУТ в биоптате из ПЖ по изменению цвета раствора из желтого в малиновый: до 1 ч реакция считалось выраженной (+++), от 1 до 3 ч — умеренной (++) и от 3 до 24 ч — слабой (+);

д) по динамике симптомов (боли в животе, изжога, отрыжка, тошнота, рвота, вздутие живота, послабления стула, запор) — исходно и в процессе лечения;

е) безопасность и переносимость лечения оценивалась по фиксации побочных эффектов (по мере их развития).

Целью настоящего исследования явилось оценить эффективность трехкомпонентной эрадикационной терапии (Контролок + Комбифлокс фирмы «Микро Лабс Лимитед») у больных ЯБДК, ассоциированной с НР, в стадии обострения

Статистическую обработку полученных результатов проводили с помощью пакета прикладных статистических программ Stats Graphics 2000. Применялся метод анализа таблиц сопряженных признаков с вычислением критерия согласия Хи2 (хи-квадрат). Для сравнения цифровых данных двух выборок пользовались t-критерием Стьюдента и точным методом Фишера, считая достоверными различия на уровне значимости 95% при р Не можете найти то, что вам нужно? Попробуйте сервис подбора литературы.

• выраженная (+++) 11 (37%) 0 (0*)

• норма 3 (10%) 3 (10%)

• неатрофический гастрит 20 (67%) 20 (67%)

• атрофический гастрит 7 (23%) 7 (23%)

• неатрофический гастрит 20 (67%) 20 (67%)

• атрофический гастрит 10 (33%) 10 (33%)

* Достоверные различия по сравнению с исходным (р Не можете найти то, что вам нужно? Попробуйте сервис подбора литературы.

Тошнота 8 (27%) 8 (100%) 3,4 ± 0,9

Рвота 2 (7%) 2 (100%) на 3-й день

достигнута у 20% больных, при этом у 3 больных зафиксировано уменьшение интенсивности обсеменения НР, что позволило снизить активность воспаления СОЖ. Это свидетельствует о том, что эрадикационное лечение эффективно, но требует, по всей вероятности, большей продолжительности лечения; у 3 пациентов изменение активности воспаления и интенсивности обсеменения НР в СОЖ не наступило.

Безопасность и переносимость комбинации препаратов в целом хорошая. Тошнота, горечь во рту и общая слабость появились у одного пациента, были невыраженными и не потребовали изменения характера лечения.

Читать еще:  Малышевой лечение печени

Таким образом, проведенное эрадикационное лечение новой комбинацией препаратов (трехкомпонентная схема) оказалось эффективным у 80% больных. При этом отчетливо показано, что если бы продолжительность эра-дикации была большей (14 суток), то и эффективность эрадикации составила бы 90% пациентов (у 3 больных уменьшилась степень обсемененности НР СОЖ).

Проведенное лечение показало также высокую безопасность лечения (осложнения зафиксированы у 3%, и связано это было, по всей вероятности, с эффективной блокадой желудочной секреции). Изложенное выше позволяет рекомендовать предложенное лечение для клинической практики.

Предложенная комбинация препаратов для эрадика-ционного лечения эффективна. Эффективность лечения составила 80%. Побочные эффекты зафиксированы у 3% (один больной) и не потребовали отмены или изменения характера лечения.

Дальнейшее совершенствование эрадикационного лечения является задачей начатого внедрения в практику положений Маастрихт V.

1. Андреев Д.Н., Кучерявый Ю.А. Факторы микро- и макроорганизма, влияющие на эффективность антихеликобактерной терапии. Consilium medicinum, 2013, 8: 5-9.

2. Васильев Ю.В. Язвенная болезнь: патологические аспекты и медикаментозное лечение. Consilium medicinum, 2002, 2: 4-10.

3. Исаков В.А. Новые рекомендации по диагностике и лечению инфекции H. pylori — Маастрихт 4. Best clinical practice (русское издание), 2012, вып. 2: 4-23.

4. Минушкин О.Н., Зверков И.В., Баркалова Ю.С. Опыт проведения эра-дикационного лечения (последовательная схема) язвенной болезни двенадцатиперстной кишки. Медицинский алфавит, 2016, 34: 50-52.

5. Минушкин О.Н., Зверков И.В., Володин Д.В., Иванова О.И. Оценка эффективности новой комбинации препаратов эрадикационной терапии язвенной болезни двенадцатиперстной кишки Медицинский совет, 2015, 13: 46-49.

ФЕКАЛОТРАНСПЛАНТАЦИЯ ЭФФЕКТИВНА ПРИ ВОСПАЛИТЕЛЬНЫХ ЗАБОЛЕВАНИЯХ КИШЕЧНИКА

Процедура обеспечила ремиссию 33% пациентов с язвенным колитом и 50,2% пациентов с болезнью Крона. Трансплантация фекальной микрофлоры (ТФМ) является эффективным подходом к терапии ряда воспалительных заболеваний кишечника, в особенности язвенного колита. К таким выводам пришли авторы систематического обзора исследований по данной теме, опубликованного в майском выпуске Journal of Chron’s and CoLLitis.

В настоящее время считается доказанной крайне высокая эффективность ТФМ при псевдомембранозном энтероколите, однако результативность методики в терапии других заболеваний кишечника, связанных с нарушением состава кишечной микрофлоры, остается недостаточно изученной. Авторы нового исследования рассмотрели в общей сложности 53 публикации, посвященные результатам применения ТФМ при язвенном колите, болезни Крона и резервуарном илеите.

В 41 включенной в исследование работе изучалась терапия язвенного колита, в 11 — болезни Крона, в 4 — резервуарного илеита. Клинической ремиссии после ТФМ удалось достигнуть 36% пациентов с язвенным колитом (201 из 555 человек), 50,5% пациентов с болезнью Крона (42 из 83) и 21,5% пациентов с резервуарным илеитом (5 из 23). В объединенном анализе когортных исследований доля ремиссий среди пациентов с язвенным колитом составила 33%, среди пациентов с болезнью Крона — 52%. Также отдельно были рассмотрены 4 рандомизированных контролируемых исследования применения ТФМ при язвенном колите: вероятность наступления ремиссии у пациентов, получивших данную терапию, была в 2,89 раза выше, чем в группе контроля.

Как отмечают авторы публикации, вероятность ремиссии повышалась по мере увеличения числа процедур ТФМ, которые получал пациент. Подавляющее большинство побочных эффектов были связаны с нарушениями со стороны ЖКТ и носили преходящий характер. По словам ведущего автора исследования доктора Наталии Кастано-Родригес (Natalia Castano-Rodriguez) из Университета Нового Южного Уэльса в Сиднее, полученные данные вызывают оптимизм, однако механизм терапевтического действия трансплантации кишечной микрофлоры остается по-прежнему малоизученным. В частности, требуется установить, какие конкретно составляющие кишечного микробиома либо продукты их жизнедеятельности обеспечивают наступление ремиссии у пациентов с воспалительными заболеваниями кишечника.

Хотя в 24 из рассмотренных исследований проводилась оценка состава кишечной микрофлоры доноров и реципиентов до и после трансплантации, имеющихся данных достаточно только для того, чтобы подтвердить, что процедура действительно меняет состав и разнообразие микрофлоры кишечника. Для более детального понимания механизмов эффективности ТФМ необходимы новые рандомизированные контролируемые исследования с хорошим дизайном, включающие тщательное изучение генома, метагенома и метабо-лома кишечной микрофлоры, отмечает Кастано-Родригес.

Лечение язвенной болезни, не ассоциированной с helicobacter pylori

Лечение язвенной болезни, не ассоциированной с helicobacter pylori

До внедрения в практику ингибиторов протонного насоса (омепразол, париет, эзомепразол и др.) основными средствами лечения язвенной болезни служили блокато-ры Н2-гистаминорецепторов (ранитидин, фамотидин и др.). Еще раньше (до изобретения блокаторов Н2-гиста-минорецепторов) основой лечения язвенной болезни являлись препараты висмута (викалин, субнитрат висмута).

Базисное, основное лечение язвенной болезни проводится антисекреторными препаратами, препаратами висмута или сукральфатом. Продолжительность лечения противоязвенными антисекреторными препаратами составляет не менее 4–6 недель при язве двенадцатиперстной кишки и не менее 6–8 недель при язве желудка. Антацидные препараты и прокинетики назначают в дополнение к базисной терапии как симптоматические средства для устранения изжоги и боли.

Применение блокаторов Н2-гистаминорецепторов

Ранитидин принимают по 300 мг в сутки однократно вечером (в 19–20 часов) или по 150 мг 2 раза в день. Дополнительно могут назначаться антацидные препараты (маалокс, фосфалюгель, гастал и др.) или прокинетики (мотилиум и др.) как симптоматические средства.

Фамотидин принимают по 40 мг в сутки однократно вечером (в 19–20 часов) или по 20 мг 2 раза в день. Дополнительно — антацидный препарат (гастал и др.) или прокинетик (мотилиум и др.).

Применение ингибиторов протонного насоса

Омепразол (син.: омез) по 20 мг на прием. Париет (син.: рабепразол) по 20 мг на прием. Эзомепразол (син.: нексиум) по 20 мг на прием.

В качестве базисного средства лечения язвенной болезни также может быть назначен комплексный препарат ранитидин висмут цитрат. Лекарство назначает по 400 мг 2 раза в сутки (при язве двенадцатиперстной кишки прием не менее 4 недель, при язве желудка — 8 недель).

Де-нол, препарат висмута, принимают по двум возможным схемам:

по 240 мг 2 раза в сутки за 30 мин до еды или через 2 часа после еды;

по 120 мг 4 раза в сутки — до завтрака, обеда, ужина

Сукральфат (син.: вентер) для лечения язвенной болезни назначают по 1 г 4 раза в сутки — по 1 г за 30 минут

или за 1 час до еды (перед завтраком, обедом, ужином) и вечером через 2 часа после еды или перед сном; курс лечения 4 недели, и далее при необходимости продолжают прием препарата по 2 г в сутки в течение 8 недель.

Суточную дозу, продолжительность лечения, необходимость включения в схему лечения антацида (алмагель и др.) или прокинетика (мотилиум и др.) определяет врач.

Комбинированное применение базисных противоязвенных препаратов и антацидов (алмагель, маалокс, ру-тацид и др.), способных быстро нейтрализовать избыток соляной кислоты в полости желудка, довольно быстро устраняет изжогу и боль. В то же время необходимо знать, что антацидные препараты замедляют всасывание других препаратов, поэтому их следует принимать отдельно: интервал между приемом антацидного и другого препарата должен составлять не менее 2 часов.

Используя ту или иную схему, вполне возможно достичь хороших результатов лечения, однако в том и состоит искусство врача, чтобы назначать индивидуальную терапию каждому пациенту для достижения наилучших результатов с наименьшими потерями (добиться быстрой и стойкой ремиссии при минимуме побочных эффектов и минимуме финансовых затрат).

Ингибиторы протонного насоса (омепразол и др.) являются сегодня наиболее мощными средствами подавления факторов желудочной агрессии. В то же время установлено, что не всегда следует максимально снижать уровень соляной кислоты и пепсина в желудке. Во многих случаях достаточно использовать ранитидин или фамотидин (они дешевле омепразола и париета). При необходимости врач может на 3–4 дня увеличить дозу ранитидина или фамотидина, что ускоряет заживление язвенного дефекта, но самостоятельно менять схему лечения нельзя из-за увеличения риска возникновения побочных действий.

Возможно сочетанное применение омепразола с ра-нитидином или фамотидином, однако такую схему может назначить лишь опытный специалист.

При назначении медикаментозной терапии имеет значение размер язвенного дефекта: если размеры язвы двенадцатиперстной кишки превышают 9 мм, а размеры язвы желудка превышают 7 мм, то лучше применять более сильные лекарственные средства (омепра-зол и др.).

Хороший эффект может быть получен также при использовании препаратов висмута или при приеме сукральфата. Де-нол (коллоидный субцитрат висмута) можно назначать по двум схемам: или 2 раза в сутки по 240 мг (интервал 12 часов) за 30 минут до завтрака и ужина; или 4 раза в сутки по 120 мг — перед завтраком, обедом, ужином и перед сном.

Сукральфат (вентер) принимают 4 раза в сутки: по 1 г перед завтраком, обедом, ужином и на ночь. Лечение де-нолом или вентером целесообразно проводить при небольших по размерам, неосложненных язвах, при нерезко выраженных симптомах (прежде всего боли и изжоги). В то же время при более выраженных симптомах — боль, изжога — или более значительных размерах язвенного дефекта де-нол и вентер рекомендуется сочетать с ранитидином (или фамотидином).

При лечении пожилых пациентов учитывают возрастные нарушения циркуляции крови в стенках желудка. Для улучшения кровообращения в мелких кровеносных сосудах желудка из противоязвенных препаратов показан прием коллоидного субцитрата висмута (де-нол). Дополнительно лицам пожилого возраста целесообразно принимать актовегин, улучшающий обменные процессы в тканях организма, и солкосерил, обладающий раноза-живляющим действием.

Данный текст является ознакомительным фрагментом.

Как лечить язву желудка с Helicobacter pylori?

Терапию начинают одним из вариантов трёхкомпонентной терапии. При его неэффективности рекомендуют повторные терапевтические меры. Вам необходимо узнать у врача, как лечить язву желудка с Helicobacter pylori с использованием другого варианта трёхкомпонентной или четырёхкомпонентной схемы или после окончания комбинированной эрадикационной терапии продолжают лечение ещё в течение 5 нед при двенадцатиперстной и 7 нед при желудочной локализации язв с использованием одного из следующих препаратов: ранитидина (0,3 гр. на ночь), фамотидина (0,04 г на ночь).

Не ассоциированная язва с Helicobacter pylori

Форма ассоциированая с Helicobacter pylori в 95% случаев язвенной болезни двенадцатиперстной кишки и 87% желудка. Терапия лекарствами проводят по рекомендациям Российской гастроэнтерологической ассоциации и Российской группы по изучению данного типа бактерий. Всё-таки как лечить язву с H. pylori ассоциированную и не ассоциированную данными микроорганизмами? Комплексная терапия больных с язвой желудка направлено на эрадикацию Н. pylori и включает в себя антибактериальные лекарства и ингибиторы секреции соляной кислоты. Ингибиторы секреции соляной кислоты обеспечивают оптимальный уровень рН для действия антибактериальных препаратов и устраняют агрессивное действие соляной кислоты на процесс рубцевания очагов. Обычно используют блокаторы Н2-рецепторов гистамина (ранитидин, фамотидин) и блокаторы «протонного насоса» (омепразол, лансопразол, пантопразол).

Как лечить: разные схемы против язвы

Трёхкомпонентная схема излечения язвы включает или блокатор «протонного насоса» (омепразол, пантопразол, лансопразол), или блокатор Н2-рецепторов гистамина (ранитидин, фамотидин), или препарат висмута в сочетании с двумя противомикробными препаратами.

Блокатор Н+,К+-АТФазы омепразол (20 мгр 2 р.), или пантопразол (увеличить дозировку вдвое), или лансопразол (30 мг дважды). Таким методом как лечить не ассоциированную форму болезни? В течение 7 дней в комбинации с:

  • метронидазолом (0,4 гр. 3 р. в сутки) и кларитромицином (250 мг 2 раза);
  • амоксициллином (1000 мг два р. ежедневно) и кларитромицином (500 мг дважды за день) или амоксициллином (также, но 3 р.) и метронидазолом (столько же по 400 мг).

Висмута трикалия дицитрат (де-нол) или висмута субсалицилат (120 мг 4 р. в сутки) в течение 7 дней в сочетании с:

  • тетрациклином (500 мг 4 раза каждый день) и метронидазолом (250 мг четырежды) при лечении язвы желудка,
  • кларитромицином (250 мг два р. в сутки) и амоксициллином (вдвое больше по дозе.) или амоксициллином (500 мг 3 р.) и метронидазолом (250 мг 4 р. ежедневно).

среди разных вариаций возможна и такая схема терапии Helicobacter pylori. Ранитидина висмута цитрат (400 мг 2 в сутки) в течение 7 дней в сочетании с:

  • кларитромицином (500 мг дважды за день) и метронидазолом (так же) или тетрациклином (500 мг 4) и метронидазолом (вдвое меньше) для излечения от болезни.

Четырёхкомпонентная схема включает антисекреторный препарат (ингибитор Н+,К+-АТФазы или блокатор Н2-рецепторов гистамина), препарат висмута и два противомикробных препарата.

Ингибитор Н+,К+-АТФазы (омепразол 20 мг, лансопразол 30 мг или пантопразол 40 мг по 2 раза) в сочетании с коллоидным субцитратом висмута 120 мг 4 р. каждый день, тетрациклином 500 мг 4 раза в сутки и метронидазолом 250 мг четырежды (или тинидазолом вдвое больше по дозе, но дважды за сутки) для терапии язвы желудка.

Оценку эрадикации осуществляют не ранее 4-6-й недели после окончания курса антихеликобактерного лечения и как минимум двумя диагностическими методами. Как еще проводить терапию, если использованная схема не привела к эрадикации? В первую очередь это означает, что бактерии приобрели устойчивость к одному из компонентов схемы (производным нитроимидазола, макролидам) и применять эту схему ещё раз не следует. Если и другая схема лечения не приводит к эрадикации, следует определять чувствительность штамма Н. pylori ко всему спектру используемых антибиотиков. Появление бактерии в организме больного спустя год после расценивают как рецидив инфекции и для его устранения применяют более эффективные схемы терапии.

Как избавиться от не ассоциированной с Helicobacter pylori?

Применяют все группы антисекреторных лекарств: антациды, холиноблокаторы, блокаторы Нг-рецепторов гистамина, блокаторы Н+,К+-АТФазы в обычной дозировке. чтобы узнать, как лечить не ассоциированную язву с Helicobacter pylori, обратитесь за помощью к вашему доктору. Он подберет адекватные медикаменты для терапии.

Хирургические мероприятия для восстановления желудка. Абсолютные показания: осложнения (перфорация язвы, профузное желудочно-кишечное кровотечение, стеноз, сопровождающийся выраженными эвакуаторными нарушениями). Относительные показания: многократные профузные желудочно-кишечные кровотечения в анамнезе, крупные каллёзные пенетрирующие болезни, резистентные к лекарственному методу. Не знаете, как лечить болезнь при обсеменении желудка бактерией HP ассоциированного и не ассоциированного типа? Обратитесь за консультацией к вашему лечащему врачу. Принимать какие-либо лекарства самостоятельно нельзя, назначение доктором должно быть только после постановки диагноза.

Ссылка на основную публикацию
Adblock
detector