2 просмотров
Рейтинг статьи
1 звезда2 звезды3 звезды4 звезды5 звезд
Загрузка...

Методы доказательной медицины в лечении вирусного гепатита

Лечение гепатита С: современные методы и лекарственные препараты

Патогенетическое лечение гепатита С оправдано только при невозможности удаления вируса из организма.

Восстановить здоровое состояние клеток печени и ликвидировать воспаление помогают препараты, содержащие глицирризиновую кислоту (ГК) и эссенциальные фосфолипиды (ЭФ).

Лечение народными средствами не гарантирует должного результата. Рекомендуется использовать препараты, прошедшие клинические исследования.

«Фосфоглив» – пример современного комбинированного препарата, способного помочь на всех стадиях поражения печени:

  • оптимальный состав активных компонентов;
  • противовоспалительное действие;
  • благоприятный профиль безопасности;
  • безрецептурный отпуск из аптек.

Подробнее о препарате.

В борьбе с вирусным гепатитом С важен комплексный подход.

Исключите лишние расходы при лечении — выбирайте препараты, обладающие фиксированной доступной ценой.

Гепатит С – серьезное вирусное заболевание, которое многими воспринимается как приговор. Однако новейшие методы лечения и медицинские препараты позволяют существенно замедлить или приостановить течение этой коварной болезни печени. В данной статье мы рассмотрим современные методы лечения гепатита С при помощи противовирусных и гепатопротекторных препаратов последнего поколения.

Гепатит С – болезнь века

Заболевание вызывает РНК-содержащий вирус из семейства Flaviviridae, обнаруженный учеными в 1989 году. Сокращенно вирус гепатита С называется ВГС или HCV. Вирус размножается в основном в клетках печени (гепатоцитах). Проникая в них, он использует внутриклеточный механизм репликации (самокопирования генома): каждая вирусная частица производит в день до 50 реплик, которые впоследствии выходят за пределы клетки-хозяина.

HCV – достаточно «старый» вирус, который эволюционировал в течение нескольких тысяч лет. Этим объясняется большое количество его разновидностей (на сегодняшний день известно 6 генотипов вируса и 90 субтипов). В Европе и России наиболее часто встречаются следующие типы гепатита С: 1b, 3а, 2а, 2b. Определение генотипа является важным для выбора схемы лечения гепатита С и продолжительности терапии.

Гепатит С обычно протекает бессимптомно или с неярко выраженными проявлениями. Именно поэтому для обозначения данного заболевания применяются образные выражения «ласковый убийца» и «кроткая смерть». Начальный период (2–3 недели) может сопровождаться признаками, сходными с простудными инфекциями: слабость, суставные боли, расстройство пищеварения. Хронический гепатит С (далее – ХГС) приводит к развитию целого «букета» сопутствующих заболеваний, связанных с мочеполовой и сосудистой системой. В хроническом виде гепатит С нередко (в 50–90% случаев) переходит в цирроз и рак печени. Однако следует понимать, что на сегодняшний день гепатит С признан излечимым заболеванием, главное – вовремя обнаружить присутствие вируса и правильно лечиться.

В России уровень излечимости 2 и 3 групп вируса достигает от 83 до 91%. По последним данным в нашей стране гепатитом С больны около 8 миллионов жителей. При этом в 1–5% случаев гепатит С приводит к летальному исходу. Согласно официальной статистике Роспотребнадзора, в 2014 году зарегистрировано более 2200 случаев заболевания острой формой гепатита С и более 57 000 – хронической. С января по август 2015 года данные показатели составили 1300 и 37 200 человек соответственно.

Причины заболевания

Многие ошибочно полагают, что гепатит С передается исключительно половым путем или во время введения наркотических средств с помощью шприца, однако это не так. Заражение нередко происходит во время медосмотров и различных медицинских манипуляций (около 10% от общего числа больных), когда имеет место контакт с кровью пациента: например, в стоматологическом кабинете, при введении инъекций и переливании крови, во время хирургического вмешательства, при проведении гинекологических и урологических исследований и т.д. Заражение может произойти и бытовым путем – например, при использовании маникюрных принадлежностей, бритв или зубных щеток, которые до этого контактировали с кровью носителя гепатита С. Инфицирование также возможно во время нанесения тату или пирсинга и т.д.

Методы лечения гепатита С

Основная цель лечение гепатита С – эррадикация вируса (удаление вируса из организма). При невозможности эррадикации целями лечения могут быть: прекращение или замедление воспалительных процессов в печени, предотвращение перехода заболевания в цирроз или рак, Выбор лечения зависит от многих факторов: пола, возраста, вирусной нагрузки, состояния печени, характера течения заболевания (острый, хронический). Если риск развития цирроза высокий, то лечение должно быть назначено как можно скорее.

Сбалансированное питание и здоровый образ жизни

При лечении гепатита С обязательным условием является изменение образа жизни и режима питания. В частности, следует отказаться от вредных привычек – курения и чрезмерного употребления алкоголя. Принцип диеты заключается в нормализация функций печени, улучшении желчеотделения и обеспечении защиты желудка и кишечника от любых повреждений. Основные правила диеты «Стол № 5», которая обычно назначается больным гепатитом:

  • отказ от жареного, предпочтение – приготовленной на пару или отварной пище;
  • прием пищи 5-6 раз в день небольшими порциями;
  • обильное питье с достаточным количеством воды – не менее 1,5 литров в день;
  • в дневном рационе должно содержаться не более 100 граммов белков, до 100 граммов жира, до 450 граммов углеводов (из них сахаров – до 50 граммов). Соль – не более 10 граммов в день.
  1. Специи, а также все жареное, соленое, маринованное, копченое и консервированное.
  2. Жирное мясо, рыба и птица (в том числе мясные бульоны).
  3. Сдобные изделия, шоколад, мороженое.
  4. Кондитерские жиры (крема), маргарин, жиры животного происхождения.
  5. Сладкие газированные напитки, крепкий чай и кофе.
  6. Молочные продукты с высокой жирностью, соленые сыры.
  7. Бобовые, редька, шпинат, редис, щавель, чеснок, лук.
  8. Кислые фрукты и ягоды.
  9. Алкоголь.

Медикаментозное лечение: лекарственные препараты для лечения гепатита С

Основным методом лечения гепатита С в настоящее время является противовирусная терапия (ПВТ) с помощью препаратов препаратом прямого действия, основными мишенями которых являются вирусные белки, необходимые для его размножения (эффективность более 90-95%). Являвшееся до недавнего времени «Золотым стандартом» применение пегилированных интерферонов в сочетании с рибавирином на сегодняшний день не представляет оптимальный выбор по причине низкой эффективности (около 50%) и недостаточно хорошей безопасности.

В некоторых случаях ПВТ не может быть назначена по ряду причин:

  • наличие противопоказаний для назначения противовирусных препаратов;
  • непереносимость противовирсуных препаратов;
  • опыт неудачного лечения противовирсуными препаратами (повторное лечение, как правило, не целесообразно);
  • высокая стоимость противовирусных препаратов;
  • ожидание доступных/эффективных/безопасных противовирсуных препаратов.

В таких случаях для замедления прогрессирования заболевания в цирроз и рак печени показано назначение лекарственных препаратов, способных уменьшать воспаление и темпы прогрессирования фиброза. Зачастую различные методы лечения гепатита С применяются в совокупности.

Вне зависимости от выбранных противовирусных препараторов врач в обязательном порядке назначает так называемые гепатопротекторы – средства, которые повышают устойчивость печени к патогенным факторам, восстанавливают гепатоциты и их нормальное функционирование. Например, высокой действенностью обладают препараты на основе глицирризиновой кислоты, которая является основным активным компонентом корня солодки.

Препараты для лечения, отпускаемые без рецепта врача

Гепатит С не стоит лечить самостоятельно, без врача и, тем более, «народными средствами». При невозможности назначения противовирусной терапии, после консультации с врачом можно начать прием глицирризиновой кислоты, положительные эффекты которой при заболеваниях печени были подтверждены клиническими исследованиями.

Результаты двух исследований, проведенных на пациентах с ХГС, показали, что после неэффективной интерферонотерапии препараты на основе глицирризиновой кислоты снижают уровень воспаления и уменьшают степень фиброза. Благодаря полученным данным глицирризиновая кислота была включена в рекомендации Азиатско-Тихоокеанской ассоциации по изучению печени (APASL).

Исследования подтвердили противовоспалительное, антиоксидантное, гепатопротекторное и антифибротическое действие глицирризиновой кислоты, что позволило с успехом использовать ее в лечении гепатита С и других заболеваний печени.

Лечение гепатита С: современные методы и лекарственные препараты

Вирусные заболевания печени способны нанести организму человека непоправимый вред и требуют длительного комплексного лечения, включающего обязательный реабилитационный период. В профилактике вирусных гепатитов в масштабах страны огромную роль играет информированность населения. Итак, что же необходимо знать, чтобы снизить вероятность заражения, а если инфицирование произошло — как минимизировать тяжесть последствий для организма?

Гепатит С — вирус с коварным характером

Вирус гепатита С от больного человека к здоровому передается через кровь и другие биологические жидкости — при переливании крови, незащищенном половом акте, пользовании одним шприцом, в кабинете недобросовестного стоматолога. Также вирус способен передаваться внутриутробно — от матери к ребенку. Особенность заболевания состоит в том, что оно может протекать бессимптомно в течение нескольких лет. Внезапно начавшиеся острые проявления в 75–85% случаев переходят в хроническую форму, которая может привести к циррозу, а затем и к раку печени. Летальность у заразившихся вирусом гепатита С составляет 1–5%.

При появлении симптомов гепатита С, они проявляются в следующем порядке:

  1. Слабость и утомляемость.
  2. Существенное снижение аппетита.
  3. Тошнота.
  4. Тяжесть в животе, ощущение дискомфорта в правом подреберье.
  5. Моча становится темной, а кал – светлым.
  6. Желтеют белки глаз и кожный покров (желтуха).

Первые симптомы сходны с огромным количеством других заболеваний, а характерные — дают о себе знать, когда печень уже существенно увеличена и выбрасывает в кровь большие количества билирубина.

По данным Всемирной организации здравоохранения, хронической формой гепатита С во всем мире страдает до 150 000 000 человек. Хотя теоретически эта болезнь излечима при помощи противовирусных препаратов, сложность состоит в том, что зачастую медицинскую помощь невозможно оказать вовремя, она слишком дорога или население недостаточно информировано. Поэтому наиболее распространен гепатит С в странах Африки и Центральной Азии.

Лечение гепатита С в России и мире

Гепатит С лечат в соответствии с тремя основными принципами. Это непрерывность, комплексность и индивидуальный подход к назначению медикаментов. Раньше с хроническим гепатитом С боролись только с помощью препаратов альфа-интерферона – стандартного и пегилированного в сочетании с рибавирином, что являлось «золотым стандартом», Однако в последние годы появились препараты прямого противовирусного действия, которые обладают высокой эффективностью, но пока очень дороги.

Несмотря на достигнутый прогресс в лечении данного заболевания, точка еще не поставлена и это обусловлено целым рядом факторов. Во-первых, высокой способности вируса к размножению и мутациям, в результате чего лечение эффективно не у всех пациентов. Во-вторых, лечение длится несколько месяцев, а препараты стоят очень дорого. В третьих, препараты, использующиеся для лечения гепатита С могут быть противопоказаны или вызывать побочные действия, требующие их отмены. Все это свидетельствует о том, что даже наличие лекарств с эффективностью 90-95% оставляет место для обсуждения альтернативной терапии.

Методы лечения

На сегодня основным методом лечения гепатита С является противовирусная терапия, которая может быть дополнена другими – вспомогательными методами.

Сбалансированное питание и режим

Вводится щадящий для желудочно-кишечного тракта рацион: суфле, кнели, протертые вегетарианские супы, паровые котлеты из нежирного мяса, отварная нежирная рыба, овощные пюре, подсушенный белый хлеб. Важно обеспечить поступление должного количества белка, поэтому в рационе должны быть белковые омлеты, нежирные (до 6%) творог, сыр, молоко. Из напитков допустимы отвар шиповника, компоты, морсы, цикорий с молоком, чай. Овощи и фрукты с резким или кислым вкусом, повышающие газообразование, должны быть исключены. Не допускается жареная, острая, соленая, жирная пища, бобовые. Питание должно быть дробным, 5–6 раз в день. Такой диеты больному придется придерживаться всю жизнь, но тяжелым испытанием это кажется только в первые дни, дальше становится проще, и потребность во вредной пище сходит на нет. Обязательным условием является полный отказ от алкоголя.

Читать еще:  Лечение печени корнем одуванчика

Фитотерапия

Есть мнение, что некоторое дополнительное положительное действие при гепатите С могут оказать препараты лекарственных растений-адаптогенов. К ним относятся аралия высокая, женьшень, левзея сафлоровидная, китайский лимонник, радиола розовая, элеутерококк.

Выработке в организме интерферона, обладающего сильным противовирусным действием, способствуют растительные полисахариды, которые содержатся в арнике, алоэ, каланхоэ, мать-и-мачехе, подорожнике.

Однако, справедливо заметить, что научного подтверждения и эффективности, безопасности и целесообразности применения нет.

Медикаментозное лечение: лекарственные препараты для лечения гепатита С

В последние годы разработаны высокоэффективные лекарственные препараты прямого противовирусного действия. Они применяются в комбинациях без интерферона и иногда без рибавирина. Продолжительность лечения варьирует от 12 до 48 недель, составляя чаще всего 24 недели. Эффективность лечения при самом неблагоприятном 1-м генотипе – более 90%. Однако, как мы уже говорили выше, стоимость курса такой терапии может превышать 100 000 долларов.

Стоимость схем терапии, включающих интерферон и рибавирин, значительно меньше. Однако при 1-ом генотипе они значительно уступают по эффективности – положительный результат в 50% случаев, требуют более длительного лечения – 48 недель и сопровождаются большим количеством побочных действий.

Противовирусная терапия назначается не всем, поскольку возможны следующие ситуации:

  • наличие противопоказаний для назначения противовирусных препаратов;
  • непереносимость противовирсуных препаратов;
  • опыт неудачного лечения противовирсуными препаратами (повторное лечение, как правило, нецелесообразно);
  • высокая стоимость препаратов;
  • ожидание доступных, эффективных и безопасных противовирусных препаратов.
  • отказ пациента от лечения противовирусными лекарственными препратами

В этом случае в лечебном арсенале у врача альтернативные методы лечения, ведущее место среди которых занимают гепатопротекторы.

Реабилитация и профилактика

Реабилитационный период после лечения гепатита С, по сути, длится всю жизнь, поскольку долгое нарушение работы печени серьезно подрывает общее состояние организма. При неправильном режиме питания не замедляют проявиться общая слабость, бессонница, изменение регулярности стула.

Категорически запрещен алкоголь в любых видах как сильнейший токсин, провоцирующий развитие осложнений заболеваний печени. Необходимо придерживаться диеты № 5 (№ 5а). Благотворное воздействие оказывает санаторно-курортное лечение с использованием минеральных вод. Следует избегать существенных физических нагрузок, но при этом показана лечебная физкультура.

Препараты, отпускаемые без рецепта врача

Если противовирусные лекарства для лечения гепатита С назначаются строго лечащим врачом- инфекционистом, гастроэнтерологомгепатологом, то гепатопротекторы можно приобрести в аптеках без рецепта, однако перед их применением также требуется консультация опытного специалиста. При выборе гепатопротекторов не последним критерием будет являться их стоимость — в свете того, что лечение в общем обходится дорого. В России единственным сочетанием действующих веществ, включенным в раздел «Препараты для лечения заболеваний печени» Перечня жизненно необходимых и важнейших лекарственных препаратов для медицинского применения, является комплекс из глицирризиновой кислоты и фосфолипидов. Тот факт, что этот состав включен в Перечень ЖНВЛП, говорит о том, что цена на него регулируется государством.

За последние 15 лет в специальной литературе было опубликовано более 20 статей по тематике использования в фосфолипидных комплексах глицирризиновой кислоты. Десятки клинических исследований подтвердили результативность и благоприятный профиль безопасности этих компонентов. Также в этих исследованиях было доказано противовоспалительное, антиоксидантное и антифибротическое действие глицирризиновой кислоты, что делает ее средством адъювантной патогенетической терапии отдельных групп пациентов с гепатитом С.

Стоит отметить, что комплекс данных лекарственных веществ входит в стандарты специализированной медицинской помощи при вирусном гепатите С.

Не­смот­ря на то, что ге­па­тит С — тя­же­лое за­бо­ле­ва­ние, с по­следст­ви­я­ми ко­то­ро­го при­хо­дит­ся бо­роть­ся в те­че­ние ме­ся­цев, со­вре­мен­ные пре­па­ра­ты и ме­то­ди­ки ле­че­ния мо­гут су­щест­вен­но улуч­шить кли­ни­чес­кое те­че­ние и про­гноз. От­вет­ст­вен­но под­хо­дя к ре­а­би­ли­та­ци­он­ным ме­рам, боль­ной, в кон­це кон­цов, вы­ра­бо­та­ет для се­бя удоб­ный ре­жим пи­та­ния, тру­да и от­ды­ха, ко­то­ро­го смо­жет при­дер­жи­вать­ся сколь угод­но дол­гое вре­мя.

Новое о хроническом вирусном гепатите В

Заболеваемость гепатитом В за последние шесть лет увеличилась с 8,9 до 12 случаев на 100 тысяч населения. Почти в одной трети всех эпизодов заболевания путь инфицирования неизвестен. Несмотря на это, цифры заболеваемости стали заметно ниже, поскольку проводится массовая иммунизация населения. Вакцинация против гепатита В охватывает население в возрасте от 18 до 59 лет в объёме 70%.

Варианты течения вирусного гепатита В

При прогрессировании заболевания практически в трети случаев формируется цирроз печени. Собственно патологический процесс может тянуться несколько месяцев или же лет. После развития состояния декомпенсации возникает печёночная недостаточность. Также бывает нельзя уберечься и от рака печени. Гепатоцеллюлярная карцинома в большинстве случаев возникает именно на фоне вирусного гепатита В.

Не все врачи, обнаружив HBsAg, бьют тревогу и ставят пациента на диспансерный учёт. Таким образом, пациент не получает должного медицинского обследования и лечения, что приводит к выше упомянутым последствиям.

Формирование рака печени может начаться уже на ранних стадиях заболевания. Если для сравнения взять другие заболевания печени отличные от гепатита В, гепатоцеллюлярная карцинома (ГЦК) чаще всего развивается не в дебюте болезни, а на последних поздних стадиях. Именно в связи с таким раскладом все пациенты с установленным хроническим гепатитом В должны проходить скрининговое исследование на наличие озлокачествления патологического процесса.

Нередкими являются ситуации, когда к врачу обращаются пациенты на стадии цирроза или предцирротического состояния. Тактика лечения таких пациентов должна основываться на совместной работе нескольких врачей, включая трансплантологов, а вот необходимость назначения антибактериальных средств живо обсуждается. Для того, чтобы обеспечить лучший результат лечения, прибегают к радикальному оперативному вмешательству именуемом ортотопической трансплантацией печени.

Принципы терапии хронического гепатита В

Обязательно стоит придерживаться постулатов доказательной медицины. Эти постулаты довольно молоды. Им всего 20 лет. Каждый метод лечения и профилактики должен быть тщательно исследован и изучен на практике.

Отличия рекомендаций и стандартов профилактики и лечения

Рекомендации представляют собой систематизацию диагностических и лечебных мероприятий.

Стандарты — это специальные документы, которые создаются Министерством Здравоохранения с учётом страховой системы и экономической ситуации. Стандарты в различных странах отличаются друг от друг, но они должны быть максимально приближены к рекомендациям.

Есть ли рекомендации и стандарты лечения и профилактики гепатита В в России?

На сегодняшний день такие стандарты и рекомендации в России отсутствуют. До сего момента российские врачи лечили пациентов согласно зарубежных стандартов и рекомендаций. Это делалось потому, что собственные не отвечали современным требованиям, поскольку должны были постоянно изменяться в зависимости от изменений науки и медицины.

Алгоритм лечения и диагностики хронического гепатита В, который используется на данный момент достаточно полный, однако если брать в расчёт всю территорию нашей страны, многие методики просто не используются из-за различных технических проблем.

Современная диагностика гепатита В

Существует определённая последовательность в исследованиях, которые проводятся для выявления данного заболевания:

  • анамнестические и клинические данные, эпиданамнез;
  • общий и биохимический анализы крови;
  • УЗИ печени, воротной вены и селезёнки;
  • анализ крови на антитела к собственным тканям, церулоплазмин, ?1-антитрипсин, ?-фетопротеин;
  • анализ крови на HBsAg, ?-HBе, HBеAg (маркёры гепатита В); ?-HBс; ?-ВИЧ; ?-HCV, ?-HDV;
  • анализ крови на ДНК вируса гепатита В, определение его генотипа;
  • пункционная биопсия печени.

Для того, чтобы быстро определить наличие изменений в печени проводят тесты без проникновения в ткани печени при помощи аппарата «Фиброскан». Это исследование затруднительно провести в некоторых регионах страны, потому что данный аппарат отсутствует.

Можно ли полностью излечить хронический инфекционный гепатит В?

Для гепатита С на сегодняшний момент разработано множество эффективных лекарственных препаратов, а вот для гепатита В таких лекарств нет. Почти всегда пациент остаётся со своим заболеванием пожизненно, но руки опускать всё же не стоит, ведь посредством сегодняшних методик и лечения, и профилактики можно успешно контролировать хронический гепатит В.

Каждый пациент с данным диагнозом является кандидатом на проведение терапии. Направленной на удаление вируса из организма с достижением стойкой авиремии. Это лишь начало успеха, потому как необходимо приостановить процесс фиброзирования печени и не допустить формирование цирроза и рака печени.

Не одно исследование показало, что добиться обратного развития фибротических изменений можно при назначении правильного и своевременного лечения. Из клинического опыта показатель по шкале фиброза после лечения снизился с 6 баллов до 2 баллов спустя почти 6 лет. Регресс заболевания очевиден, но к полному выздоровлению пациента привести ещё невозможно. Если отменить противовирусную терапию, микроорганизм тут же начинает размножаться.

Направления противовирусной терапии

Существует два пути противовирусного лечения: использование интерферонов и нуклеозидных аналогов по 1 таблетке в сутки – Энтекавир и Тенофовир.

Эти лекарственные препараты имеют свои недостатки и преимущества. К примеру, пегинтерферон необходимо применять 12 месяцев, потому как после истечению данного времени эффективность его резко снижается. Из-за этого интерфероны назначаются достаточно редко. Число всех пациентов, употребляющих данные препараты, составляет около 10% от всех больных гепатитом В.

Самым главным недостатком противовирусного лечения считается риск появления мутаций.

Показания к лечению противовирусными препаратами

При уровне вирусной нагрузки ниже 10 тысяч копий на 1 мл крови производится наблюдение за пациентом. Диспансерное наблюдение осуществляется в данном случае 1 раз в полгода.

Диагностика, лечение и профилактика хронического гепатита B с позиции доказательной медицины

Полный текст:

Аннотация

Ключ. слова

Об авторах

Список литературы

1. Абдурахманов Д.Т. Хронический гепатит В и D. — М. : ГЭОТАР-МЕД, 2010. — С. 195-243.

2. Асадов Д.А. Клиническое руководство по диагностике, лечению и профилактике хронических гепатитов у взрослых в первичном звене здравоохранения. — Ташкент, 2013. — С. 14-29.

3. Беркоу Р., Флетчер Э.Д. Руководство по медицине (диагностика и терапия). Том 1. — М. : Мир, 1997. — С. 442-449.

4. Вудли М., Уэлан А. Терапевтический справочник Вашингтонского университета. — М., 1995. — С. 274-279.

5. Денисов И.Н., Шевченко Ю.Л., Кулаков В.И., Хаитов Р.М. Клинические рекомендации для практикующих врачей, основанные на доказательной медицине. — М. : ГЭОТАР-МЕД, 2002 — С. 324-343.

6. Ивашкин В.Т. Алкогольно-вирусные заболевания печени. — М. : ГЭОТАР-МЕД, 2007 — С. 133-143.

7. Ивашкин В.Т., Ющук Н.Д. Рекомендации по диагностике и лечению взрослых больных гепатитами В и С. — М. : ГЭОТАР-МЕД, 2015 — С. 102-153.

8. Мавейков Г.П., Сорокин Н.Ф. Клиническая диагностика (справочное пособие для семейного врача). — Минск, 1999. — С. 390-391.

9. О мерах по совершенствованию борьбы с вирусными гепатитами в республике // Минздрав Республики Узбекистан. — Приказ № 5 от 5.01.2012.

10. Учайкин В.Ф., Чередниченко Т.В., Смирнов А.В. Инфекционная гепатология. — М. : ГЭОТАР-МЕД, 2014. — С. 528-543.

Читать еще:  Лечение заболеваний печени и желчевыводящих путей

11. Чучалин А.Г. Терапия. — М. : ГЭОТАР-МЕД, 1998. — С. 101-105.

12. Adams V.J., Johnson A.M., Kiyary F.B. Mechanisms of action and therapeutic applications of ursodeoxycholic acid in chronic liver diseases (review) // Semin Liver Dis. — 2004. — Vol. 24. — P. 3-8.

13. Arnolds K.D., Benson F.N. Antiviral therapy for adults with chronic hepatitis B: a systematic review for a National Institutes of Health Consensus Development Conference // Ann Intern Med. — 2009. — Vol. 150, N 2. — P. 111-124.

14. Castera L. Transient elastography and other noninvasive tests to assess hepatic fibrosis in patients with viral hepatitis // J Viral Hepat. — 2009. — Vol. 16, N 5. — P. 300-314.

15. Chevaliez S., Pawlotsky J.M. Diagnosis and management of chronic viral hepatitis: antigens, antibodies and viral genomes // Best Pract Res Clin Gastroenterol — 2008. -Vol. 22, N 6. — P. 1031-1048.

16. Cooke G.S., Main J., Thursz M.R. Treatment for hepatitis B // BMJ. — 2010. — doi: 10.1136/bmj.b5429.

17. Chawla Y.K. Herbal medicines for liver diseases // Dig Dis Sci. — 2005. — Vol. 50, N 10. — P. 1807-1812.

18. Chen W.N. EASL Clinical Practice Guidelines: Management of chronic hepatitis B European Association for the Study of the Liver // Journal of Hepatology. — 2009. — Vol. 50. — P. 227-242.

19. Flink H.J., Van Zonneveld M., Hansen B.E., De Man R.A., Schalm S.W., Janssen H.L. Treatment with Peginterferon alpha-2b for HBeAg-positive chronic hepatitis B: HBsAg loss is associated with HBV genotype. //Am J Gastroenterol. — 2006. — Vol. 101. — P. 297-303.

20. Ghany M.G., Strader D.B., Thomas D.L., Seeff L.B. American Association for the Study of Liver Diseases. Diagnosis, management, and treatment of hepatitis C: an update // Hepatology. — 2009. — Vol. 49, N 4. — P. 1335-1374.

21. Gundermann K.J., Kuenker A., Kuntz E., Droździk M. Activity of essential phospholipids (EPL) from soybean in liver diseases // Pharmacol Rep. — 2011. -Vol. 63, N 3. — P. 643-659.

22. Hoofnagle J.H., Doo E., Liang T.J., Fleischer R., Lok A.S. Management of hepatitis B: summary of a clinical research workshop. //Hepatology. — 2007. — Vol. 45. — P. 1056-1075.

23. Ishak K., Baptista A., Bianchi L., Callea F., De Groote J., Gudatcorrespondence F., Denk H., Desmet V., Korb G., MacSween R.N.M., Phillips M.J., Portmann B.G., Poulsen H., Scheuer P.J., Schmid M., Thaler H. Histological grading and staging of chronic hepatitis //J Hepatol. — 1995. — Vol. 22, N 6. — P. 696-699.

24. Jiang H., Wang J., Zhao W. Lamivudine versus telbivudine in the treatment of chronic hepatitis B: a systematic review and meta-analysis. // Eur J Clin Microbiol Infect Dis. — 2012. — Vol. 36, N 8. — P. 107-117.

25. Lok A.S., McMahon B.J. Chronic hepatitis B: update 2009. // Hepatology. — 2009. — Vol. 50, N 3. — P. 661-663.

26. Muriel P, Rivera-Espinoza Y. Beneficial drugs for liver diseases // J Appl Toxicol. — 2008. — Vol. 28, N 2. — P. 93-103.

27. National Travel Health Network and Centre. Hepatitis B travel health information sheet for health professionals (2007) [Электронный ресурс] / Режим доступа: www.nathnac.org, свободный (03.04.2015)

28. Poorolajal J., Mahmoodi M., Haghdoost A., Majdzadeh R., Nasseri-Moghaddam S., Ghalichi L., Fotouhi A. Booster dose vaccination for preventing hepatitis B (Cochrane Review). — The Cochrane Library, John Wiley & Sons Ltd, 2010 — Issue 11. — 34 p.

29. Poynard T., Ngo Y., Munteanu M, Thabut D, Massard J, Moussalli J, Varaud A, Benhamou Y, Ratziu V. Biomarkers of liver injury for hepatitis clinical trials: a meta-analysis of longitudinal studies. // Antiviral Therapy. — 2010. — Vol. 15, N 4. — P. 617-631.

30. Rauch A, Kutalik Z, Descombes P, Cai T, Di Iulio J, Mueller T., et al. Genetic variation in IL28B is associated with chronic hepatitis B and treatment failure: a genome-wide association study // Gastroenterology. — 2010. — Vol. 138. — P. 1338-1345.

31. Rumi M.G., Aghemo A., Prati G.M., D’Ambrosio R., Donato M.F., Soffredini R., Del Ninno E., Russo A., Colombo M. Randomized study of peginterferon-alpha 2a plus ribavirin vs peginterferon-alpha 2b plus ribavirin in chronic hepatitis C //Gastroenterology. — 2010. — Vol. 138, N 1. — P. 108-115.

32. Sorrell M.F., Belongia E.A., Costa J, Gareen I.F., Grem J.L., Inadomi J.M., Kern E.R., McHugh J.A., Petersen G.M., Rein M.F., Strader D.B., Trotter H.T. National Institutes of Health Consensus Development Conference Statement: management of hepatitis B // Ann Intern Med. — 2009. — Vol. 150, N 2. — P. 104-110.

33. Shamliyan T.A., Johnson J.R., MacDonald R., Shaukat A., Yuan J.M., Kane R.L., Wilt T.J. Systematic review of the literature on comparative effectiveness of antiviral treatments for chronic hepatitis B infection // Journal of General Internal Medicine. — 2011. — Vol. 26, N 3. — P. 326-339.

34. Tanaka Y., Nishida N., Sugiyama M., Kurosaki M., Matsuura K., Sakamoto N., Nakagawa M., Korenaga M., Hino K., Hige S., Ito Y., Mita E., Tanaka E., Mochida S., Murawaki Y., Honda M., Sakai A., Hiasa Y., Nishiguchi S., Koike A., Sakaida I., Imamura M., Ito K., Yano K., Masaki N., Sugauchi F., Izumi N., Tokunaga K., Mizokami M. Genome-wide association of IL28B with response to pegylated interferon-alpha and ribavirin therapy for chronic hepatitis B // Nat Genet. — 2009. — Vol. 41, N 10. — P. 1105-1109.

35. Weinbaum C.M., Williams I., Mast E.E., Wang S.A., Finelli L., Wasley A., Neitzel S.M., Ward J.W., Centers for Disease Control and Prevention (CDC). Recommendations for identification and public health management of persons with chronic hepatitis B virus infection // MMWR Recomm Rep — 2008. — Vol. 57 (RR-8). — P. 1-20.

Дополнительные файлы

Для цитирования: Лапасов С.Х., Хакимова Л.Р., Аблакулова М.Х., Валиева М.Х. Диагностика, лечение и профилактика хронического гепатита B с позиции доказательной медицины. Курский научно-практический вестник «Человек и его здоровье». 2015;(3):41-48.

For citation: Lapasov S.K., Khakimova L.R., Ablakulova M.K., Valieva M.K. Diagnostics, therapy and prevention of chronic hepatitis B from the standpoint of evidence-based medicine. Kursk Scientific and Practical Bulletin «Man and His Health». 2015;(3):41-48. (In Russ.)

Обратные ссылки

  • Обратные ссылки не определены.


Контент доступен под лицензией Creative Commons Attribution 4.0 License.

Новое о хроническом вирусном гепатите В

Заболеваемость гепатитом В за последние шесть лет увеличилась с 8,9 до 12 случаев на 100 тысяч населения. Почти в одной трети всех эпизодов заболевания путь инфицирования неизвестен. Несмотря на это, цифры заболеваемости стали заметно ниже, поскольку проводится массовая иммунизация населения. Вакцинация против гепатита В охватывает население в возрасте от 18 до 59 лет в объёме 70%.

Варианты течения вирусного гепатита В

При прогрессировании заболевания практически в трети случаев формируется цирроз печени. Собственно патологический процесс может тянуться несколько месяцев или же лет. После развития состояния декомпенсации возникает печёночная недостаточность. Также бывает нельзя уберечься и от рака печени. Гепатоцеллюлярная карцинома в большинстве случаев возникает именно на фоне вирусного гепатита В.

Не все врачи, обнаружив HBsAg, бьют тревогу и ставят пациента на диспансерный учёт. Таким образом, пациент не получает должного медицинского обследования и лечения, что приводит к выше упомянутым последствиям.

Формирование рака печени может начаться уже на ранних стадиях заболевания. Если для сравнения взять другие заболевания печени отличные от гепатита В, гепатоцеллюлярная карцинома (ГЦК) чаще всего развивается не в дебюте болезни, а на последних поздних стадиях. Именно в связи с таким раскладом все пациенты с установленным хроническим гепатитом В должны проходить скрининговое исследование на наличие озлокачествления патологического процесса.

Нередкими являются ситуации, когда к врачу обращаются пациенты на стадии цирроза или предцирротического состояния. Тактика лечения таких пациентов должна основываться на совместной работе нескольких врачей, включая трансплантологов, а вот необходимость назначения антибактериальных средств живо обсуждается. Для того, чтобы обеспечить лучший результат лечения, прибегают к радикальному оперативному вмешательству именуемом ортотопической трансплантацией печени.

Принципы терапии хронического гепатита В

Обязательно стоит придерживаться постулатов доказательной медицины. Эти постулаты довольно молоды. Им всего 20 лет. Каждый метод лечения и профилактики должен быть тщательно исследован и изучен на практике.

Отличия рекомендаций и стандартов профилактики и лечения

Рекомендации представляют собой систематизацию диагностических и лечебных мероприятий.

Стандарты — это специальные документы, которые создаются Министерством Здравоохранения с учётом страховой системы и экономической ситуации. Стандарты в различных странах отличаются друг от друг, но они должны быть максимально приближены к рекомендациям.

Есть ли рекомендации и стандарты лечения и профилактики гепатита В в России?

На сегодняшний день такие стандарты и рекомендации в России отсутствуют. До сего момента российские врачи лечили пациентов согласно зарубежных стандартов и рекомендаций. Это делалось потому, что собственные не отвечали современным требованиям, поскольку должны были постоянно изменяться в зависимости от изменений науки и медицины.

Алгоритм лечения и диагностики хронического гепатита В, который используется на данный момент достаточно полный, однако если брать в расчёт всю территорию нашей страны, многие методики просто не используются из-за различных технических проблем.

Современная диагностика гепатита В

Существует определённая последовательность в исследованиях, которые проводятся для выявления данного заболевания:

  • анамнестические и клинические данные, эпиданамнез;
  • общий и биохимический анализы крови;
  • УЗИ печени, воротной вены и селезёнки;
  • анализ крови на антитела к собственным тканям, церулоплазмин, ?1-антитрипсин, ?-фетопротеин;
  • анализ крови на HBsAg, ?-HBе, HBеAg (маркёры гепатита В); ?-HBс; ?-ВИЧ; ?-HCV, ?-HDV;
  • анализ крови на ДНК вируса гепатита В, определение его генотипа;
  • пункционная биопсия печени.

Для того, чтобы быстро определить наличие изменений в печени проводят тесты без проникновения в ткани печени при помощи аппарата «Фиброскан». Это исследование затруднительно провести в некоторых регионах страны, потому что данный аппарат отсутствует.

Можно ли полностью излечить хронический инфекционный гепатит В?

Для гепатита С на сегодняшний момент разработано множество эффективных лекарственных препаратов, а вот для гепатита В таких лекарств нет. Почти всегда пациент остаётся со своим заболеванием пожизненно, но руки опускать всё же не стоит, ведь посредством сегодняшних методик и лечения, и профилактики можно успешно контролировать хронический гепатит В.

Каждый пациент с данным диагнозом является кандидатом на проведение терапии. Направленной на удаление вируса из организма с достижением стойкой авиремии. Это лишь начало успеха, потому как необходимо приостановить процесс фиброзирования печени и не допустить формирование цирроза и рака печени.

Читать еще:  Лечение вирусного гепатита а

Не одно исследование показало, что добиться обратного развития фибротических изменений можно при назначении правильного и своевременного лечения. Из клинического опыта показатель по шкале фиброза после лечения снизился с 6 баллов до 2 баллов спустя почти 6 лет. Регресс заболевания очевиден, но к полному выздоровлению пациента привести ещё невозможно. Если отменить противовирусную терапию, микроорганизм тут же начинает размножаться.

Направления противовирусной терапии

Существует два пути противовирусного лечения: использование интерферонов и нуклеозидных аналогов по 1 таблетке в сутки – Энтекавир и Тенофовир.

Эти лекарственные препараты имеют свои недостатки и преимущества. К примеру, пегинтерферон необходимо применять 12 месяцев, потому как после истечению данного времени эффективность его резко снижается. Из-за этого интерфероны назначаются достаточно редко. Число всех пациентов, употребляющих данные препараты, составляет около 10% от всех больных гепатитом В.

Самым главным недостатком противовирусного лечения считается риск появления мутаций.

Показания к лечению противовирусными препаратами

При уровне вирусной нагрузки ниже 10 тысяч копий на 1 мл крови производится наблюдение за пациентом. Диспансерное наблюдение осуществляется в данном случае 1 раз в полгода.

Методы доказательной медицины в лечении вирусного гепатита

За последнее время с проблемой вирусных гепатитов столкнулись миллионы людей. Эти опасные инфекционные заболевания получили колоссальную распространенность по всему миру.

Специалисты считают, что темпы распространения гепатита С уже превысили масштабы разрастания вируса иммунодефицита. На сегодняшний день в мире насчитывается 200 миллионов зараженных. Гепатит С признан более опасной болезнью, чем СПИД.

Гепатит С – это медленно-прогрессирующая инфекция. А наша печень – это уникальный орган, созданный с большим резервом. Поэтому, несмотря на постоянное воспаление, формирование фиброза (замещение здоровой ткани печени на рубцовую ткань), вызываемые вирусом, наша печень долгое время функционирует. Однако, определить хватит ли ее резерва на всю человеческую жизнь довольно сложно. Мы точно знаем, что у трети больных – не хватит! Даже если мы в течение нескольких лет наблюдаем мягкое, медленное течение инфекции, никаким образом не влияющее на самочувствие пациента, то это отнюдь не означает, что гепатит и дальше не будет прогрессировать, и что этот пациент защищен от развития цирроза и рака печени в ближайшем будущем.

Гепатит С – это инфекционно-воспалительное заболевание печени, обусловленное вирусом гепатита С (HCV), способное прогрессировать до цирроза печени или сочетающееся с циррозом печени.

Вирус гепатита С медики называют «ласковым убийцей» поскольку заболевание может годами никак не проявляться.

Выделено 7 различных видов (генотипов) вируса гепатита C. В России выявляются следующие генотипы HCV: 1 (1а, 1в), 2 (2а, 2в), 3а. По данным Европейской ассоциации по изучению печени, в промышленно развитых странах хроническая ВГС-инфекция является причиной 40% случаев терминальной стадии цирроза, 60% случаев гепатоцеллюлярной карциномы (ГЦК — одна из наиболее грозных злокачественных опухолей) и 30% случаев трансплантации печени.

Хроническая инфекция вирусом гепатита С характеризуется малосимптомным течением. Жалобы пациентов носят, как правило, неспецифический характер. Первой и нередко длительно единственной жалобой является общая слабость, повышенная утомляемость.

Клинические проявления поражения печени у больных с хроническим гепатитом С не выражены. Умеренное увеличение печени выявляется лишь у части больных. Клинические и лабораторные признаки могут полностью отсутствовать. Желтуха наблюдается редко, как правило, уже на стадии цирроза печени или гепатоцеллюлярной карциномы.

Пациент замечает, что он болен и обращается к врачу зачастую, когда цирроз печени сформирован или, по крайней мере, начал свое формирование. Радикальное лечение на этих стадиях гораздо менее эффективно и более сложно для врача и пациента, а подчас уже не представляется возможным.

В клинической практике лабораторная диагностика HCV-инфекции (гепатита С) включает определение в сыворотке крови вирусного генома (РНК HCV), ядерного антигена (cor Ag) и вирус-специфических антител (анти-HCV IgM, анти-HCV IgG, анти-cor IgG, анти-NS3 IgG, анти-NS4 IgG, анти-NS5 IgG).

Для диагностики HCV инфекции используются твердофазный иммуноферментный анализ (ИФА), а также полимеразная цепная реакция (PCR). Использование PCR позволяет подтвердить HCV инфекцию в спорных случаях и при отсутствии антител к HCV, встречающемся в 10% случаев.

Первые антитела удается обнаружить через 20-150 дней (в среднем через 50 дней) от момента заражения. По мере развития инфекционного процесса титры выявляемых антител увеличиваются. На фоне хронической инфекции антитела выявляются постоянно.

После того, как у пациента определяют наличие в сыворотке крови антител к вирусу гепатита С, проводят тест на вирусную нагрузку. Вирусную нагрузку определяют измеряя количество рибонуклеиновых кислот (РНК) вируса гепатита С в крови. Ранее вирусная нагрузка измерялась в количестве копий вируса. В настоящее время ее обычно измеряют в Международных Единицах на мл (МЕ/мл).*

*1 МЕ (UI) = 5,1 копий/мл

Вирусная нагрузка бывает высокой и низкой.

  • низкая: менее 2 миллионов копий или менее 800,000 МЕ/мл
  • высокая: более 2 миллионов копий или более 800,000 МЕ/мл.

Использование инструментальных методов исследования печени (УЗИ брюшной полости, ФГС и радиоизотопное исследование) выявляют увеличение размеров печени с различной степенью уплотнения паренхимы, иногда – увеличение селезенки, наличие портальной гипертензии, варикозного расширения вен пищевода.

Основным методом диагностики хронического гепатита С является фибросканирование. Фибросканирование печени – это новейший метод исследования применяемый в гепатологии, который по простоте проведения идентичен обычному ультразвуковому исследованию (УЗИ), а по информативности в некоторых аспектах приближается к биопсии. Фибросканирование печени проводится для определения стадии фиброза и назначения противовирусного лечения.

Определение маркёров вирусных гепатитов осуществляется в клинической лаборатории ГБУ РО «КБ им. Н.А. Семашко». Фибросканирование печени проводится с помощью аппарата «Фиброскан» в ФГУ «Центральный НИИ эпидемиологии МЗРФ», г. Москва.

В течение длительного времени пациенты, страдающие хроническим гепатитом С, считались неизлечимыми. До начала 90х годов это действительно было так. Роль врача практически сводилась к наблюдению и констатации факта прогрессирования болезни, раннему выявлению жизнеопасных осложнений и назначению поддерживающей, симптоматической, терапии, направленной на уменьшение симптомов болезни. Эти лекарственные препараты не влияли на неуклонное прогрессирование болезни и формирование цирроза и рака печени.

Однако, в настоящее время ситуация изменилась кардинально!

Современная цель лечения гепатита С – это не коррекция осложнений, а полное излечение от вируса на ранних стадиях болезни. В последние годы появились новые поколения лекарственных препаратов и их комбинации, значительно повышающие эффективность противовирусной терапии.

Стандартной терапией для пациентов с любым генотипом ВГС-инфекции до 2011 года было использование пегилированного (длительно-действующего) интерферона Альфа 2а или интерферона альфа 2 в (Роферон А, Альтевир, Пегасис, ПЭГ Интрон) в комбинации с рибавирином.

Комбинированная противовирусная терапия, применяемая для лечения хронических вирусных гепатитов, преследует следующие цели:

  • Исчезновение клинических симптомов;
  • Уменьшение признаков воспаления в ткани печени;
  • Нормализация уровня сывороточных трансаминаз;
  • Замедление прогрессирования поражения печени и развитие гепатоцеллюлярной карциномы;
  • Прекращение активной репликации вируса, отражением чего служит исчезновение серологических маркеров активной репликации.

Стандартные показания к началу противовирусной терапии.

  • повышенная и нормальная активность трансаминаз в сыворотке крови,
  • положительные результаты определения ВГС-РНК в сыворотке,
  • гистологические признаки септального фиброза и (или) хронического гепатита (умеренной или выраженной активности)

Оптимальные условия для назначения интерферонов:

  • небольшая продолжительность заболевания,
  • отсутствие гистологических признаков цирроза печени или наличие фиброза только в портальных трактах при биопсии печени,
  • молодой возраст больного (до 45 лет),
  • женский пол
  • низкий титр ВГС-РНК в сыворотке крови (менее 2 х 106 копий/мл)
  • генотип, отличный от 1b,
  • низкое содержание железа в ткани печени.

Выделяют три типа ответов на комбинированную противовирусную терапию:

1. полный или постоянный ответ — нормализация уровня АлАТ и отсутствие РНК ВГС в крови регистрируются на протяжении не менее 6 месяцев после завершения терапии;

2. непостоянный (транзиторный) ответ — нормальный уровень АлАТ и отсутствие РНК ВГС в крови регистрируется в конце лечения, однако после прекращения терапии может наступить обострение, что подтверждается биохимическими и вирусологическими показателями;

3. отсутствие ответа — нет изменений в уровне АлАТ и сохранение маркеров активной репликации вируса.

  • Для больных с генотипом 2 и 3 без морфологических признаков цирроза печени курс лечения составляет 6 месяцев.
  • для больных с генотипом 2 и 3 с морфологическими признаками цирроза печени или фиброза 3-й степени курс лечения составляет 12 месяцев.
  • для больных с генотипом 1 курс лечения составляет 12 месяцев

У большинства пациентов с постоянным ответом на лечение интерфероном регистрируется подавление некрозо-воспалительного поражения печени. Кроме того, у части пациентов со стойким исчезновением РНК ВГС , но с повышенными показателями АлАТ, происходит уменьшение ткани печени.

Пациент должен понимать, что ответ на комбинированную противовирусную терапию в вашем конкретном случае будет совпадать с одним из 3 вышеперечисленных типов ответа на ПВТ и зависит от факторов, связанных как с вирусом-возбудителем (генотип, вирусная нагрузка), так и с особенностями Вашего организма. Поэтому мы заранее информируем Вас о возможных исходах комбинированной противовирусной терапии.

Побочные эффекты терапии:

В процессе терапии могут возникать побочные эффекты, которые подразделяются на ранние и поздние.

К ранним побочным эффектам интерферонотерапии относят гриппоподобный синдром (лихорадка, головная боль, познабливание, ощущение усталости и др.). Этот синдром обычно регистрируется через 4-5 часов после инъекции интерферона. Для уменьшения этих неблагоприятных проявлений рекомендуется введение препарата непосредственно перед ночным сном, а также прием парацетамола (0,5 — 1.0 г за 30-60 мин до инъекции интерферона). Обычно через 2-3 недели от начала терапии проявление гриппоподобного синдрома уменьшается или исчезает полностью.

Поздние побочные эффекты: снижение массы тела, выпадение волос, тромбоцитопения. лейкопения, анемия, изменение показателей функции печени, нарушение функции ЦНС: депрессия, возбуждение, агрессивность. Редко могут быть зарегистрированы такие осложнения, как судороги, острый психоз, бактериальные инфекции, аутоиммунные реакции, нарушения функции щитовидной железы и др.

В последнее время в России были одобрены два новых антивирусных препарата прямого действия из класса ингибиторов протеазы вируса гепатита С — Телапревир (TVR) и Боцепревир (BOC), которые предназначены для использования в комбинации с пегилированными интерферонами Альфа и рибавирином для лечения пациентов с хроническим гепатитом С, инфицированных 1 генотипом вируса – самым трудноизлечимым.

Индивидуализированная противовирусная терапия, подход к пациенту, с учетом особенностей вируса, позволяет добиться результата у абсолютного большинства пациентов, в том числе у пациентов с 1 генотипом вируса гепатита С. Путь может быть долгим, но ГЕПАТИТ С –ИЗЛЕЧИМОЕ ЗАБОЛЕВАНИЕ!

Стандартная противовирусная терапия может назначаться врачами-инфекционистами КИЗ территориальных поликлиник и врачами инфекционных стационаров, где впервые был установлен диагноз.

Учитывая разнообразие возможных побочных эффектов комбинированной противовирусной терапии, пациенту будет необходимо в течение всего курса терапии и 48 недель после окончания терапии наблюдаться у врача – инфекциониста в поликлинике по месту жительства.

Коррекция противовирусного лечения, мониторинг эффективности необходимо осуществлять под контролем врачей гепатологического центра ГБУ РО «КБ имени Н.А. Семашко».

Ссылка на основную публикацию
Adblock
detector