0 просмотров
Рейтинг статьи
1 звезда2 звезды3 звезды4 звезды5 звезд
Загрузка...

Метаболический синдром факторы снижающие эффективность лечения вирусного гепатита

Метаболический синдром факторы снижающие эффективность лечения вирусного гепатита

Что такое метаболический синдром? Причины возникновения, диагностику и методы лечения разберем в статье доктора Чернышев А. В., кардиолога со стажем в 25 лет.

Определение болезни. Причины заболевания

Метаболический синдром (синдром Reaven) представляет собой симптомокомплекс, сочетающий в себе абдоминальное ожирение, инсулинорезистентность, гипергликемию (повышенное содержание глюкозы в крови), дислипидемию и артериальную гипертензию. Все эти нарушения связаны в одну патогенетическую цепь. Кроме того, такой синдром часто сочетается с гиперурикемией (избытком мочевой кислоты в крови), нарушением гемостаза (свёртываемости крови), субклиническим воспалением, синдромом обструктивного апноэ-гипопноэ сна (остановкой дыхания во сне). [4]

Метаболический синдром – хроническое, распространённое (до 35% в российской популяции), полиэтиологическое заболевание (возникающее по многим причинам), в котором главная роль принадлежит поведенческим факторам (гиподинамия, нерациональное питание, стресс). Имеет значение также наследственная предрасположенность к артериальной гипертензии, атеросклероззависимым заболеваниям и сахарному диабету второго типа. [5]

Практикующим врачам важно выделять группу риска метаболического синдрома. К данной группе относятся пациенты с начальными признаками заболевания и его осложнениями: артериальная гипертензия, углеводные изменения, ожирение и повышенное питание, ишемическая болезнь сердца, атеросклеротические заболевания периферических и мозговых артерий, нарушение пуринового обмена, жировая болезнь печени; синдром поликистозных яичников; постменопаузальный период у женщин и эректильная дисфункция у мужчин; гиподинамия, злоупотребление алкоголем, табакокурение, наследственная отягощенность по сердечно-сосудистым и обменным заболеваниям. [3] [7]

Симптомы метаболического синдрома

Клинические проявления метаболического синдрома соответствуют симптомам его составляющих:

  • абдоминального ожирения;
  • артериальной гипертензии;
  • изменениям углеводного, липидного и пуринового обмена.

Если изменения составляющих синдрома Reaven носят субклинический характер (что встречается довольно часто), то и течение заболевания носит асимптомный характер.

Патогенез метаболического синдрома

Инсулинорезистентность — первопричина развития метаболического синдрома. Представляет собой нарушение утилизации глюкозы в органах-мишенях (поперечнополосатой мускулатуре, липоцитах и печени), связанное с дисфункцией инсулина. Инсулинорезистентность уменьшает усвоение и поступление в клетки скелетной мускулатуры глюкозы; стимулирует липолиз и гликогенолиз, что приводит к липидным и углеводным патологическим изменениям. Кроме того, инсулинорезистентность усиливает секрецию инсулина, в результате чего возникает компенсаторная гиперинсулинемия и активация эндокринных систем (симпатоадреналовой, ренин-ангиотензин-альдостероновой) с формированием артериальной гипертензии, дальнейшим нарушением метаболических процессов, гиперкоагуляции, субклинического воспаления, дисфункции эндотелия и атерогенеза. Эти изменения, в свою очередь, способствуют усилению инсулинорезистентности, стимулируя патогенетический «порочный круг».

Классификация и стадии развития метаболического синдрома

Чёткой классификации и стадийности метаболического синдрома не существует. Его деление некоторыми авторами на полный, включающий все составляющие синдрома, и неполный представляется необоснованным. Несмотря на это, выраженность симптомов, количество компонентов синдрома Reaven и наличие осложнений оказывают влияние на стратификацию риска и выбор тактики лечения у конкретного пациента. Для этого следует учитывать:

  • степень ожирения и артериальной гипертензии;
  • выраженность метаболических изменений;
  • наличие или отсутствие сахарного диабета и заболеваний, связанных с атеросклерозом.

В зависимости от индекса массы тела (ИМТ), который рассчитывается делением веса (кг) на рост (м 2 ), классифицируются следующие типы массы тела (МТ):

    нормальная МТ — ИМТ ≥18,5 80 см у женщин и 94 см у мужчин, а при ОТ >88 см и 102 см соответственно риск возрастает значительно.

Центральным патологическим звеном метаболического синдрома является изменение углеводного обмена. Концентрацию глюкозы оценивают в капиллярной крови (норма 1
жен. >1,2муж. >1
жен. >1,2муж. >1
жен. >1,2муж. >1
жен. >1,2Триглицериды≤1,7≤1,7≤1,7≤1,7ХС
не-ЛПВП≤4,3≤3,8≤3,3≤2,6

480 руб. | 150 грн. | 7,5 долл. ‘, MOUSEOFF, FGCOLOR, ‘#FFFFCC’,BGCOLOR, ‘#393939’);» onMouseOut=»return nd();»> Диссертация, — 480 руб., доставка 1-3 часа, с 10-19 (Московское время), кроме воскресенья

Автореферат — бесплатно , доставка 10 минут , круглосуточно, без выходных и праздников

Байжанова, Жазира Жанбулатовна. Метаболический синдром и инсулинорезистентность у больных хроническим гепатитом С, обусловленным 1 генотипом вируса : диссертация . кандидата медицинских наук : 14.01.04 / Байжанова Жазира Жанбулатовна; [Место защиты: ГОУВПО «Московская медицинская академия»].- Москва, 2011.- 91 с.: ил.

Введение к работе

Актуальность проблемы

Хронический гепатит С (ХГС) и неалкогольная жировая болезнь печени (НАЖБП), как одно из проявлений метаболического синдрома (МС) – наиболее часто встречающиеся хронические заболевания печени. Стеатоз печени различной степени выраженности встречается более чем у 50% больных ХГС, что в 2-3 раза превышает частоту стеатоза печени в популяции неинфицированных вирусом гепатита С (HCV) [Asselah T. et al., 2003; Negro F., 2006]. Помимо роли сопутствующего МС, злоупотребления алкоголем, некоторых лекарственных веществ и перегрузки организма железом, доказано значение прямого цитопатического эффекта 3 генотипа HCV в развитии «вирусного» стеатоза печени [Сторожаков Г.И. и др., 2000; Rubbia-Brandt L. et al., 2000; Adinolfi L.E. et al, 2001]. Кроме того, результаты ряда исследований предполагают самостоятельную роль HCV (преимущественно генотипа 1) в развитии инсулинорезистентности (ИР), сахарного диабета 2 типа (СД2) и стеатоза печени [Hui J.M. et al., 2003; Moucari R. et al., 2008; Serfaty L., Capeau J., 2009; Douglas MW., George J., 2009]. Эти данные свидетельствуют о сложности взаимосвязей между ХГС и МС, изучение которых имеет не только теоретическое, но и большое практическое значение, поскольку хроническая HCV-инфекция может увеличивать частоту МС и его осложнений в популяции, а с другой стороны, МС и ИР могут ускорять прогрессирование фиброза у больных ХГС [Hui J.M. et al., 2003; D`Soura R. et al., 2005; Taura N. еt al., 2006], влиять на эффективность современной противовирусной терапии (ПВТ) [Poynard T. еt al., 2003; Harrison S.A. et al., 2005; Westin J. еt al., 2007].

Значительная распространенность ХГС, обусловленного 1 генотипом вируса, а также МС, сопровождающегося НАЖБП, в России, частота обнаружения стеатоза печени у больных ХГС, а также недостаточная изученность взаимодействия факторов хозяина (алиментарных, генетических) и вирусных факторов в развитии ИР, МС и стеатоза печени, влияния ИР и МС на течение ХГС определяют актуальность планируемого исследования.

Цель исследования:

Оценить частоту и клиническое значение МС, ИР и стеатоза печени у больных ХГС, обусловленным 1 генотипом вируса.

Задачи исследования:

Оценить частоту МС, ИР и стеатоза печени у больных ХГС, обусловленным 1 генотипом вируса.

Изучить особенности клинико-лабораторных проявлений МС у больных ХГС, обусловленным 1 генотипом вируса.

Проанализировать особенности клинического течения ХГС в зависимости от наличия МС, ИР, повышения уровня лептина и наличия стеатоза печени.

Оценить влияние наличия МС, ИР и стеатоза печени на эффективность ПВТ у больных ХГС, обусловленным 1 генотипом вируса.

Научная новизна

Впервые в России проведено клинико-лабораторное и морфологическое исследование значительной по численности группы больных ХГС с 1 генотипом вируса с оценкой частоты и клинического значения МС, ИР и стеатоза печени у этих больных. Установлено, что у больных ХГС с 1 генотипом вируса ИР и СД2 могут развиваться уже на ранних стадиях фиброза, что позволяет обсуждать роль HCV в развитии метаболических нарушений. Показано значение стеатоза печени как фактора прогрессирования фиброза. Продемонстрировано, что ожирение, ИР и стеатоз печени являются независимыми факторами, определяющими отсутствие ответа на ПВТ.

Практическая значимость

Результаты проведенного исследования обосновывают необходимость тщательной оценки наличия компонентов МС, а также ИР и степени стеатоза печени при обследовании больных ХГС, что имеет значение для определения прогноза заболевания и эффективности ПВТ. Установлено, что оценка ИР с применением HOMA-IR, а также определение уровня лептина в сыворотке крови могут использоваться в клинической практике в качестве маркеров метаболических нарушений и стеатоза печени. Результаты исследования позволяют разработать рекомендации по выявлению больных с неблагоприятным прогнозом ПВТ и по изменению образа жизни больными, а также другим методам коррекции метаболических факторов, определяющих отсутствие ответа на лечение.

Положения, выносимые на защиту

При изучении 114 больных ХГС, обусловленным 1 генотипом HCV, выявлена высокая частота МС (47,4%), ИР (50%) и стеатоза печени (38%). Значительная частота таких компонентов МС как ожирение, дислипидемия, артериальная гипертензия свидетельствует о преобладании факторов хозяина в генезе МС. В то же время, обнаружение у части больных ИР и СД2 (в том числе в отсутствие других компонентов МС) на ранних стадиях фиброза позволяет обсуждать роль HCV в развитии метаболических нарушений.

Степень ИР (HOMA–IR) и уровень лептина в сыворотке крови, положительно коррелирующие с наличием абдоминального ожирения и степенью жировой инфильтрации печени, могут использоваться в качестве маркеров метаболических нарушений и стеатоза печени.

Значение стеатоза печени, степень которого коррелирует с тяжестью фиброза печени, определяется его влиянием на темпы прогрессирования фиброза.

4. Ожирение, ИР и стеатоз печени являются независимыми факторами, определяющими отсутствие ответа на ПВТ.

Внедрение результатов исследования в практику

Результаты исследования применяются в лечебной работе клиники нефрологии, внутренних и профессиональных болезней им. Е.М. Тареева ММА им. И.М. Сеченова Росздрава, в учебном процессе кафедры терапии и профболезней медико-профилактического факультета ММА им. И.М. Сеченова.

Апробация работы

Апробация диссертационной работы проведена 15 июня 2010 г. на совместном заседании кафедры терапии и профболезней медико-профилактического факультета, кафедры нефрологии и гемодиализа ФППОВ и отдела нефрологии Научно-исследовательского центра ММА им. И.М. Сеченова.

Материалы диссертационной работы были предоставлены на ХV Российской конференции «Гепатология сегодня» (Москва, март 2010г), XVI Российской гастроэнтерологической недели (Москва, октябрь 2010г).

Публикации

По материалам диссертации опубликовано 6 печатных работ.

Объем и структура работы

Диссертация изложена на 102 страницах машинописного текста и состоит из введения, обзора литературы, материалов и методов исследования, результатов собственного исследования, их обсуждения, заключения, выводов, практических рекомендаций и списка использованной литературы. Диссертация иллюстрирована 16 таблицами, 16 рисунками. Библиографический указатель включает 179 источника отечественной и зарубежной литературы.

Автор выражает искреннюю благодарность и глубокую признательность научному руководителю – заведующему кафедрой терапии и профболезней, академику РАМН, профессору Н.А. Мухину и д.м.н., ведущему научному сотруднику академической группы академика РАМН В.В. Серова Т.М. Игнатовой. Отдельные слова благодарности за помощь в исследованиях доцентам кафедры терапии и профболезней к.м.н. М.В. Северову, к.м.н. В.В. Рамееву, зав. межклинической иммунологической лаборатории А.Г. Серовой, доценту кафедры патологической анатомии, к.м.н. Т.П. Некрасовой, врачам гепатологического отделения. Выражает благодарность всем сотрудникам клиники нефрологии, внутренних и профессиональных болезней им. Е.М. Тареева за поддержку и содействие в выполнении исследования.

Метаболический синдром факторы снижающие эффективность лечения вирусного гепатита

Знаете ли вы, что в кругу медицинских специалистов называется «смертельным квартетом»? Под этим эпитетом понимается метаболический синдром, который отвечает за обменные и гормональные нарушения. В этом квартете и ожирение, и артериальная гипертензия, и повышение уровня инсулина, и нарушение липидного обмена.

Любая из этих патологий непросто неприятна, а крайне опасна, ведь на фоне этих патологий развиваются следующие болезни:

  • атеросклероз;
  • инсульт;
  • инфаркт;
  • сахарный диабет;
  • жировой гепатоз.

Все они способны привести к летальному исходу. До недавнего времени метаболический синдром был характерен лишь для лиц пенсионного возраста, и клинически была выявлена взаимосвязь между ним и ВГС.К сожалению, у большинства пациентов с диагнозом гепатит С наблюдается инсулинорезистентность, а она основа метаболического синдрома.

Инсулинорезистентность основывается на нормальном метаболизме, который требует достаточного количества инсулина в крови. К сожалению, у больных ВГС показатели инсулина в большинстве случаев далеки от нормы. И это значит, что около 100 миллионов человек во всем мире страдают метаболическим синдромом – и это уже серьезная проблема здравоохранения во всем мире.

У больных ВГС в 2 раза чаще выявляют стеатоз, сахарный диабет второго типа. Причем замечено, что эти патологии чаще всего возникают у больных именно 3-м генотипом ВГС.

А там где есть резистентность к инсулину, прямой путь к тяжелому фиброзу, и если вовремя не обратиться за лечением – к циррозу. Стоит подчекрнуть, что резистентность к инсулину также снижает эффективность терапии, если речь идет об инъекциях интерферона. При показателях резистентности более 4 единиц по индексу HOMA-IR эффективность терапии снижена на 40%.

Ухудшает прогнозы на выздоровление и жировой гепатоз, так как препарату сложнее бороться с вирусом, скрывающимся в жировой прослойке печени. Перед началам протокола лечения пациентам с жировым гепатозом рекомендуют специальную диету по столу № 5 на протяжении полугода до начала терапии.

Как проявляется метаболический синдром – его симптоматика

Как уже было сказано выше, при данной патологии симптоматика долгое время скрыта. Наиболее яркий и ранний признак – артериальная гипертензия. Но заподозрить наличие синдрома можно по следующим критериям:

  • абдоминальное ожирение по окружности талии у мужчин свыше 102 см, у женщин более 88 см.;
  • высокие показатели инсулина в крови;
  • анализ между показателями липидограммы и триглециридов;
  • ранний атеросклероз.

Вкупе к ним, пациенты могут жаловаться на утомляемость, жажду, сухость во рту, потливость, одышку, постоянное желание есть.

Как лечить метаболический синдром

В основном лечение данной патологии направлено на купирование гипертонии и проявлений сахарного диабета, снижение веса и коррекцию обменных веществ.

Справляться с метаболизмом можно при помощи медикаментозных препаратов и физических нагрузок.

Не рекомендуется полный отказ от еды и прием жиросжигающих препаратов, снижение веса должно быть постепенным, не резким.

Среди препаратов показанных для лечения метаболического синдрома у больных гепатитом С показаны следующие:

  • урсодезоксихолевая кислота;
  • витамин Е;
  • метформин;
  • тиазолидин.

Их прием разрешен при протоколе лечения ингибиторами.Таким образом, при приеме софосбувира и даклатасвира или любой другой комбинации следует согласовать с лечащим врачом использование препаратов для лечения метаболического синдрома.

Метаболический синдром факторы снижающие эффективность лечения вирусного гепатита

Что такое метаболический синдром? Причины возникновения, диагностику и методы лечения разберем в статье доктора Чернышев А. В., кардиолога со стажем в 25 лет.

Определение болезни. Причины заболевания

Метаболический синдром (синдром Reaven) представляет собой симптомокомплекс, сочетающий в себе абдоминальное ожирение, инсулинорезистентность, гипергликемию (повышенное содержание глюкозы в крови), дислипидемию и артериальную гипертензию. Все эти нарушения связаны в одну патогенетическую цепь. Кроме того, такой синдром часто сочетается с гиперурикемией (избытком мочевой кислоты в крови), нарушением гемостаза (свёртываемости крови), субклиническим воспалением, синдромом обструктивного апноэ-гипопноэ сна (остановкой дыхания во сне). [4]

Метаболический синдром – хроническое, распространённое (до 35% в российской популяции), полиэтиологическое заболевание (возникающее по многим причинам), в котором главная роль принадлежит поведенческим факторам (гиподинамия, нерациональное питание, стресс). Имеет значение также наследственная предрасположенность к артериальной гипертензии, атеросклероззависимым заболеваниям и сахарному диабету второго типа. [5]

Практикующим врачам важно выделять группу риска метаболического синдрома. К данной группе относятся пациенты с начальными признаками заболевания и его осложнениями: артериальная гипертензия, углеводные изменения, ожирение и повышенное питание, ишемическая болезнь сердца, атеросклеротические заболевания периферических и мозговых артерий, нарушение пуринового обмена, жировая болезнь печени; синдром поликистозных яичников; постменопаузальный период у женщин и эректильная дисфункция у мужчин; гиподинамия, злоупотребление алкоголем, табакокурение, наследственная отягощенность по сердечно-сосудистым и обменным заболеваниям. [3] [7]

Симптомы метаболического синдрома

Клинические проявления метаболического синдрома соответствуют симптомам его составляющих:

  • абдоминального ожирения;
  • артериальной гипертензии;
  • изменениям углеводного, липидного и пуринового обмена.

Если изменения составляющих синдрома Reaven носят субклинический характер (что встречается довольно часто), то и течение заболевания носит асимптомный характер.

Патогенез метаболического синдрома

Инсулинорезистентность — первопричина развития метаболического синдрома. Представляет собой нарушение утилизации глюкозы в органах-мишенях (поперечнополосатой мускулатуре, липоцитах и печени), связанное с дисфункцией инсулина. Инсулинорезистентность уменьшает усвоение и поступление в клетки скелетной мускулатуры глюкозы; стимулирует липолиз и гликогенолиз, что приводит к липидным и углеводным патологическим изменениям. Кроме того, инсулинорезистентность усиливает секрецию инсулина, в результате чего возникает компенсаторная гиперинсулинемия и активация эндокринных систем (симпатоадреналовой, ренин-ангиотензин-альдостероновой) с формированием артериальной гипертензии, дальнейшим нарушением метаболических процессов, гиперкоагуляции, субклинического воспаления, дисфункции эндотелия и атерогенеза. Эти изменения, в свою очередь, способствуют усилению инсулинорезистентности, стимулируя патогенетический «порочный круг».

Классификация и стадии развития метаболического синдрома

Чёткой классификации и стадийности метаболического синдрома не существует. Его деление некоторыми авторами на полный, включающий все составляющие синдрома, и неполный представляется необоснованным. Несмотря на это, выраженность симптомов, количество компонентов синдрома Reaven и наличие осложнений оказывают влияние на стратификацию риска и выбор тактики лечения у конкретного пациента. Для этого следует учитывать:

  • степень ожирения и артериальной гипертензии;
  • выраженность метаболических изменений;
  • наличие или отсутствие сахарного диабета и заболеваний, связанных с атеросклерозом.

В зависимости от индекса массы тела (ИМТ), который рассчитывается делением веса (кг) на рост (м 2 ), классифицируются следующие типы массы тела (МТ):

    нормальная МТ — ИМТ ≥18,5 80 см у женщин и 94 см у мужчин, а при ОТ >88 см и 102 см соответственно риск возрастает значительно.

Центральным патологическим звеном метаболического синдрома является изменение углеводного обмена. Концентрацию глюкозы оценивают в капиллярной крови (норма 1
жен. >1,2муж. >1
жен. >1,2муж. >1
жен. >1,2муж. >1
жен. >1,2Триглицериды≤1,7≤1,7≤1,7≤1,7ХС
не-ЛПВП≤4,3≤3,8≤3,3≤2,6

Введение

Вирус гепатита С (ВГС) является основной причиной возникновения цирроза и гепатоцеллюлярной карциномы во всем мире. В недавнем систематическом обзоре литературы глобальная распространенность ВГС оценивалась в 2,8% среди всего населения земного шара, что примерно соответствует 185 000 000 инфицированных. В том же исследовании сообщалось, что в Европейском Союзе на 2010 год уровень смертности связанный с вирусным гепатитом в 10 раз превышал уровень связанный с вирусом иммунодефицита человека (ВИЧ), причем две трети смертей от вирусного гепатита были связаны с ВГС. Аналогичные данные были получены в США, где смертность, связанная с ВГС, превзошла смертность от ВИЧ в 2007 году. Этот и без того тревожный уровень смертности неизбежно возрастет, так как осложнения перенесенных заболеваний печени возникают спустя десятилетия после инфицирования.

Хотя исследования экономической эффективности мер, направленных на борьбу с эпидемией ВГС, в основном сосредоточены на расходах, связанных с патологиями печени, они не учитывают ряд сопутствующих и связанных с ВГС заболеваний. Среди них следует отметить диабет 2-го типа и атеросклероз — два известных осложнения метаболического синдрома, поскольку ВГС прямо связана с их патогенезом. Кроме того, ВГС также вызывает стеатоз, который, как предполагают, повышает риск сердечно-сосудистых заболеваний. В связи с этим возникает закономерный вопрос о том, может ли успешное лечение ВГС повлиять на отдаленные последствия и уровень смертности вследствие диабета и атеросклероза. Целью настоящего обзора является обсуждение некоторых аспектов, связанных с сопутствующими заболеваниями.

Рисунок 1. Сопутствующие заболевания, вызванные ВГС

Стеатоз

Хронический гепатит С ассоциирован со стеатозом. Об этом свидетельствует сильная связь стеатоза с 3 генотипом ВГС: у пациентов с этим генотипом вероятность развития стеатоза от умеренной до тяжелой степени значительно выше, чем у пациентов с другими генотипами, что указывает на наличие нуклеотидной последовательности ответственные за изменение липидного обмена. Возникновение и тяжесть стеатоза у пациентов с 3 генотипом коррелирует с вирусной нагрузкой и ответом на противовирусные препараты: стеатоз значительно уменьшается или исчезает полностью у пациентов, достигающих устойчивого вирусологического ответа (УВО) и появляется вновь при рецидивах инфекции. Частично объясняет тесную связь зависимость репликации и распространения ВГС от липидного обмена пациента: специфические виды липидов необходимы для жизненного цикла ВГС, так как их истощение ингибирует репликацию вирусов; сборка и выход вириона зависят от липидов и использует механизм секреции липопротеинов гепатоцитов; ВГС циркулирует в крови, в связанной с липопротеинами форме, образующими так называемые липовирочастицы; последние связываются с гепатоцитами посредством взаимодействия, в том числе с рецептором липопротеинов низкой плотности (ЛПНП).

Хотя ВГС изменяет липидный метаболизм хозяина в пользу его собственной репликации, эти патофизиологические изменения являются общими для всех вирусных генотипов, в то
время как стеатоз более часто встречается и тяжелее протекает при инфецировании 3 генотипом, что предполагает вовлечение дополнительных механизмов в случае инфекции с этим генотипом. Несмотря на то, что для возникновения вирусного стеатоза было предложено несколько механизмов, ни одна экспериментальная модель не воспроизводит изменения наблюдаемый у человека. Существует несколько причин, объясняющих различия между in vivo и in vitro: последовательности используемые для вызова метаболических изменений приводящих к стеатозу зачастую являются производными от 3 генотипа; кроме того, редко выполняется прямое сравнение между различными генотипами как с использованием модели так и в экспериментальных условиях.

Наконец, некоторые утверждения основанные на наблюдениях собранных in vitro, противоречат наблюдениям сделанным у людей. Типичный случай представлен активацией факторов транскрипции, ответственных за неолипогенез, таких как SREBF1 и SREBF2. Хотя эти факторы неоднократно были обнаружены активированными в модельных клетках экспрессирующих белки ВГС, как ни странно, их содержание в печени имело обратную корреляцию с тяжестью стеатоза. Это говорит о том, что их активации, хотя и необходима для жизненного цикла ВГС, но ее может быть недостаточно для возникновения стеатоза.

Клиническое влияние стеатоза при ВГС-инфекции

Каким бы ни был механизм, вирусный стеатоз, по-видимому, не влияет на скорость прогрессирования фиброза печени, хотя 3 генотип ВГС независимо ассоциирован с прогрессированием фиброза. Вирусный стеатоз не ухудшает реакции на интерферон-α (ИНФ-а) и препараты прямого противовирусного действия. В тоже время, стеатоз, обусловленный метаболическим синдромом, связан как с ускоренным прогрессированием фиброза, так и с плохим ответом на терапию на основе ИНФ-а. Отдельной проблемой является связь между стеатозом и гепатоцеллюлярной карциномой (ГЦК). Несколько исследований, связали стеатоз с повышенным риском развития ГЦК при хроническом гепатите С. Из-за малочисленности пациентов с 3 генотипом, включенных в эти исследования, сделать какой-либо вывод о причинной связи между вирусным стеатозом и ГЦК проблематично. Более вероятно, что эта связь могла быть объяснена известной связью между избыточным весом (приводящей к стеатозу) и ГЦК. С другой стороны, 3 генотип ВГС действительно ассоциирован с повышенным риском развития ГЦК, но связано ли это с вирусным стеатозом, неизвестно. Ассоциация не подразумевает причинно-следственной связи и, кроме того, стеатоз часто снижается или отсутствует на поздних стадиях заболевания печени, т. е. в момент возникновения ГЦК. Таким образом, отсутствуют доказательства, подтверждающие аргумент о том, что вирусный стеатоз непосредственно приводит к ГЦК. У некоторых пациентов с 3 генотипом может наблюдаться дерегуляция внутриклеточных путей, ведущая как к стеатозу, так и к ГЦК: активация увеличения выроботки активных форм кислорода или снижение активности супрессора опухоли PTEN.

Вирусный и метаболический стеатоз

Исходя из вышеизложенного, представляется важным с прогностической точки зрения, отличить вирусный стеатоз от стеатоза иного происхождения в том числе метаболического (Таблица 1). К сожалению, вирусный стеатоз не обладает четкими гистопатологическими особенностями, позволяющими его дифференцировать. Таким образом, дифференциальный диагноз должен основываться на анамнезе, наличии факторов риска, биохимических анализах сыворотки крови и реакции на противовирусные препараты. У пациентов с ВГС, как правило, более низкие уровни липопротеинов, таких как холестерин, особенно у пациентов с 3 генотипом. Этот специфический липидный профиль восстанавливается после успешной терапии, но точная корреляция между
гипохолестеринемией и стеатозом регистрируется редко.

Пациенты с хроническим гепатитом С и неалкогольным стеатогепатитом (НАСГ) имели более высокие показатели стеатоза и фиброза, более высокие уровни триглицеридов и более низкие уровни холестерина, липопротеинов общей и высокой плотности, чем пациенты со стеатозом. Интересно, что что данная группа пациентов чаще заражались 3 генотипом. Авторы пришли к выводу, что пациенты с хроническими гепатитами С и НАСГ являются отдельной категорией пациентов с более агрессивной болезнью печени.

ВГС и нарушения метаболизма глюкозы

В мета-анализе White показал, что ВГС ассоциирован с повышенным риском развития диабета 2 типа по сравнению как с неинфицированным, так и с инфицированным вирусом гепатита В (ВГВ) и контрольной группой. Среди многочисленных исследований по этой теме знаковое межсекторальное, популяционное исследование, проведенное Mehta, показало, что ВГС ассоциирован с сахарным диабетом 2 типа среди лиц в возрасте 40 лет и старше. Продольные исследования у лиц с патологиями иммунной системы и у пациентов, перенесших трансплантацию печени или почек, также подтвердили, что ВГС является основным фактором риска развития сахарного диабета 2 типа, особенно у лиц, подверженных риску из-за ожирения. ВГС предшествует диабету, а не является ятрогенной инфекцией у пациентов с высоким уровнем медикаментозного лечения диабета. В целом, ВГС, по-видимому, ускоряет возникновение диабета 2 типа у предрасположенных к нему людей: так, среди лиц с иммунносупрессией, статистически, это происходит на десятилетие раньше по сравнению с неинфицированным контролем.

Механизмом, посредством которого ВГС индуцирует диабет обусловлены возникновением инсулинорезистентность (ИР). Пациенты с гепатитом С имеют значительно более высокие показатели ИР (измеренные по модели гомеостаза для оценки ИР [HOMA-IR]) по сравнению с неинфицированным контролем или пациентами с хроническим гепатитом В, сопоставимыми по другим факторам риска ИР, такими как: ИМТ, окружность талии, возраст и пол. Методы определения ИР различаются в ряде исследований, а наблюдения, сделанные у людей, инфицированных ВГС, противоречивы в зависимости от используемого метода. Измерение HOMA-IR для оценки ИР очень удобно для охвата больших популяций, но, похоже, завышает долю пациентов с ИР. Однако наличие ИР у больных хроническим гепатитом С без метаболического синдрома достоверно подтверждено с помощью метода зажима глюкозы, более трудоемкого и не пригодного для рутинной диагностики. Эти исследования также показали, что различные генотипы ВГС имеют сопоставимые уровни возникновения ИР.

Более высокая оценка HOMA-IR ассоциирована с более низким показателями достижения УВО среди пациентов, получавших схемы лечения на основе ИНФ-а, независимо от генотипа ВГС. Однако прямая причинно-следственная связь между ИР и ИНФ-а резистентностью маловероятна, так как коррекция ИР пиоглитазоном не влияет на уровень РНК ВГС или вирусологический ответ на терапию. В тоже время, терапия с использованием метформина, по-видимому, влияет на ранний вирусологический ответ. Наблюдается связь между ИР и вирусологическим ответом среди пациентов получавших схемы лечения, содержащие противовирусные препараты прямого действия, такие как телапревир. Монотерапия данопревиром показала, что снижение HOMA-IR в основном шло параллельно снижению РНК ВГС, а исходные уровни HOMA-IR не влияли на достижение УОВ. Вполне вероятно, что ИР не влияет на достижение УВО препаратами прямого противовирусного действия.

Если ВГС изменяет метаболизм глюкозы, лечение хронического гепатита С должно привести к снижению частоты возникновения диабета 2 типа среди пациентов в группе риска. Большинство отчетов, за некоторыми исключениями, действительно показали, что достижение УВО ассоциируется с улучшеннием показателей ИР и сниженным риском нарушений метаболизма глюкозы, включая диабет 2 типа. Большое исследование, проведенное на 2842 пациентах с хроническим гепатитом С, получавших различные схемы, в том числе содержащие ИНФ-а, показало, что вирусная эрадикация привела к снижению риска развития диабета 2-го типа, независимо от возраста, наличия цирроза и преддиабета перед терапией. Кроме того, лечение ВГС может существенно снизить риск осложнений диабета, таких как почечная недостаточность и возникновение инсульта, о чем свидетельствует большое популяционное исследование проведенное в Тайване.

Тем не менее, терапия ВГС у пациентов с метаболическим синдромом не должна препятствовать управлению ИР и диабета 2 типа, в том числе с помощью ряда мер направленных на изменение образа жизни пациента и применения конкретных лекарств, таких как метформин. Повышенная физическая активность достоверно может снизить ИР и другие проявления метаболического синдрома. Интересно, что у пациентов с НАСГ после терапии ВГС с использованием физической нагрузки средней и низкой интенсивности улучшался метаболический профиль независимо от изменений массы тела. С другой стороны, интенсивная программа снижения массы тела и физических упражнений позволила снизить показатели стеатоза и фиброза печени в небольшой выборке пациентов. Наконец, был отмечен положительный эффект для метформина, который, как было показано, значительно снижает (примерно на 50%) риск развития ГЦК. Оптимальное управление гликемией играет ключевую роль в снижении этого риска, поскольку частота ГЦК была значительно выше среди пациентов с уровнем гликозилированного гемоглобина 7%, чем у пациентов с уровнем 7%.

Лечение метаболического синдрома

Весь контент iLive проверяется медицинскими экспертами, чтобы обеспечить максимально возможную точность и соответствие фактам.

У нас есть строгие правила по выбору источников информации и мы ссылаемся только на авторитетные сайты, академические исследовательские институты и, по возможности, доказанные медицинские исследования. Обратите внимание, что цифры в скобках ([1], [2] и т. д.) являются интерактивными ссылками на такие исследования.

Если вы считаете, что какой-либо из наших материалов является неточным, устаревшим или иным образом сомнительным, выберите его и нажмите Ctrl + Enter.

Общепринятого алгоритма лечения метаболического синдрома не существует. Основной целью лечения является нормализация метаболических нарушений. Рекомендуемый алгоритм лечения требует в первую очередь снижения веса на 10-15% от исходного, что является аффективным средством в борьбе с инсулинорезистентностью.

Диета при метаболическом синдроме

Для достижении цели необходимо соблюдение низкокалорийной рациональной диеты и выполнение комплекса физических упражнений. Доля жиров не должна превышать 25-30% от суточного потребления калорий. Необходимо исключить легкоусвояемые углеводы, увеличить потребление продуктов, содержащих трудноусвояемые углеводы (крахмал) и неусвояемые углеводы (пищевые волокна).

[1], [2], [3], [4], [5], [6], [7], [8], [9], [10], [11], [12], [13], [14]

Лечение ожирения

Фармакотерапию ожирения в рамках метаболического синдрома можно начинать при ИМТ > 27 кг/м2:

  • Орлистат — внутрь дo, во время или после основных приемов пищи 120 мг 3 р/сутки. не более 2 лет или
  • Сибутрамин внутрь, независимо от приема пищи, 10 мг 1 р/сут (при уменьшении массы тела менее чем на 2 кг в течение, первых 4 недель лечения дозу увеличивают до 15 мг 1 р/сут), не более 1 года.

Терапия гипогликемическими препаратами

До начала фармакотерапии или наряду с ней назначают низкокалорийное питание и подбирают режим физических нагрузок.

Учитывая, что и основе механизма развития метаболического синдрома лежит инсулинорезистентность, препаратами выбора являются гипогликемические средства.

  1. Акарбоза внутрь с первым глотком пищи: 50-100 мг 3 р/сутки, длительно, или
  2. Метформин внутрь перед завтраком и сном: 850-1000 мг 2 р/сутки, длительно, или
  3. Пиоглитазон внутрь, не зависимо от приема пищи, 30 мг 1 p/сутки, длительно.

По сложившейся традиции во многих странах, среднесуточная доза метформина не превышает 1000 мг, в то время как результаты исследования UKРDS признали эффективной терапевтической дозой препарата у больных сахарным диабетом 2 типа 2500 мг/сут. Максимальная суточная доза метформина составляет 3000 мг. Рекомендуется терапию метформином проводить с постепенным наращиванием дозы под контролем уровня глюкозы в крови.

Эффект применения акарбозы зависит от дозы: чем выше доза препарата, тем меньше углеводов расщепляется и всасывается в тонком кишечнике. Начинать лечение следует с минимальной долы 25 мг и через 2-3 дня повысить ее до 50 мг, а затем до 100 мг. В этом случае можно избежать развития побочных аффектов.

При отсутствии желаемого эффекта следует применять альтернативные препараты — производные сульфонилмочевины и инсулин. Следует подчеркнуть, чти данные лекарственные препараты могут назначаться при метаболическом синдроме лишь в случае декомпенсации сахарного диабета 2 типа, несмотря на максимальные дозы метформина и соблюдение режима питания и физических нагрузок. До решения вопроса о назначении производных сулфонилчевины или инсулина целесообразно начать комбинированное применение метформина и акарбозы или пиоглитазона и росиглитазона в указанных выше дозах.

Терапия дислипидемии

Лечение дислипидемии при метаболическом синдроме включает борьбу с инсулинорезистентностью, профилактику развития сопутствующих заболеваний, а также симптоматическую терапию, которая подразумевает изменение образа жизни и применение aнтилипидемических лекарственных препаратов.

Мероприятия, направленные на улучшение метаболизма липидов при метаболическом синдроме:

  • снижение массы тела;
  • ограничение потреблении легкоусвояемых углеводов;
  • ограничение потребления полиненасыщенных жиров;
  • оптимизация контроля за уровнем глюкозы в крови,
  • прекращение приема препаратов, которые могут усугублять нарушение липидного обмена:
    • диуретики;
    • неселективные бета-блокаторы;
    • препараты с андрогенным аффектом
    • пробукол;
    • контрацептивные препараты;
  • повышение физической активности
  • прекращение курения;
  • заместительная гормональная терапия эстрогенами в постменопаузальном периоде.

Лекарственным препаратом выбора при метаболическом синдроме с преимущественным повышением ОХС и ЛПНП являются статины. Предпочтение следует отдавать длительно действующим препаратам, эффект которых проявляется в случае применения низких доз. Практически все исследователи считают их препаратами выбора при лечении нарушений липидного обмена у больных сахарным диабетом 2 типа.. Начинать лечение следует с минимальной дозы (5-10 мг), с постепенным повышением и под контролем уровня холестерина в крови:

  1. Аторвастатин кальций внутрь, независимо от приема пищи, 10-80 мг, 1 р/сут, длительно или
  2. Симвастатин внутрь вечером, независимо от приема пищи, 5-80 мг, 1 p/сутки, длительно.

При метаболическом синдроме с преимущественным повышением уровня триглицеридов рекомендуется использовать фибраты III поколения (гемфиброзил). Снижая синтез триглицеридов в печени ингибируя синтез ЛПНП, гемфиброзил повышает периферическую чувствительность к инсулину. Кроме того, он благотворно влияет на фибринолитическую активность крови, нарушенную при метаболическом синдроме:

  1. Гемфиброзил внутрь утром и вечером за 30 мин до еды 600 мг 2 р/сут, длительно.

При метаболическом синдроме с дислипидемией и гиперурикемией препаратом выбора является фенофибрат, он способствует снижению уровня мочевой кислоты в крови на 10-28%.

  1. Фенофибрат (микронизированный) внутрь во время одного из основных приемов пищи 200 мг 1 р/сут, длительно.

Гипотензивная терапия

Лечение артериальной гипертензии при метаболическом синдроме идентично лечению артериальной гипертензии при сахарном диабете 2 типа. Фармакотерапию следует начинать при отсутствии эффекта от изменения образа жизни пациента препаратом выбора в настоящее время признаны ингибиторы АПФ и блокаторы ангиотензиновых рецепторов (дозировка подбирается индивидуально под контролем артериального давления). Целевой уровень артериального давления при метаболическом синдроме составляет 130/80 мм рт. ст. Для достижения целевого уровня многим пациентам приходится назначать не менее двух препаратов. Таким образом, при неэффективности монотерапии ингибиторами АПФ или блокаторами ангиотензиновых рецепторов целесообразно добавить тиазидный диуретик (в низких дозах и с осторожностью) или антагонист кальция (предпочтение отдается пролонгированным формам). При тахикардии, экстрасистолии или аритмии также применяют кардиоселективные бета-адреноблокаторы.

Оценка эффективности лечения метаболического синдрома

Эффективность лечения метаболического синдрома оценивается по показателям артериального давления, уровню глюкозы и мочевой кислоты в сыворотке крови, липидного профиля, снижению ИМТ. У женщин репродуктивного возраста дополнительно обращают внимание на восстановление менструального цикла.

[15], [16], [17], [18], [19], [20], [21], [22], [23], [24], [25], [26], [27], [28], [29]

Читать еще:  Овес для лечения печени
Ссылка на основную публикацию
ВсеИнструменты
Adblock
detector