0 просмотров
Рейтинг статьи
1 звезда2 звезды3 звезды4 звезды5 звезд
Загрузка...

Можно ли вылечить гепатолентикулярную дегенерацию

Можно ли вылечить гепатолентикулярную дегенерацию?

Болезнь Коновалова-Вильсона относится к достаточно редким и экзотическим болезням, но также ее следует отнести и к крайне тяжелым по своему течению. Это мультисистемное заболевание протекает с поражением многих органов и систем, но прежде всего, страдает печень и центральная нервная система (головной мозг).

Наиболее распространена болезнь в странах, в которых разрешены близкородственные браки (инбридинг), именно поэтому для его развития оказывается достаточным аутосомно-рецессивного типа передачи. В основном подвержены этому заболеванию мужское население подросткового и юношеского возраста.

Второе название этого заболевания — гепатолентикулярная дегенерация. Это наследственное заболевание развивается из-за нарушений биосинтеза церулоплазмина и доставки меди, что ведет к избыточному содержанию этих веществ во всех тканях организма.

Церулоплазмин относится к сложным белкам, содержащим в своем составе медь. Большая его часть находится в плазме крови. Основная функция этого белка — транспортировка меди и участие в метаболизме железа. Если же биосинтез церулоплазмина нарушается, то происходят токсические отложения железа и меди в печени, мозге, поджелудочной железе.

В норме с пищей поступает около 3−4 мг меди, которая всасывается в тонких отделах кишечника и поступает в печень. В печени медь связывается с церулоплазмином. Затем этот комплекс выходит в кровь и избирательно захватывается органами. Экскреция (выведение продуктов метаболизма) меди происходит с желчью. Небольшая часть меди остается циркулировать в связанной с альбумином форме, и ее выведение происходит с мочой.

При гепатолентикулярной дегенерации синтез церулоплазмина снижается, экскреция меди с желчью уменьшается, соответственно, эти вещества в увеличенном количестве остаются в организме и оказывают на него отравляющее действие.

Помимо этого из-за снижения активности церулоплазмина не происходит доставка меди в достаточном количестве к ферментам, отвечающим за тканевое дыхание, органам кроветворения. К тому же церулоплазмин необходим для выведения меди из организма, а при данном заболевании наблюдается его недостаточность и, значит, медь остается в организме. В результате, происходит усиленное накопление меди в печени, почках, головном мозге и роговице глаза.

Симптомы гепатолентикулярной дегенерации

Церулоплазмин относится к сложным белкам, содержащим в своем составе медь. Большая его часть находится в плазме крови. Основная функция этого белка — транспортировка меди и участие в метаболизме железа. Если же биосинтез церулоплазмина нарушается, то происходят токсические отложения железа и меди в печени, мозге, поджелудочной железе.

В норме с пищей поступает около 3−4 мг меди, которая всасывается в тонких отделах кишечника и поступает в печень. В печени медь связывается с церулоплазмином. Затем этот комплекс выходит в кровь и избирательно захватывается органами. Экскреция (выведение продуктов метаболизма) меди происходит с желчью. Небольшая часть меди остается циркулировать в связанной с альбумином форме, и ее выведение происходит с мочой.

При гепатолентикулярной дегенерации синтез церулоплазмина снижается, экскреция меди с желчью уменьшается, соответственно, эти вещества в увеличенном количестве остаются в организме и оказывают на него отравляющее действие.

Помимо этого из-за снижения активности церулоплазмина не происходит доставка меди в достаточном количестве к ферментам, отвечающим за тканевое дыхание, органам кроветворения. К тому же церулоплазмин необходим для выведения меди из организма, а при данном заболевании наблюдается его недостаточность и, значит, медь остается в организме. В результате, происходит усиленное накопление меди в печени, почках, головном мозге и роговице глаза.

Симптомы гепатолентикулярной дегенерации

К основным симптомам заболевания относят поражение печени и центральной нервной системы. Чем в более поздние сроки развивается заболевание, тем медленнее у него течение, однако, также это означает и большие по объему изменения в головном мозге и печени.

Для него очень характерно наличие гепатита в активной форме, который сопровождается желтухой, в крови всегда регистрируется высокая активность аминотрансфераз (отвечают за связь между белковым и углеводным обменом) и гипергаммаглобулинемия (повышенное количество гаммаглобулинов).

По мере прогрессирования процесса гепатит переходит в цирроз атрофического типа, развивается гипертензия в системе воротной вены. В связи с существенным уменьшением печени в размерах, разрушением гепатоцитов и их неспособностью выполнять свои основные функции, быстро развивается печеночная недостаточность.

Также симптомы гепатолентикулярной дегенерации присутствуют и в нервной системе. Основное место отложения меди в головном мозге — лентикулярная фармация или чечевичные ядра, а также в подкорковые структуры и кора головного мозга. Как правило, это проявляется тремором рук — от едва заметного до явного и очень сильного. При этом дрожат не только руки, тело буквально содрогается в конвульсиях. Это проявление заболевания сильно нарушает привычный ритм жизни, ведь в особо тяжелых случаях больные не могут ни читать, ни писать, ни самостоятельно принимать пищу и обслуживать себя.

Однако это далеко не единственные симптомы заболевания. Развивается ригидность мышц всего туловища. Это проявляется повышенным тонусом и деформацией конечностей вследствие мышечного спазма. Движения становятся замедленными, а многие из них недоступны для больных. Могут развиваться параличи или гиперкинетические расстройства в виде судорог или медленных непроизвольных движений рук, туловища, ног. Речь у таких больных монотонная, малоразборчивая, из-за токсического воздействия на мозговые структуры сильно страдает интеллект, память, меняется поведение.

Со стороны почек проявляется канальцевая патология, которая возникает вследствие закисления организма и снижения бикарбонатов. В результате, в моче имеются сильные изменения в виде появления глюкозы, фосфатов, повышенного количества аминокислот — фенилаланина, тирозина, лейцина, валина.

В более отдаленных стадиях медь начинает откладываться и по краю роговицы, формируя специфический симптом — кольцо Кайзера-Флейшера. Внешне это выглядит как желто-зеленое или оливковое кольцо по периферии радужной оболочки глаза. Вначале появляется полукольцо по верхнему краю радужки, затем — внизу, постепенно они смыкаются и образуют круг. На ранних этапах кольцо можно увидеть только с помощью щелевой лампы, но на поздних сроках оно видно не вооруженным глазом.

Лечение гепатолентикулярной дегенерации

Что касается терапевтических мероприятий, то их можно разделить на две группы — лечебное питание и медикаментозные препараты.

Лечебного питания (диета №5), так же, как и медикаментозного лечения, больные должны придерживаться всю оставшуюся жизнь.

Среди всех продуктов, рекомендовано избегать те, которые содержат медь. Наибольшее ее количество находится в свиных почках, шпинате, говяжьей и свиной печени, гречневой крупе, зернах цельной пшеницы, различных орехах и шоколаде.

В большинстве случаев положительный эффект наблюдается от лечения пеницилламином или унитиолом. Эти препараты относятся к комплексонам, которые используют в качестве антидотов. Они обладают противовоспалительной, иммуносупрессивной и дезинтоксикационной активностью, и отлично связывают тяжелые металлы, в том числе и медь.

В большей части случаев после такого лечения происходит заметное улучшение состояния, а иногда и стабилизация состояния, вплоть до полного исчезновения всех симптомов.

В целом, прогноз у заболевания относительно удовлетворительный. Неблагоприятный исход возможен при развитии тяжелой печеночной недостаточности. Также в отсутствии лечения может наступить летальный исход из-за развития неврологических нарушений в среднем через 7−8 лет. Основная причина летального исхода — присоединение сопутствующих заболеваний со стороны желудочно-кишечного тракта, кровотечений и повышенного давления в системе воротной вены.

Можно ли вылечить гепатолентикулярную дегенерацию

Болезнь Вильсона-Коновалова (гепатолентикулярная дегенерация)

Общая часть

Болезнь Вильсона-Коновалова — (гепатоцеллюлярная дистрофия, болезнь Вильсона, гепатолентикулярная дегенерация) — редкое наследственное заболевание, наследуемое по аутосомно-рецессивному типу, проявляющееся преимущественно в молодом возрасте и характеризующееся избыточным накоплением меди в организме.

У пациентов медь накапливается в печени и мозге, а также в почках, роговице. Подробнее: Медь .

Болезнь Вильсона-Коновалова является причиной 15-20% всех болезней печени у детей.

Болезнь проявляется признаками поражения печени (часто развиваются цирроз печени и печеночная недостаточность ), нейропсихическими нарушениями, сочетанием указанных проявлений.

Патогномоничным симптомом для болезни Вильсона-Коновалова является обнаружение желто-коричневого кольца по периферии роговицы (кольцо Кайзера-Флейшера).

Диагноз заболевания устанавливается на основе физикального исследования, результатах лабораторных анализов, подтверждающих наличие нарушения метаболизма меди в организме (снижение уровня церулоплазмина в крови, повышение суточной экскреции меди с мочой); данных визуализирующих методов (УЗИ, КТ и МРТ ), при которых выявляются гепато- и спленомегалия, дегенерация базальных ганглиев головного мозга. В биоптатах печени обнаруживается повышенное содержание меди. Пациенту и его ближайшим родственникам проводится генетическое тестирование.

Лечение направлено на ограничение поступления меди в организм и уменьшение его содержания за счет назначения хелирующих препаратов ( D-пеницилламина , триентина).

    Классификация болезни Вильсона-Коновалова

В соответствии с клинической симптоматикой выделяются три формы заболевания:

  • Болезнь Вильсона-Коновалова протекающая с преимущественным поражением ЦНС.
  • Смешанная форма болезни Вильсона-Коновалова.

  • Эпидемиология болезни Вильсона-Коновалова

    В последние годы наблюдается тенденция к увеличению числа диагностируемых случаев болезни Вильсона-Коновалова. Распространенность заболевания в среднем — 30 случаев на 1 млн. человек.

    В мире заболевание регистрируется с частотой 1: 35-100 тыс. новорожденных (уже насчитывается 10-30 млн. больных); носительство патологического гена отмечается в 0,56% случаев. В США частота выявления болезни Вильсона составляет 1:30 тыс. населения; носители мутантного гена (расположен на 13 хромосоме) обнаруживаются с частотой 1:90.

    Высокая заболеваемость отмечается в регионах, где существуют близкородственные браки (Иран, Йемен, Ирландия), а также в Японии и на острове Сардиния. Так, в Японии болезнь Вильсона-Коновалова диагностируется с частотой 1:30 тыс.; для сравнения в Австралии — 1:100 тыс. населения.

    Болезнь Вильсона-Коновалова встречается одинаково часто как у мужчин, так и у женщин.

    Болезнь манифестирует в возрасте 8-16 лет, однако неврологические симптомы появляются только к 19-20 годам. У детей младше 5 лет проявления болезни Вильсона нередко могут отсутствовать, хотя заболевание иногда диагностируется как у пациентов в возрасте до 3 лет, так и у людей, которым уже за 50.

    Без лечения болезнь Вильсона-Коновалова приводит к летальному исходу (примерно в возрасте 30 лет) в результате печеночной , почечной недостаточности, а также геморрагических осложнений.

    Показатель смертности среди больных с возникшей фульминантной печеночной недостаточностью составляет 70%. Течение болезни Вильсона-Коновалова с развитием фульминантной печеночной недостаточности чаще наблюдается у женщин, чем у мужчин (4:1).

    Этиология и патогенез

    В 1883 г. C. Westphal и A. Strumpell описали сочетающееся с циррозом печени хроническое прогрессирующее заболевание нервной системы, назвав его псевдосклерозом. В 1912 г. S. Wilson опубликовал подробное описание клинической картины болезни, а саму болезнь назвал прогрессирующей лентикулярной дегенерацией. H.Hall в 1921 г. показал, что за названиями «псевдосклероз» и «гепатолентикулярная дегенерация» скрывается одна и та же нозология и ввел термин «болезнь Вильсона».

    В 1953 г. Bearn, проведя анализ 30 семей, где были пациенты с болезнью Вильсона, установил аутосомно-рецессивный тип наследования этого заболевания.

    В 1956 г. Walshe продемонстрировал хелирующий эффект препарата D-пеницилламина . В 1974 г. Frommer привел доказательства нарушения процесса билиарной экскреции меди при болезни Вильсона-Коновалова.

    Мутантный ген (ATP7B), детерминирующий развитие этого заболевания и расположенный на 13 хромосоме (локус13q14-q21), был открыт Frydman и др. в 1985 г.

    В дальнейшем было установлено, что этот ген кодирует кодирует белок, ответственный за внутриклеточный транспорт ионов меди (транспортирующий медь АТФазный протеин Р-типа). Медь — важный микроэлемент, так как он входит в состав целого ряда ферментов в организме. Но избыток меди приводит к цитотоксическим эффектам, которые опосредованы окислительными повреждениями клеточных мембран, дестабилизацией ядерной ДНК, разрушением лизосом.

    В настоящее время идентифицировано более 200 мутаций гена ATP7B, которые приводят к нарушениям билиарной экскреции меди и к накоплению этого микроэлемента сначала в печени, а затем и в других органах и тканях (ЦНС, почках, сердце, костно-суставной системе). В результате возникает токсическое поражение этих органов и нарушение их функций.

    По рекомендации ВОЗ суточная потребность в меди для взрослых составляет 1,5 мг. Содержание меди в обычной диете составляет 2-5 мг в день.

    К продуктам с высоким содержанием меди относятся: баранина, свинина, мясо фазана, уток, гусей; кальмары, семга, субпродукты (печень, почки, сердце), морепродукты (устрицы, креветки, крабы, лобстер, морские гребешки, мидии), соевые продукты, орехи, грибы, сухофрукты (изюм, финики, чернослив), некоторые фрукты (авокадо), фасоль, горох, чечевица, пшено, ячмень, ржаной хлеб, свежий картофель, молочный шоколад, какао, минеральная вода.

    Богатые источники меди содержат 0,3–2 мг/100 г продукта. Это: морепродукты, орехи, семена (включая порошок какао), бобы, отруби, зародышевые части зерен, печень и мясо.

    Считается также, что 1 л питьевой воды содержит примерно 1 мг меди.

    В организм медь поступает в основном с пищей. В желудочно-кишечном тракте абсорбируется до 95% поступившей в организм меди (причем в желудке ее максимальное количество), затем в двенадцатиперстной кишке, тощей и подвздошной кишке. Лучше всего организмом усваивается двухвалентная медь. В крови медь связывается с сывороточным альбумином (12-17%), аминокислотами — гистидином, треонином, глутамином (10-15%), транспортным белком транскуприном (12-14%) и церулоплазмином (до 60-65%). Небольшая часть меди ( 100-1000Суточная экскреция меди с мочой при проведении пеницилламинового теста (прием 500 мг пеницилламина)мкг/сутПовышается незначительно>1500Концентрация меди в ткани печенимкг/г20-50>250 (до 3000)Включение изотопа меди (64Cu или 67Cu) в церулоплазмин—Высокий уровень включения изотопа меди в церулоплазмин; второй пик через 48 часов.Не происходит включение изотопа меди в церулоплазмин; нет второго пика через 48 часов.

    Критериями диагностики болезни Вильсона-Коновалова являются:

    • Обнаружение кольца Кайзера-Флейшера.
    • Снижение содержания церулоплазмина сыворотки крови (менее 20 мг/дл).
    • Снижение содержания меди в сыворотке крови (менее 12 мкг/дл).
    • Повышение экскреции меди с мочой (более 100 мкг/сут).
    • Положительные результаты пеницилламинового теста.
    • Повышенное содержание меди в ткани печени (более 250 мкг/г сухого вещества).
    • Отсутствие включения изотопа меди в церулоплазмин.

    У больного с нейропсихическими симптомами (или другими проявлениями, позволяющими заподозрить болезнь Вильсона-Коновалова) наличие кольца Кайзера-Флейшера и снижение содержания церулоплазмина сыворотки (менее 20 мг/дл) будут свидетельствовать в пользу болезни Вильсона-Коновалова.

    Если у пациента имеются признаки хронического заболевания печени, но нет кольца Кайзера-Флейшера, то для установления диагноза болезни Вильсона-Коновалова достаточно получить доказательства повышенного содержания меди в ткани печени (более 250 мкг/г сухого вещества) и снижения содержания церулоплазмина в сыворотке крови.

    Дифференциальный диагноз болезни Вильсона-Коновалова необходимо проводить со следующими заболеваниями и клиническими синдромами:

    • Болезнь Паркинсона.
    • Паркинсонизм, вызванный приемом лекарственных препаратов.

    К паркинсонизму может приводить применение следующих лекарственных средств: нейролептиков — например, хлорпромазин ( Аминазин ); антиэметиков: например, метоклопрамид ( Церукал ); антигипертензивных средств: верапамил ( Изоптин , Феноптин ); метилдопы ( Допегит ), резерпина ; флунаризина (Сибелиум, Флунар); ловастатина ( Холетар , Кардиостатин ); амиодарона ( Кордарон ).

    Паркинсонизм, вызванный воздействием токсических веществ.

    Паркинсонизм может развиваться при контакте с монооксидом углерода; при отравлении цианидами; при отравлении магнием; при контакте с промышленными химикатами: дисульфидом углерода, метанолом, н-гексаном, дикватом (гербицид), разбавителями лаков.

    Паркинсонизм, наблюдающийся при других патологических состояниях.

    В эту группу входят случаи возникновения паркинсонизма при сосудистых и структурных аномалиях головного мозга; гидроцефалии; метаболических нарушениях (при гипертиреоидизме, гипопаратиреоидизме); гемиатрофии; травмах головного мозга; энцефалитах.

  • Заболевания, сопровождающиеся появлением пигментации роговицы.
    • Сенильная каротинемия.
    • Хронический активный гепатит.
    • Хронический холестаз.
    • Хроническая желтуха .
    • Множественная миелома.
    • Первичный билиарный цирроз печени .
    • Трипаносомоз.
  • Цирроз печени .
  • Аутоиммунная гемолитическая анемия.
  • Ревматические заболевания (ревматоидный артрит, полимиозит, склеродермия).
  • Рассеянный склероз.
  • Болезнь Гентингтона.
  • Депрессия.
  • Лейкодистрофия.
  • Васкулиты.
  • Дефицит альфа-1-антитрипсина.
  • Наследственный гемохроматоз .

Гепатолентикулярная дегенерация: почему возникает и как проявляется

Термин гепатолентикулярная дегенерация был предложен в 1912 г., когда Вильсон выявил изменения в чечевицеобразных ядрах головного мозга при болезни, поражающей нервную систему и печень. К тому моменту, когда отечественный ученый Коновалов определил поражение других отделов нервной системы, было уже известно, какую роль играет медь в развитии данного заболевания. С этого момента в международной классификации применяется термин гепатоцеребральная дистрофия (болезнь Вильсона-Коновалова).

Гепатоцеребральная дистрофия – это наследственное аутосомно-рецессивное заболевание, сопровождающееся сочетанным поражением центральной нервной системы и печени в результате нарушения обмена меди.

Причины

В основе заболевания лежит генетическое нарушение синтеза специального белка – АТР7В, который транспортирует медь (Cu2+) в клеточные лизосомы и облегчает ее связывание с ферментом церулоплазмином.

Ежедневно около 4 мг меди поступает в организм человека с пищей (бобовые, шоколад и др.). Основная часть элемента в крови связывается с белком церулоплазмином, небольшая часть находится в свободном состоянии. Избыток меди выводится с желчью через кишечник. При генетическом дефекте белка АТР7В, повышается концентрация свободной Cu2+ и нарушается ее выведение из организма. Свободная медь в больших концентрациях обладает токсическим влиянием на органы и ткани, вызывая их повреждение и соответствующие симптомы поражения. Отложение элемента происходит в печени, почках, роговице глаз, в структурах ЦНС: базальные ганглии, глубокие слои коры, мозжечок.

Проявления гепатолентикулярной дегенерации

Клиническая картина гепатоцеребральной дистрофии разнообразна в силу поражения многих органов. Классификация, предложенная Коноваловым, выделяет одну форму болезни с преобладанием симптомов со стороны печени и 4 формы болезни с преобладанием симптомов со стороны ЦНС.

Брюшная форма

Дебют заболевания приходится на возраст 8-15 лет, которое проявляется поражением печени по типу гепатита или цирроза. Ребенка беспокоит общая слабость, недомогание, снижение аппетита, потеря массы тела. Появляется желтушность кожных покровов и зуд. Нарушение работы печени приводит к недостаточному синтезу белков, что проявляется развитием отеков, скоплением жидкости в брюшной полости (асцит). В тяжелых случаях развивается печеночная кома. Летальный исход может наступить до начала появления неврологических симптомов при отсутствии лечения.

Ранняя форма (ригидно-аритмогипергинетическая)

Симптомы поражения со стороны нервной системы проявляются ближе к 20 годам жизни и связаны с выходом избытка меди из печеночных клеток в системный кровоток и распределением по организму.

Клиническая картина разнообразна, но большинство симптомов связаны с поражением экстрапирамидной системы, в которую входят базальные ганглии, мозжечок.

При данной форме заболевания на первый план выступает развитие мышечной ригидности с контрактурами. Мышечная ригидность представляет собой скованность движений вследствие повышенного тонуса в мышцах. У человека появляется сопротивление при попытке пассивных движений в суставах. Например, при попытке разогнуть руку в локтевом суставе или выпрямить голову появляется сопротивление и болезненные ощущения. Полусогнутое положение со временем фиксируется контрактурами (стягиванием).

У больного формируются торсионно-дистонические движения. Это движения, возникающие в результате мышечного спазма и поворота спазмированного участка тела вокруг своей оси: причудливые выгибания рук, искривление туловища, поворот головы и др.

Торсионная дистония усиливается при попытке движения, выполнения манипуляций, приводит к падениям человека. Могут быть крупноразмашистые движения в руках, вычурное положение пальцев в кистях и стопах.

Дрожательно-ригидная форма

Появляется одновременно выраженное дрожание (тремор) частей тела и мышечная ригидность. Походка человека становится шаткой, сопровождается падениями. Нарушается произношение звуков и слов — дизартрия, меняется оттенок голоса — дисфония. Появляются размашистые движения в руках и ногах. При попытке целенаправленных движений (письмо, игра на инструментах и др.) тремор усиливается. Дрожательно-ригидная форма чаще выявляется в возрасте 15-20 лет.

Дрожательная форма

Человека беспокоит тремор, усиливающийся при попытке удержать руки или ноги в определенном положении. Мышечная ригидность отсутствует при данной форме болезни. Дебют заболевания с дрожательной формой приходится на возраст 20-30 лет.

Экстрапирамидно-корковая форма

Данная форма заболевания проявляется парезами (слабость) в руках, в ногах. Одновременно присоединяются эпилептические припадки.

Со временем у человека выявляются психические нарушения. Это могут быть приступы гнева, снижение умственных способностей, резкая смена настроения, снижение критики своего поведения.

Другие проявления

Медь откладывается в роговице глаза, приводя к ее пигментации зеленого или желто-коричневого цвета с образованием кольца Кайзера-Флейшера. Кольцо Кайзера-Флейшера — это специфический симптомом гепатолентикулярной дегенерации.

В системном кровотоке химический элемент оседает на мембрану эритроцитов, вызывая их гибель и развитие гемолитической анемии. У человека снижается количество эритроцитов в крови, появляется желтуха, носовые кровотечения.

При поражении почек развивается тубулярный ацидоз. Он проявляется появлением в моче фосфатов, уратов, белка и глюкозы.

Откладывание меди в других органах приводит к ломкости костей, гиперпигментации кожных покровов, поражению сердца, суставов.

Диагностические маркеры болезни

При диагностических исследованиях выявляют ряд характерных признаков болезни:

  1. Снижение концентрации связанной Cu2+ и церулоплазмина в крови.
  2. Повышенная концентрация свободной Cu2+в крови и моче.
  3. Кольцо Кайзера-Флейшера.
  4. УЗИ внутренних органов подтверждает наличие заболевания.
  5. МРТ внутренних органов и головного мозга проводится, чтобы выявить недуг.

Лечение

Лечебные мероприятия направлены на уменьшение содержания меди в организме, поддержание работы внутренних органов.

Из рациона питания исключают продукты, богатые медью (бобовые, шоколад, печень, геркулес, арахис, треска).

  1. Медикаментозная терапия.
  • Используются препараты, которые связывают и выводят Cu2+ из организма (D-пеницилламин, Купренил и др.).
  • Гепатопротекторы (Эссенциале Н, Гептрал и др.) используются для защиты печеночных клеток от токсического влияния меди.
  • Антиоксиданты (Карсил, Легалон и др.) нормализуют биохимические процессы во внутренних органах.
  • Симптоматическая терапия различных осложнений со стороны других органов и систем: лечение анемии, эндокринных нарушений, психических расстройств.

Прогноз

При своевременном начатом лечении, исчезновение симптомов со стороны нервной системы происходит спустя полгода и сохраняется в течение 2 лет. Пациенты с болезнью Вильсона-Коновалова должны пожизненно принимать препараты, связывающие медь.

При отсутствии лечения наступает тяжелая инвалидизация человека с последующим летальным исходом от печеночных и других осложнений.

Образовательный канал по неврологии, лекция на тему «Болезнь Вильсона-Коновалова»:

О болезни Вильсона-Коновалова в программе «Жить здорово!» с Еленой Малышевой:

Можно ли вылечить гепатолентикулярную дегенерацию

В настоящее время наиболее распространенным, общепризнанным и эффективным препаратом для лечения гепатолентикулярной дегенерации является D-пенициламин (D-ПА). D-ПА представляет собой тиоловое соединение, содержащее сульфгидрильные группы, которые образуют комплексы с тяжелыми металлами (в том числе медью), что способствует выведению избытков меди из организма. В отличие от применявшихся до того тиоловых препаратов (BAL, тиояблочная, тиоянарная кислота, унити-ол), D-ПА вводится перорально, менее токсичен и обладает более значительным медегонным эффектом.

В связи с этим его терапевтические возможности намного превышают таковые у перечисленных тиоловых препаратов. К настоящему времени в мире накоплен большой опыт лечения ГЛД D-ПА. В НИИ неврологии РАМН на протяжении многих лет лечение этим препаратом проводится более чем у 500 больных с разными формами и стадиями ГЛД.

D-ПА выпускается под разными названиями (купренил, артамин, металлкаптаза и др.) в таблетках или капсулах, содержащих 0,25 г или 0,15 г препарата. D-ПА назначается внутрь за 30 мин до еды или через 2 часа после еды. В типичных случаях D-ПА назначается по следующей схеме: 0,25 г ежедневно или через день в течение 1—2 недель с дальнейшим постепенным увеличением дозы на 1 табл. (0,25 г) в неделю, с тем чтобы в итоге достичь терапевтической дозы от 1 до 1,25-1,5 г/день (4-6 табл. по 0,25 г).

Особенно осторожным и внимательным врачу необходимо быть на первом этапе лечения (в первые 3—6 месяцев). При приеме уже первых доз D-ПА (0,25 г/сут) резко увеличивается экскреция меди с мочой, что является отражением глубоких изменений метаболизма меди в организме. Такой интенсивный сдвиг баланса меди нередко приводит на первом этапе лечения к временному нарастанию неврологической симптоматики, в первую очередь — дрожания. В этих случаях необходим продуманный психотерапевтический подход к больным и их родственникам с тем, чтобы убедить их в необходимости продолжать лечение.

При правильно выбранной схеме лечения период обострения в начале лечения удается свести к минимуму. В первые недели и месяцы лечения купрурический эффект выражен максимально, и экскреция меди с мочой возрастает в 10 и более раз. Наоборот, концентрация «свободной» меди в сыворотке снижается, достигая нормальных цифр. Таким образом, организм переходит с патологического «положительного» медного баланса к физиологическому «отрицательному», после чего экскреция меди с мочой стабилизируется на более низких цифрах, выходя на определенное плато.

В течение года на фоне проводимого лечения состояние больных начинает улучшаться: происходит значительное уменьшение неврологических симптомов, вплоть до полного их исчезновения, что дает возможность больным обслуживать себя, выполнять домашнюю работу и даже вернуться к труду и учебе. Параллельно улучшается и функция печени, что способствует нормализации многообразных звеньев метаболизма и дальнейшему улучшению состояния больных. Через 2—3 года непрерывного лечения постепенно исчезает кольцо Кайзера—Флейшера. После достижения устойчивого терапевтического эффекта и описанных изменений показателей медного баланса можно несколько уменьшить дозу D-ПА, особенно если она превышала 1 г/сутки.

Поддерживающую дозу препарата больным необходимо принимать в течение всей жизни для стабилизации баланса меди на уровне, близком к физиологическому. По данным НИИ неврологии РАМН, на фоне непрерывной медь-элиминирующей терапии с помощью D-ПА состояние больных улучшается в 95% случаев, при этом лучше всего реагируют на лечение больные с дрожательной и дрожательно-ригидной формами (особенно при минимальной висцеральной отягощенности).

Однако переносимость D-ПА у различных пациентов вариабельна. При длительном многолетнем лечении (а при индивидуально повышенной чувствительности и на начальном этапе) могут развиться побочные явления в виде кожной сыпи, дерматита, синдрома гемодепрессии (тромбоцитопения и/или лейкопения), артралгии, протеинурии. Побочные эффекты при терапии D-ПА у больных ГЛД наблюдаются в 6-20% случаев.

Менее токсичным тиоловым препаратом, также синтезированным J.M.Walshe (1982), является триентин (триен). Согласно литературным данным, он дает значительно меньше осложнений, чем D-ПА и рекомендуется при его непереносимости. Новым эффективным медегонным препаратом, который в настоящее время применяется при лечении ГЛД в некоторых зарубежных клиниках, является тетратиомолибдат аммония (ТМ). ТМ уменьшает абсорбцию меди в желудочно-кишечном тракте, а также связывает прочной связью свободную медь крови с альбуминами, превращая таким образом свободную медь в неактивную нетоксичную форму. Клинический эффект ТМ оценивается как хороший и отличный.

Альтернативным методом терапии больных гепатолентикулярной дегенерации является применение препаратов цинка (сульфат цинка, ацетат цинка). Сульфат цинка назначается в дозе 200 мг (что эквивалентно 50 мг элементарного цинка) 3 раза в день за 30 мин до еды. Препараты цинка обладают минимальной токсичностью. Механизм терапевтического действия иной, чем у тиоловых соединений: цинк, связываясь в кишечнике с белком металлотионеином, способствует экскреции меди с желчью и выведению ее с калом (а не с мочой, как при лечении тиоловыми препаратами). При этом необходим биохимический контроль за динамикой концентрации «свободной меди» в сыворотке, которая, как и при лечении тиоловыми препаратами, должна снижаться.

Препараты цинка действуют несколько слабее и медленнее, но мягче, чем тиоловые соединения, не вызывая на начальном этапе лечения усиления симптомов. При длительном лечении они обладают меньшей токсичностью, что дает возможность избежать побочных эффектов, вызываемых D-ПА.

К настоящему времени в мире опубликовано большое число работ, анализирующих результаты применения цинка при гепатолентикулярной дегенерации. На основании собственного опыта нами предложены дополнительные показания к применению препаратов цинка у больных ГЛД: а) стойкий резидуальный неврологический синдром, остающийся на фоне многолетней терапии D-ПА; б) экзацербация неврологической и/или печеночной симптоматики на начальной стадии терапии D-ПА; в) доклиническая и преневрологическая стадии ГЛД с целью превентивного лечения заболевания (в этом случае, как и при использовании D-ПА, лечение проводится пожизненно, что позволяет избежать появления симптоматики у «генетически больные» лиц).

Помимо лечения тиоловыми препаратами или соединениями цинка, большое значение на всех стадиях гепатолентикулярной дегенерации имеет диетотерапия, щадящая печень и исключающая продукты, богатые медью (шоколад, кофе, бобовые, орехи и др.).

У больных гепатолентикулярной дегенерацией систематически проводится лечение витаминами группы В, антиоксидантами (аскорбиновой кислотой, витамином Е, эссенциале форте). При гемодепрессии показано переливание свежезамороженной плазмы, эритроцитарной или тромбоцитарной массы. При висцеральных формах, осложненных гепатолиенальным синдромом и гиперспленизмом с резко выраженным вторичным синдромом гемодепрессии, в ряде случаев положительный эффект дает спленэктомия.

При тяжелом течении «брюшной» формы, особенно при фульминантном течении вильсоновского цирроза за рубежом осуществляют ортотопическую пересадку печени. Если операция проходит успешно, то симптомы болезни исчезают (уменьшаются) и в дальнейшем не прогрессируют даже без сопутствующего медикаментозного лечения. Это является дополнительным доказательством того, что первичный биохимический дефект реализуется на уровне печени. К сожалению, из-за сложности операции в нашей стране этот метод лечения не применяется.

НИИ неврологии РАМН совместно с Институтом трансплантации органов и тканей МЗ России разработан новый метод лечения гепатолентикулярной дегенерации при тяжелом вильсоновским циррозе печени и непереносимости медь-элиминирующих препаратов, представляющий собой альтернативу ортотопической пересадке печени и заключающийся в применении аппарата «вспомогательная печень». Особенностью предложенного метода является плазмаферез в закрытом контуре с использованием одногруппной плазмы и подключением взвеси ксеногепатоцитов, что усиливает эффект дезинтоксикации и улучшает метаболические процессы и функциональное состояние печени.

Таким образом, арсенал лечебных методов при гепатолентикулярной дегенерации достаточно широк. В настоящее время в связи с клонированием гена гепатолентикулярной дегенерации и начавшимся изучением первичного биохимического дефекта можно ожидать разработки более совершенных этиотропных методов лечения этой тяжелой болезни.

Архив врача: здоровье и болезни

Гепатолентикулярная дегенерация: формы и лечение

Гепатолентикулярная дегенерация — наследственное аутосомно-рецессивное заболевание, обусловленное мутациями в гене АТР7В, который кодирует белок медьтранспортирующей АТФазы печени, и характеризующееся накоплением меди в различных органах и тканях, преимущественно в печени и базальных ганглиях. Для этого заболевания разработана эффективная патогенетическая терапия.

Синонимы: болезнь Вильсона, болезнь Вильсона-Коновалова, дистрофия гепатоцеребральная, болезнь Вестфаля-Вильсона-Коновалова, дистрофия гепатолентикулярная, дегенерация лентикулярная прогрессирующая.
МКБ-10: Е 83.0. Нарушения обмена меди.

Эпидемиология. Частота гепатолентикулярной дегенерации составляет в среднем 1:35 000- 100 000 живых новорождённых.

Классификация. По классификации Н. В. Коновалова выделяют пять форм: брюшную, ригидно-аритмогиперкинетическую, дрожательно-ригидную, дрожательную и экстрапирамидно-корковую.

Этиология и патогенез. Ген АТР7В картирован на длинном плече хромосомы 13 (13ql4.3-q21.1). В организме человека содержится около 50-100 мг меди. 5% абсорбированной в кишечнике меди, суточная потребность которой составляет 1-2 мг в день, транспортируется в форме комплекса с альбумином, 95% — в форме комплекса с одним из глобулинов сыворотки крови, синтезируемых печенью, — церулоплазмином. Также ион меди входит в состав важных метаболических ферментов, включающих лизилоксидазу, цитохром-С-оксидазу, супероксиддисмутазу и др.

При болезни Вильсона-Коновалова нарушаются два основных процесса обмена меди в печени — выведение меди с жёлчью и биосинтез главного медьсвязывающего белка — церулоплазмина. В результате в крови повышается содержание несвязанной меди, что ведёт к увеличению концентрации меди в различных органах (преимущественно в головном мозге, почках, печени и роговице) и их токсическому поражению.

Клиническая картина. Клиническая картина гепатолентикулярной дегенерации характеризуется выраженным клиническим полиморфизмом. Признаки заболевания могут появиться в детском, подростковом, юношеском, зрелом возрасте и очень редко — в 50-60 лет. Чем раньше начинается заболевание, тем тяжелее оно протекает (при отсутствии лечения). В 40-50% случаев заболевание манифестирует с поражения печени, в 35-50% — с различных неврологических и/или психических расстройств. При вовлечении в патологический процесс нервной системы часто обнаруживают кольцо Кайзера-Флейшера.

Брюшная форма характеризуется манифестацией заболевания до 40 лет и тяжёлым поражением печени по типу хронического гепатита, цирроза печени, быстро прогрессирующего (фульминантного) гепатита. Ригидно-аритмогиперкинетическая форма дебютирует в детском возрасте. Начальными симптомами могут быть трудности при выполнении мелких движений. Характерны мышечная ригидность, брадикинезия, амимия, смазанность речи, нередки эпилептические приступы, психические расстройства и умеренное снижение интеллекта. Течение заболевания прогрессирующее, с эпизодами обострений и ремиссий.

Дрожательно-ригидная форма — одна из наиболее частых форм гепатолентикулярной дегенерации, с пиком манифестации в ювенильном возрасте. Основными симптомами бывают мышечная ригидность и тремор, усиливающийся при физическом напряжении и исчезающий во сне. В некоторых случаях возникают атетоидные и хореиформные гиперкинезы, расстройства глотания и речи. Дрожательная форма начинается во втором-третьем десятилетии жизни. В клинической картине преобладает тремор. Частыми симптомами бывают брадилалия, брадикинезия, тяжёлый психоорганический синдром, нередки эпилептические приступы.

Экстрапирамидно-корковую форму встречают реже других. Она начинается обычно как одна из вышеописанных. Для этой формы гепатолентикулярной дегенерации характерны зкстрапирамидные и пирамидные нарушения, эпилептические припадки и выраженный интеллектуальный дефицит.

Клиническая диагностика. При офтальмологическом исследовании со щелевой лампой обнаруживают кольцо Кайзера-Флейшера.

Лабораторная диагностика. При биохимическом исследовании выявляют уменьшение концентрации церулоплазмина в крови и повышение экскреции меди в суточной моче.

Инструментальные методы. При КТ/МРТ головного мозга визуализируют атрофию полушарий большого мозга и мозжечка, базальных ядер.

Немедикаментозное лечение. Больным с гепатолентикулярной дегенерацией показано строгое соблюдение «печёночной» диеты (стол № 5а), предполагающей исключение богатых медью продуктов (например, шоколад, кофе, орехи, бобовые и др.).

Медикаментозное лечение. Основное лечение — постоянный приём препаратов, выводящих медь из организма. Главный из них — пеницилламин. Лечение проводят в течение всей жизни.

Хирургическое лечение. В настоящее время за рубежом в тяжёлых случаях болезни, не поддающихся консервативному лечению, широко применяют пересадку печени. При удачном исходе операции больной полностью выздоравливает и не нуждается в дальнейшем приёме препаратов. В России делают первые шаги в этом направлении, и один из таких шагов — метод биогемоперфузии с изолированными живыми клетками печени и селезёнки — так называемый аппарат «вспомогательная печень».

Что за болезнь гепатолентикулярная дегенерация?

Гепатолентикулярная дегенерация является заболеванием, которое сочетает поражения нервной системы и печени. Оно развивается на фоне нарушения обмена веществ, вызванного генетическими причинами.

Другие названия гепатолентикулярной дегенерации

  • Гепатолентикулярная дистрофия,
  • Болезнь Вестфаля — Вильсона — Коновалова,
  • Гепатоцеребральная дегенерация,
  • Семейный юношеский гепатит с дегенерацией полосатого тела.

Что происходит в организме?

Главная проблема, которая приводит к развитию данного заболевания — нарушение обмена меди. Это нарушение происходит из-за мутации гена, отвечающего за усвоение и выведение этого элемента организмом.

У здорового человека в организм попадает с пищей 2-5 мг меди. Далее она транспортируется в кишечник, где от 40 до 75% оказывается связанной с одним из видов белка в клетках эпителия тонкой кишки. Эта часть меди выводится из организма с фекалиями. Оставшаяся часть меди из тонкой кишки попадает в систему портальной вены, связывается с белками и аминокислотами и поступает в печень, где она перерабатывается и утилизируется с помощью желчи. Небольшая часть этого элемента выводится через почки. Такая система позволяет поддерживать необходимый баланс: усваивать нужное количество меди и избавляться от излишков.

У больных гепатолентикулярной дегенерацией в сыворотке крови понижено содержание церулоплазмина — вещества, связывающего медь. При этом, утилизация меди в кишечнике и печени снижается. Результатом становится повышенное отложение меди в организме, что приводит к неуклонному атрофическому циррозу печени, грубым изменениям в головном мозге и его сосудах, так как медь в больших количествах оказывает токсическое действие на организм.

Симптомы заболевания

Накопление меди происходит последовательно. Сначала она скапливается в печени. Именно этот орган подвергается ее токсическому воздействию в первую очередь. Следующая мишень для заболевания — центральная нервная система. Кроме того, медь может накапливаться в других органах, проявляясь соответствующими симптомами.

  • Поражения печени,
  • Поражения центральной нервной системы.

Довольно часто гепатолентикулярная дегенерация развивается в детстве и подростковом возрасте. Однако возможны такие варианты, когда первые проявления настигают больного уже в зрелые годы. Чем позже болезнь проявляется, тем медленнее ее развитие, но масштабы поражения могут быть значительнее.

В первую очередь от гепатолентикулярной дегенерации страдает печень. Поражения печени проявляются следующим образом.

  • Гепатит, сопровождающийся желтухой,
  • Атрофический цирроз,
  • Печеночная недостаточность.

Печень постепенно становится меньше, отмирают ее клетки — гепатоциты, а те, которые еще живы не способны справляться со своими функциями.

Проявления гепатолентикулярной дегенерации со стороны нервной системы:

  • Тремор рук,
  • Конвульсии,
  • Повышенный тонус мышц и мышечный спазм,
  • Судороги, параличи, непроизвольные движения, нарушения речи,
  • Ухудшение интеллектуальных возможностей,
  • Изменения в поведении.

Поскольку медь в значительных количествах откладывается в коре головного мозга и подкорковых структурах, там и происходят самые большие поражения. Из-за них у больного нарушается привычный ритм жизни. Ему трудно выполнять обычные действия, так как его постоянно преследует тремор. Причем, могут дрожать не только руки, но и все тело. При значительных проявлениях человек даже не может самостоятельно поесть.

Судороги и появление непроизвольных движений обусловлены повышением тонуса мышц или мышечными спазмами. Некоторые из простых привычных движений больные просто не в состоянии выполнить. Речь становится замедленной, монотонной, не совсем внятной. Токсическое воздействие меди разрушает мозговые структуры, и в определенный момент начинает снижаться интеллект, страдает память, психическое состояние человека.

Симптомы поражения других органов гепатолентикулярной дегенерацией

От воздействия излишков меди организм закисляется, вследствие этого страдают почки: развивается канальцевая патология. В моче повышается содержание аминокислот, появляются фосфаты и глюкоза.

Откладываясь по краю роговицы глаза, медь формирует симптом, называемый кольцо Кайзера-Флейшера. Образуется оно по периферии радужной оболочки и выглядит как кольцо оливкового иди желто-зеленого цвета. Поначалу оно просматривается лишь с помощью щелевой лампы, позже становится заметно невооруженным глазом.

Более редкие проявления:

  • Гемолитическая анемия,
  • Голубые лунки у ногтевого ложа,
  • Остеопороз,
  • Заболевания коленных суставов,
  • Гипертрофия желудочков сердца,
  • Аритмии.

Лечение гепатолентикулярной дегенерации

Подтверждение диагноза дает биопсия печени и лабораторные анализы. При развитии тяжелой формы печеночной недостаточности и отсутствии лечения через несколько лет больной может погибнуть. Также летальный исход возможен из-за неврологических нарушений.

Специфического лечения гепатолентикулярной дегенерации не существует. Основные усилия направлены на нейтрализацию токсических свойств меди и детоксикацию организма. Положительный эффект наступает при лечении унитиолом или пеницилламином. Они оказывают комплексное действие: противовоспалительное, иммуносупрессивное, а также являются антидотами меди. Избавиться от заболевания невозможно, но свести симптомы к минимуму, а иногда и к полному отсутствию во многих случаях удается.

Читать еще:  Обязательна ли прививка против гепатита в
Ссылка на основную публикацию
Adblock
detector