0 просмотров
Рейтинг статьи
1 звезда2 звезды3 звезды4 звезды5 звезд
Загрузка...

Показания для проведения операции на печени

Показания к операциям на печени

Обычными показаниями для операции на печени являются: травматические повреждения печени, гнойники печеночной ткани различного происхождения, циррозы с явлениями портальной гипертонии, эхинококк, непаразитарные кисты печени и различные доброкачественные и злокачественные новообразования. Иногда к операциям на печени приходится также прибегать для отведения желчи в ЖКТ, если не представляется возможным использовать для этой цели внепеченочные желчные пути.

При травматических повреждениях печени своевременное оперативное вмешательство является основным и наиболее целесообразным методом лечения, позволяющим устранить внутреннее кровотечение, предотвратить ведущее к перитониту истечение желчи и развитие гнойников в размозженных участках органа. Необходимость оперативного лечения при травматических повреждениях печени настолько очевидна, что эти операции обычно производятся, как только устанавливается диагноз. В сомнительных случаях может быть показана пробная лапаротомия.

При установленном диагнозе гнойника печени тактика лечебных мероприятий может быть различной. Специфические амебные абсцессы, особенно небольших размеров, часто удается излечить консервативно или путем пункций с откачиванием гноя. Наличие обширных амебных гнойников может требовать хирургического вмешательства. Пиогенные абсцессы обычно плохо поддаются консервативному лечению с применением антибиотиков и лечению пункциями, требуя активного вмешательства с вскрытием гнойной полости. Хирургическое вмешательство при гнойниках печени должно определяться не только точным диагнозом, но также характером и особенностями этого заболевания.

Показания к операции при циррозах печени устанавливаются индивидуально, зависимо от характера и формы этого заболевания. Обычно хирургическое лечение проводится у больных с выраженными явлениями портальной гипертонии с целью устранения асцита или кровотечений из вен ЖКТ. Весьма существенную роль в этих случаях играет правильный выбор метода хирургического вмешательства зависимо от особенностей заболевания, тяжести состояния. Тяжелые операции (наложение кавапортальных анастомозов, перевязка печеночной артерии, артериализация воротной вены) могут быть показаны при отсутствии резкой функциональной недостаточности печени и относительно удовлетворительном состоянии больного. При печеночной недостаточности допустимы только паллиативные вмешательства. Но показания к хирургическому лечению расширяются при профузных гастродуоденальных кровотечениях из варикозных вен.

Эхинококк печени является весьма частым показанием к операциям, так как эффективное лечение этого заболевания возможно только хирургическим путем. Показания к операции обычно устанавливаются, как только определен диагноз, причем в сомнительных случаях следует прибегать к пробному чревосечению. Характер операции зависит от вида паразита (пузырный или альвеолярный), обширности поражения ткани печени, наличия нагноения в полости кисты. Причиной отказа от операции чаще всего служат обширные поражения альвеолярным эхинококком, бесперспективность операции при множественном эхинококке различных органов, тяжесть общего состояния больных. Хирургическая тактика при непаразитарных кистах печени такая же, как при эхинококке.

Наиболее трудно установить показания к операциям на печени при опухолях, так как возможность радикального оперативного лечения значительно ограничивается здесь трудностями диагностики и хирургической техники. Однако внедрение новых диагностических методов (перитонеоскопия, диагностическая пункция печени, современные методы рентгенологического исследования, исследования с помощью меченых атомов) и разработка способов обширных резекций печеночной ткани значительно расширяют возможности хирургического лечения опухолей печени. Накопленный в настоящее время опыт доказывает возможность успешного лечения опухолей печени и заставляет расширять показания к операции, вследствие чего радикальное удаление опухолей печени всегда показано и оправдано в случаях, когда возможно подобное вмешательство. Многие хирурги рекомендуют производить удаление пораженного опухолью участка печени также при прорастании или метастазах новообразования из желудка, желчного пузыря, поперечно-ободочной кишки и почки. Противопоказанием к операции на печени обычно являются запущенные случаи новообразований, когда технически невозможно удалить опухоль, обнаруживаются множественные метастазы или имеет место тяжелое общее состояние больного.

Показания для проведения операции на печени

а) Показания при разрыве печени:
Абсолютные показания: гемоперитонеум (> 300 мл или его увеличивающийся объем по данным последовательных ультразвуковых исследований) или прямая ультразвуковая визуализация повреждения печеночной паренхимы, в особенности у гемодинамически нестабильных пациентов с тупой травмой живота.
Альтернативные мероприятия: у гемодинамически устойчивых пациентов с объемом жидкости в брюшной полости менее 300 мл по данным ультразвукового исследования применима выжидательная тактика при постоянном (то есть, каждые пол-часа/час) наблюдении в отделении интенсивной терапии при подготовленной операционной.

б) Предоперационная подготовка. Предоперационные исследования: ультразвуковое исследование (по выбору, диагностический парацентез для выявления свободной жидкости в брюшной полости); брюшной лаваж в редких случаях; у гемодинамически стабильных пациентов возможна компьютерная томография; необходимо исключить сопутствующие повреждения (например, органов грудной клетки).
Подготовка пациента: катетеризация магистральных вен; замещение объема жидкости; мочевой катетер; периоперационная антибиотикопрофилактика.

в) Специфические риски, информированное согласие пациента:
— Смертельный исход при повреждениях печени 4 или 5 степени (> 80% случаев)
— Нарушения свертывания крови (массивное переливание).
— Желтуха (многофакторная причина: переливание, нарушения функции печени)
— Желчеистечение/гемобилия
— Абсцесс печени
— Пациентам без нарушений сознания, которые находятся под активным наблюдением, необходимо сообщить о возможной операции

г) Обезболивание. Общее обезболивание (интубация), аппарат для аутогемотрансфузии.

д) Положение пациента. Лежа на спине.

е) Оперативный доступ при разрыве печени. Полная срединная лапаротомия, возможно, с дополнительным поперечным расширением вправо; полная поперечная верхняя лапаротомия с расширением до мечевидного отростка.

ж) Этапы операции при разрыве печени:
— Типы повреждений печени
— Выделение
— Тампонирование
— Резекция
— Швы печени

з) Анатомические особенности, серьезные риски, оперативные приемы:
— Нельзя пропустить сочетанные интраабдоминальные повреждения (разрыв диафрагмы, разрыв тонкой кишки, повреждения поджелудочной железы, разрывы брыжейки).
— Всегда выполняйте полную мобилизацию печени.
— Маневр Прингла не позволяет остановить кровотечение (то есть, кровотечение из печеночных вен или полой вены = по крайней мере, 3 степень повреждения печени).
— Гипотензия и открытая полая вена увеличивают риск воздушной эмболии.

и) Меры при специфических осложнениях:
— При кровотечении из печеночной или полой вены за печенью обычно требуется полная сосудистая изоляция печени (то есть, над- и подпеченочное перекрытие полой вены в сочетании с маневром Прингла).
— Если невозможно обнаружить источник кровотечения и справиться с ним в течение относительно короткого периода времени, необходимо выполнить тампонирование и перевести пациента в отделение интенсивной терапии для стабилизации его состояния (используйте рассасывающуюся сетку для закрытия брюшной полости).
— После тампонирования, по крайней мере, 24 часа не возобновляйте попытки хирургического гемостаза; используйте это время, чтобы стабилизировать систему свертывания крови и кровообращения.

к) Послеоперационный уход после операции при разрыве печени. Зависят от общей ситуации: ультразвуковое исследование и лабораторные исследования, возможна дуплексная ультрасонография, компьютерная томография. Если кровообращение после операции устойчиво и нет никаких признаков геморрагической или желчной жидкости в дренажах, удалите назогастральный зонд на 2-й день и дренажи — на 4-5-й день.
Предупреждение: будьте осторожны с послеоперационной вентиляцией при положительном давлении в конце выдоха, не пропустите формирования плеврального выпота.
Возобновление питания: зависит от общей ситуации; при изолированной травме печени диета восстанавливается быстро. — Активизация: сразу же после окончания лечения. — Физиотерапия: дыхательные упражнения.
Период нетрудоспособности: 2-4 недели (в зависимости от степени повреждения печени и сопутствующих повреждений).

л) Этапы и методы операции при разрыве печени:
1. Типы повреждений печени
2. Выделение
3. Тампонирование
4. Резекция
5. Швы печени

1. Типы повреждений печени. Повреждения печени варьируют от небольших гематом, поверхностных разрывов капсулы и гематом, до полного отрыва органа. Все травмы, которые включают повреждение магистральных вен, опасны для жизни.

Небольшие надрывы и гематомы не требуют дальнейшего хирургического лечения и могут наблюдаться без риска при ультразвуковом контроле и лабораторном контроле гемостаза (выжидательная тактика) (а). Проникающие повреждения и большие разрывы требуют хирургической ревизии, которая подразумевает интраоперационное удаление ранящего объекта, обработку поврежденного сосуда и ушивание больших разрывов (б).

Проникающие повреждения, вовлекающие желчное дерево, требуют хирургической ревизии и дренирования, включая дренирование желчного дерева. Пропущенный свищ желчного протока, образовавшийся вследствие проникающего повреждения, определяет плохой прогноз, так как неизбежно приводит к загрязнению хирургического поля.

То же самое относится к разрыву печени с повреждением желчного протока. Эта ситуация требует визуализации системы желчных протоков при ЭРХПГ и возможно дренирования с помощью ЭПТ и эндоскопической установки дренажа. Декомпрессия желчного дерева может привести к самопроизвольному спадению мест перфорации и спонтанному заживлению.

Если поврежденный желчный проток видим в глубине разрыва печени, его необходимо либо зашить, либо резецировать вместе с дренируемым сегментом печени (в). Разрушение доли или отрыв частей печени требуют немедленной хирургической ревизии, во время которой должны быть тщательно удалены все некротизированные ткани и ткани, имеющие высокий риск развития некротических изменений. Остающаяся паренхима печени обрабатывается путем ушивания сосудов и желчных протоков.

Анатомия печени рассматривается только на основе сосудистой анатомии; в других случаях резекции считаются атипичными (г). Пациенты с размозжениями печени, вовлекающими главную венозную систему, редко доставляются в больницу живыми.

В этих случаях требуется немедленная ревизия с ушиванием главных вен. Если порвана полая вена за печенью, она должна быть пережата выше и ниже печени с возможным восстановлением кровотока внутрикавальным шунтом с помощью интубационной трубки. Также необходим дополнительный маневр Прингла.

Такие повреждения являются наиболее трудными случаями в хирургической гапатологии и положительных результатов удается добиться исключительно редко (д).

2. Выделение. После выделения печени ниже печеночно-двенадцатиперстной связки проводится петля и подготавливается турникет (маневр Прингла). Обычно это дает возможность изолировать кровоточащее место повреждения и обработать сосуды и желчные протоки путем перевязки с прошиванием. По возможности необходимо избегать больших резекций.

3. Тампонирование. При разрушении доли и отрыве целых частей печени для уменьшения кровотечения рекомендуется сжимающее тампонирование печени с последующим переводом пациента в специализированный гепатологический центр, где также сначала потребуется выполнение тампонирования для стабилизации кровообращения и гемостаза, организации гемотрансфузии и подготовки к обезболиванию и операции.

Читать еще:  Лекарство для чистки печени

По достижении этого пережимаются полая вена (над и под печенью) и печеночнодвенадцатиперстная связка, что позволяет создать оптимальные условия для осмотра печени и оценки сохранности отдельных ее сегментов. Тампонирование производится влажными брюшными салфетками, обильно устанавливаемыми поддиафрагмально и подпеченочно, пока кровотечение не прекратится. Брюшная стенка должна быть стянута достаточно сильно, чтобы на брюшные тампоны воздействовала достаточная противотяга.

4. Резекция. Некротизированные ткани печени резецируются, и края резекции обшиваются глубокими швами. При ограниченных поражениях это всегда выполнимо. В общем, необходимо следовать стандартным правилам хирургии печени с систематическим подходом к гемостазу, имеющим приоритет по отношению к наложению глубоких швов. Однако нужно помнить, что в экстренной ситуации глубокий шов иногда спасает жизнь.

5. Шов печени. Если гемостаз в глубине паренхимы печени не может быть обеспечен, то рекомендуются глубоко простегивающие швы, которые, по крайней мере, облегчат гемостаз. Однако эти швы несут опасность эрозии желчных протоков с формированием желчных свищей, а также приводят к ишемии целых областей паренхимы, вследствие чего их использование должно быть сведено к минимуму.

Резекция печени

Резекция печени — это частичное ее удаление. Операция представляет собой неполную гепатэктомию, в ходе которой орган извлекают полностью. Резекцию выполняют 55% пациентов, которым необходимо хирургическое лечение заболеваний печени. В большинстве случаев у них диагностируют доброкачественные опухоли, кисты или абсцессы разного происхождения. Печень отличается высокой способностью к регенерации, а после удаления ее участка оставшаяся паренхима продолжает выполнять свои функции в полной мере. Именно поэтому удаление части печени не ухудшает качество жизни пациента, а при соблюдении всех рекомендаций можно быстро вернуться к привычному образу жизни.

Показания к проведению операции

Некоторые патологии печени можно вылечить без операции. К ним относятся гепатиты, гепатоз и другие заболевания инфекционного и незаразного происхождения. Показанием для хирургического вмешательства становится очаговое неизлечимое поражение участка печеночной ткани, при этом присутствует четкая граница со здоровой тканью. Наличие неповрежденной паренхимы — это обязательное условие для успешной операции. Вмешательство направлено не только на удаление патологического очага, но и на предупреждение его распространения на здоровые участки.

Резекцию печени назначают в следующих случаях:

  • доброкачественные новообразования (аденомы, гемангиомы и другое);
  • злокачественные опухоли, которые затрагивают паренхиму печени не полностью;
  • метастазы из отдаленных органов в печеночной паренхиме;
  • кисты в печени различного происхождения;
  • эхинококкоз — паразитарное заболевание, возбудитель которого (эхинококк) формирует специфические кисты в паренхиме;
  • камни в просвете печеночных желчевыводящих путей;
  • абсцессы — патологические полости, наполненные гноем;
  • болезнь Кароли — заболевание, при котором происходит расширение желчных путей по типу кисты;
  • травматические повреждения органа.

Другие причины (травмы, кисты, в том числе эхинококковые) менее опасны для пациента. После операции от патологического очага удается избавиться полностью. Проблема их диагностики состоит в том, что заболевания печени часто протекают бессимптомно. Поскольку ее паренхима не имеет болевых рецепторов, первые симптомы возникают только при значительном ее увеличении и давлении ткани на капсулу органа.

Виды резекции

Печень состоит из левой и правой долей, которые подразделяются на дольки. Такое строение является преимуществом при проведении операций, поскольку есть возможность удалить поврежденную дольку или долю с минимальным травмированием здоровых тканей и кровеносных сосудов. Печень связана функционально и анатомически с желчным пузырем. При некоторых патологиях может понадобиться и его полное удаление.

В зависимости от способа выполнения операции

Операции на печени выполняются несколькими способами. Ранее удаление органа представляло собой полноценную полостную операцию с последующим наложением шва и длительным периодом реабилитации. Современная хирургия не отказывается от этого способа, но уже разработаны и другие, менее инвазивные методики.

Выделяют несколько методов резекции печени в зависимости от способа получения оперативного доступа:

  • полостная операция , в ходе которой делают разрез брюшной стенки скальпелем;
  • лапароскопическое вмешательство — для получения доступа достаточно нескольких небольших проколов, а участок печени отсекают радионожом;
  • химиоэмболизация — способ лечения злокачественных опухолей путем введения в печеночный сосуд цитостатиков и других препаратов, которые вызывают постепенную гибель раковых клеток (метод применяется только при онкологии на ранних стадиях);
  • алкоголизация — введение этанола в определенный участок печени, вследствие чего ее ткани разрушаются.

Для пациента предпочтительны малоинвазивные методики — те, которые проходят без разреза брюшной стенки. Эффективность и качество таких операций не менее высокое, а период восстановления длится гораздо меньше. Также можно существенно снизить риск развития осложнений в виде нагноения послеоперационных швов.

В зависимости от объема удаляемых тканей

Печень анатомически состоит из 2-х долей: правой (большой) и левой (малой). Правая содержит две дополнительные доли: квадратную и хвостатую. Эти доли, в свою очередь, подразделяются на более мелкие составляющие и образуют 8 сегментов.

Операции по частичному удалению печени разделяют на 2 вида:

  • анатомические — проводятся с сохранением сегментарного строения органа;
  • атипичные — в их основе лежит не деление печени на сегменты, а особенности распространения патологического очага.

Каждая долька печени представляет собой самостоятельный участок. Они отделены друг от друга перемычками из соединительной ткани, имеют собственную систему кровообращения, оттока лимфы и желчи. Такое строение выгодно отличает печень паренхиматозных органов, поскольку позволяет удалить ее участок с минимальными потерями крови.

Анатомическая резекция

Анатомическая резекция печени — это предпочтительный вариант как для пациента, так и для хирурга. В ходе такой операции удаляются доли или сегменты, расположенные рядом, а остальная часть органа продолжает функционировать. В зависимости от того, какие участки необходимо удалить, выделяют несколько разновидностей анатомической резекции:

  • сегментэктомия — самый простой вариант, удаление одного сегмента;
  • секциоэктомия — резекция нескольких печеночных сегментов;
  • гемигепатэктомия — удаление печеночной доли;
  • мезогепатэктомия — операция по удалению долей или участков, которые находятся в центральной части органа;
  • расширенная гемигепатэктомия — резекция доли с прилегающим сегментом.

Атипичная резекция

При атипичной резекции деление органа на сегменты не учитывается. В ходе операции удаляется участок паренхимы органа, в котором находится патологический очаг. Различают несколько способов вмешательства:

  • краевая резекция — удаление части органа у нижнего или верхнего края;
  • клиновидная —удаление участка на передней или верхней поверхности в виде клина;
  • плоскостная — извлечение части печени с ее диафрагмальной поверхности;
  • поперечная — извлечение участка паренхимы с боковых поверхностей.

Такие операции характеризуются более обильным кровотечением и нарушением функции отдельных сегментов. Однако даже если часть печени удалена, она может постепенно восстановиться при условии, что сохранены участки со здоровыми тканями.

Подготовка к оперативному вмешательству

Чтобы операция прошла без осложнений, стоит правильно подготовиться к ней и сдать все необходимые анализы. Они направлены не только на обнаружение патологического очага, но и на оценку готовности пациента к наркотизации.

В период подготовки к резекции печени проводят ряд исследований:

  • УЗИ брюшной полости;
  • МРТ или КТ печени для более детальной визуализации патологического очага;
  • ЭКГ для оценки работы сердечно-сосудистой системы;
  • ангиография печени — исследование печеночного кровотока с контрастным веществом;
  • при новообразованиях — биопсия с последующей микроскопией биоптата.

Также необходимо провести ряд лабораторных исследований:

  • общие анализы крови и мочи;
  • биохимический анализ крови с оценкой активности печеночных ферментов;
  • тест на свертываемость крови;
  • анализы на вирусные инфекции;
  • онкологические маркеры.

За несколько дней до операции пациенту необходимо придерживаться специальной диеты. В этот период из рациона удаляются все продукты, которые оказывают нагрузку на печень и желчный пузырь, а также могут вызвать повышенное газообразование. В день, на который назначена процедура, принимать пищу запрещено.

Наркоз

Вид наркоза и средства для анестезии подбираются в зависимости от вида операции. Хирургическая резекция с рассечением брюшной стенки выполняется под общим наркозом, эндоскопическая — с эпидуральной анестезией. Малоинвазивные методики, в том числе химиоэмболизация и алкоголизация, проходят с местным обезболиванием. По желанию пациента могут быть использованы снотворные и седативные средства.

Что происходит в ходе операции?

Резекция печени может быть осуществлена несколькими способами. Метод проведения операции выбирается хирургом. Также имеет значение точный диагноз и возможности визуализировать патологический очаг в период подготовки к удалению участка печени.

При хирургическом удалении участка печени

Оперативный доступ получают путем рассечения брюшной стенки скальпелем. В ходе операции необходимо наложить лигатуры на сосуды и желчевыводящие протоки, то есть перевязать их и тем самым предотвратить истечение крови или желчи в брюшную полость. Сегмент или доля печени отсекается, далее проводится чистка растворами антисептиков. Брюшную стенку послойно сшивают, шов обрабатывают препаратами, которые содержат антибиотики. Их можно снимать на 10-й день после операции.

Малоинвазивные методы

Получить доступ к печени можно разными способами, при этом не выполняя разрез брюшной стенки. Существует несколько методов:

  • при эндоскопической резекции выполняют 3—4 прокола или надреза по 2—3 см, через которые вводят приборы для визуализации и освещения, а также радионож;
  • при химиоэмболизации препараты вводят в сосуды, которые кровоснабжают печень — получить к ним доступ можно через катетеры, установленные на нижних или верхних конечностях;
  • при алкоголизации этанол вводят в нужный участок чрескожно, процедура проходит под контролем УЗИ.

Менее инвазивные методики не требуют длительной реабилитации, не сопровождаются массивными кровопотерями и снижают риск осложнений. Однако их проведение возможно не для всех пациентов. В некоторых случаях хирург предпочитает выполнить традиционную лапароскопию.

Послеоперационный период и реабилитация

Вне зависимости от способа проведения операции пациент не может сразу возвращаться к привычному образу жизни. Кроме того, что у него болит послеоперационная рана, его организм должен приспособиться к изменениям. Период реабилитации может продолжаться от недели до полугода и более. Существует несколько основных условий успешного восстановления после резекции печени:

  • щадящая диета с исключением жирных и калорийных продуктов, сладкого, газированных напитков и растворимого кофе;
  • отказ от вредных привычек;
  • нормированные физические нагрузки;
  • прием гепатопротекторов;
  • физиопроцедуры.
Читать еще:  Октреотид инструкция по применению при панкреатите аналоги

Больному необходимо регулярно проходить обследование в больнице. Врач должен оценить скорость регенерации органа, активность его ферментных систем и способность выполнять свои функции. Особенно в обследованиях нуждаются пациенты, которым часть печени была удалена из-за наличия новообразования.

Возможные осложнения

Все осложнения, которые могут возникнуть при резекции печени, делят на ранние и поздние. К первым относятся массивные кровепотери во время операции, нарушения сердечного ритма или другие реакции организма. В период реабилитации также могут развиваться осложнения:

  • кровотечения из лигированных сосудов в брюшную полость;
  • воспаление желчного пузыря или его протоков;
  • абсцессы печени при попадании гнойной микрофлоры;
  • гнойное воспаление при инфицирование раны;
  • нарушение работы пищеварительного тракта.

Хирургическое лечение — это единственный вариант при некоторых болезнях печени. Сколько живут пациенты после операции и насколько изменится качество их жизни, зависит от диагноза. Если резекцию выполняют для удаления кисты или другого доброкачественного новообразования, орган быстро восстанавливается без последствий. Опасность представляют злокачественные опухоли с метастазами — они требуют дальнейшего наблюдения.

Операции на печени. Подготовка. Реабилитация.

Данная статья предназначена для пациентов. Речь пойдёт об операциях на печени – для чего их проводят, какие операции бывают. Вы узнаете как проходит подготовка к операции и послеоперационная реабилитация.

Чаще всего резекцию печени (удаление части печени) выполняют при ситуациях, когда раковые клетки из других органов попадают в печень. Такой вид рака называется метастазом.

Также операция на печени (резекция печени) проводится в тех случаях, когда есть опухоль самой печени или опухоль желчных протоков.

Причины, по которым может потребоваться резекция печени:

  • Метастазы в печень рака ободочной кишки;
  • Гепатоцеллюлярная карцинома (рак печени);
  • Холангиокарцинома (рак желчных протоков);
  • Некоторые доброкачественные опухоли или предраковые состояния;
  • Если Вы являетесь донором фрагмента печени для трансплантации печени другому человеку.

Показания к резекции печени:

Показания к резекции печени:

Показания к резекции печени:

Показания к резекции печени:

Показания к резекции печени:

Метастазы колоректального рака

Показания к резекции печени:

Резекция фрагмента печени для последующей её трансаплантации

Резекция печени

Резекция печени – операция по удалению части печени. Объём удаленной печени зависит от размера и местоположения больной части (или фрагмента донорской части печени).

Поскольку печень может регенерировать, значительная ее часть может быть удалена. Для восстановления нормальной функции печени требуется около месяца. Большинство людей возвращаются к своей обычной деятельности после операции на печени.

В зависимости от того, какая часть печени должна быть удалена, желчный пузырь также может быть удален.

Операция может быть выполнена двумя способами – открытым или лапароскопическим. Как правило, лечащий врач сообщает об объёме и способе вмешательства незадолго до операции.

Кровоснабжение печени:

Стрелками показаны артерия печени и воротная вена.

Кровоотток

Кровь из печени по венам поступает в полую вену, а затем в предсердие

Желчевыведение

Желчь из печени и желчного пузыря выводится в общий желчный проток, а затем попадает в кишечник

Значительная часть печени может быть удалена

Виды операции на печени:

J-образный разрез

Лапароскопический доступ

Точками обозначены места установки портов.
Над лоном – разрез для изъятия удалённого фрагмента печени.

Открытая резекция печени.

Хирург работает через один разрез в вашем животе. Разрез может быть прямой, а может быть J-образный (похож на хоккейную клюшку).

Лапароскопическая резекция печени.

Хирург работает через пять или шесть небольших разрезов в вашем животе, используя камеру и специальные инструменты. Один из разрезов длиной 8-10 см. Этот разрез используется для изъятия части удалённой печени из брюшной полости.

Риски и возможные осложнения.

‘ style=’top: 8.4%; left: 17.8%; ‘>

‘ style=’top: 10.8%; left: 60.7%; ‘>

‘ style=’top: 60.8%; left: 1.8%; ‘>

‘ style=’top: 58.3%; left: 42.7%; ‘>

‘ style=’top: 59.5%; left: 78.5%; ‘>

Тромбоз глубоких вен нижних конечностей

Тромбоэмболия лёгочной артерии

Возможные риски и осложнения.

Как и при любом хирургическом вмешательстве, при операциях на печени существуют риски и осложнения. Наиболее частые:

  • У 10-20 человек из 100 может развиться кровотечение, и у такого же числа пациентов могут развиться инфекционные осложнения.
  • Около 5 человек в 100 могут иметь тромбоз глубоких вен нижних конечностей;
  • У 1 – 2-х человек из 100 может развиться легочная эмболия (сгусток крови в легких);
  • Ваш риск развития печеночной недостаточности зависит от объёма резекции и других факторов.

Дисфункция печени (печеночная недостаточность).

После удаления части печени ткани могут начать работать неэффективно (развивается печёночная недостаточность после резекции печени). Это может произойти при удалении как небольшого, так и большого фрагмета печени. Плохо работающая печень может привести к:

  • Асциту (скоплению жидкости в брюшной полости);
  • Кровотечению (нарушение свертывания крови);
  • Другие проблемы, связанные с хроническим заболеванием печени.

Некоторые факторы такие как цирроз или жировая дистрофия печени, могут способствовать дисфункции печени ещё до резекции печени.

Резекция печени

Резекция представляет собой тип хирургического вмешательства, при котором удаляется часть пораженной печени. В зависимости от тяжести болезни, врач может назначить не частичное, а полное удаление органа. Бывают случаи, когда без резекции спасает жизнь и без нее не обойтись в лечении. Процедура является сложным хирургическим вмешательством: она требует от хирурга максимальной концентрации. Стоимость резекции в России 30 000 — 75 000 руб. Цены на операцию также зависят от региона и уровня клиники, в Москве цена может достигать 120 000 руб. Стоимость операции за рубежом — от 4 000 долл.

Показания к резекции печени

Основными показаниями являются:

  1. Хирургическое вмешательство назначается при опухолях любого типа (доброкачественные, злокачественные). Новообразования могут располагаться вблизи печени, поражая ее определенные участки.
  2. Резекция показана при нарушении кровотока в околопеченочных венах. В данном случае орган плохо кровоснабжается.
  3. Процедура требуется при неправильном развитии печени (вследствие такой проблемы развиваются болезни).
  4. Операция назначается при механическом повреждении печеночных вен и тканей.
  5. Показанием является метастазирование, при котором поражается часть печени (или орган целиком).
  6. Резекция назначается в случае, если необходимо трансплантировать орган.
  7. Хирургическое вмешательство рекомендуется при обнаружении кисты.

Процедура назначается после комплексного обследования и постановки диагноза. Для выявления патологии пациенту нужно:

  • Сдать анализ мочи и крови.
  • Проведение печеночных проб обязательно.
  • Если подозревается онкологическая болезнь, требуется сдать анализы на онкомаркеры.
  • УЗИ позволяет оценить размеры печени, выявить аномалии развития.
  • Если необходимо, врач назначает пункцию. Берется фрагмент ткани паренхиматозного органа и обследуется на наличие злокачественных клеток. Если онкология подтверждается, назначается резекция.

В процессе операции врач удаляет печень полностью или только ее часть. Хирург рассекает орган и проводит требуемые манипуляции. Кровоснабжение близлежащих органов и тканей не нарушается. При трансплантации необходимо полное удаление. Если в печени обнаруживаются метастазы, следует удалять определенную долю этого органа.

В зависимости от характера хирургического лечения, может быть назначена:

Чтобы провести резекцию методом лапароскопии, нужно сделать надрезы в брюшной полости, при этом они не должны быть большими. Через надрезы вводятся инструменты с датчиками. Таким образом, осуществляется хирургическое вмешательство. Лапаротомия является полостной операцией. В процессе процедуры врач разрезает обширный участок живота. Тип хирургического вмешательства подбирается с учетом особенностей болезни, ее клинической картины. Если необходима резекция небольших участков печени, врач рекомендует лапароскопию. Если нужно удалять большой участок печени, назначается лапаротомия: при таком вмешательстве риск кровопотери незначителен.

Важно знать о последствиях резекции. В редких случаях она приводит к внутреннему кровотечению. Если в вены попадает большое количество воздуха, они могут разорваться. Некоторые больные плохо реагируют на анестезию, что грозит остановкой сердца.

Проведение резекции

Если процедура была проведена грамотно, пациент быстро возвращается к привычной жизни. В восстановительный период необходимо соблюдать правила. Если пациенту назначается частичное удаление органа, он начинает нервничать и, возможно, планирует отказаться от процедуры.
Многие люди думают, что удаление части паренхиматозного органа грозит инвалидностью. На самом деле, печень имеет особую структуру. Ее ткани могут регенерироваться. После резекции сосуды органа нормально функционируют, в лимфатической системе не происходит отклонений. Благодаря регенеративным возможностям, хирурги могут проводить разные вмешательства на перенхиматозном органе.

  • Подготовка пациента

Перед тем как провести процедуру, нужно обследовать пациента. Сперва осуществляется пальпация, затем исследуется анализы. Помимо УЗИ, может потребоваться КТ. За несколько дней до операции надо отказаться от Аспирина и Алопидогрела. Прием данных лекарств может сказаться на ходе вмешательства.

Резекция проводится под общим наркозом. Анестезия, используемая при проведении процедуры, позволяет заблокировать боли, предотвратить осложнение — болевой шок. Резекция не может быть выполнена без общего наркоза. Вначале пациент засыпает, через некоторое время он просыпается.

  • Проведение операции

При пробуждении вводится обезболивающее. Количество надрезов зависит от типа процедуры. Врач может сделать несколько маленьких надрезов или один крупный. После удаления доли печени может потребоваться резекция мочевого пузыря. Врач должен удостовериться в том, что опухоль удалена полностью.

В процессе операции используются датчики, дренажные трубки. Последние позволяют вывести излишки крови и жидкости. После проведения оперативного вмешательства, накладываются швы. Первые 2 дня пациент находится в реанимации. К нему подключены датчики, с помощью которых контролируется АД. Врачи контролируют общее состояние больного, измеряют температуру. Операция длится от 3-х до 7-ми часов. Многое зависит от сложности патологии.

  • Пребывание в клинике

С реанимационного кабинета пациент переводится в общую палату. В стационаре нужно находиться неделю. Если в период восстановления возникли осложнения, требуется дольше находиться в больнице. Вначале пациент питается через капельницу, затем он самостоятельно принимает пищу. После резекции надо поменять катетер. Узкая трубка вводится в мочевой пузырь: через нее удаляется моча. В послеоперационный период необходимо применять обезболивающие.

Читать еще:  Общее описание лекарства

Уход в домашних условиях

Следует менять повязку, учитывая рекомендации врача. Душ нельзя принимать до полного заживления раны. Обезболивающие используются по назначению доктора. По истечении месяца пациент сможет вернуться к нормальной жизни. Через 2 недели после выписки нужно будет посетить клинику. Чтобы период реабилитации не затягивался, необходимо соблюдать диету. Пациент должен отказаться от вредных привычек.

Диета

Нужно питаться несколько раз в день, порции должны быть маленькими. Лечебное питание позволяет уменьшить нагрузку на ЖКТ. В период восстановления не следует употреблять соленое, острое, жирное, маринованное. Стоит отказаться от спиртного. Нельзя курить. В рацион питания нужно включить отварной картофель, тыквенные запеканки, овсяную кашу; отварная свекла разрешена в умеренном количестве. В дальнейшем врач может пересмотреть рацион питания, внести нужные коррективы.

Физическая активность

После резекции надо воздерживаться от занятий спортом. Противопоказан бег, силовые упражнения, различного рода прыжки. Важно сказать, что тренировки способны затянуть период реабилитации. Они повышают давление в брюшной полости, провоцируют нежелательные осложнения. Физические нагрузки в период реабилитации чреваты внутренним кровоизлиянием! Пациенту надо чаще бывать на воздухе. Возможно, врач посоветует дыхательные упражнения.

После резекции нарушается работа органов и систем, защитные силы организма ослабевают. В связи с этим, нужно соблюдать правила, которые помогут организму быстрее восстановиться. Врач может назначить лекарства для укрепления иммунитета. В таких средствах имеются антиоксиданты, ресвератрол.

Седативные препараты ускоряют реабилитацию, в частности, они помогают восстановить сон. Важно соблюдать дозировку лекарственных средств. В зависимости от типа патологии, врач может назначить химиотерапию. Процедура истощает организм, поэтому врач назначает дополнительные медикаменты. Карсил и Эссенциале являются гепатопротекторами: эти средства могут быть назначены в восстановительный период.

Также вы можете посмотреть видео, где схематично подробно рассказывают как оперируют.

Основные операции, производимые на печени

Операционный доступ. Выбор доступа операции диктуется локализацией патологического процесса, его характером и объемом оперативного вмешательства. Существуют трансабдоминальные, трансплевралъные, комбинированные доступы и их отдельные варианты. При локализации патологического процесса в левой доли печени показан верхнесрединный разрез. При необходимости он может быть удлинен в сторону реберного хряща по IХ-ХII межреберному пространству (разрез Рио—Бранко). Применяют также разрезы параллельно правой реберной дуге (Федоров, Кохер), поперечный разрез (Шпренгер), разрез Петровского, Пачечаева и др. При трансплевральном доступе обнажается сферическая поверхность печени, что трудно осуществить при лапаротомии. При упомянутом разрезе диафрагма поднимается к межреберным мышцам, после чего операция приобретает брюшной характер. Этот доступ применяется при наличии эхинококковой и непаразитарной кист на сферической поверхности печени. Внеполостные (внебрюшинные и внеплевральные) доступы показаны лишь при вскрытии и дренировании кист, гнойников.

Для подхода ко всем участкам печени (гемигепатэктомия и др.) применяется комбинированный доступ. Относительно больше распространена торакофрени-колапаротомия.

Ушивание ран печени, генатонексия. Перед ушиванием раны печени производится ее хирургическая обработка, объем которой зависит от места и характера повреждения органа. В практике неотложной хирургии выбором доступа является срединная лапаротомия. Если повреждение локализовано в области купола правой доли печени, возникает необходимость этот доступ превратить в тораколапаротомию. При массивных повреждениях печени иногда приходится временно сдавливать гепатодуоденалъную связку, а иногда и НПВ. Для обеспечения окончательного гемостаза на печень накладывают швы (рисунок 4). При этом операция должна производиться быстро, бережно, без излишнего травмирования печени, максимально сохраняя ткань печени и проходимость НПВ. Параллельно с операцией осуществляются реанимационные мероприятия, в том числе и аутогемотрансфузия.

Если после тщательной обработки раны печени (удаление нежизнеспособных тканей, надежный гемостаз) она получает клиновидную форму, то рекомендуется ее края приблизить (сопоставить). П-образными или матрацными швами. А если после обработки ушибленной или рваной раны печени края не удается приблизить, то ее изолируют от брюшной полости, покрывая поверхность раны сальником или париетальной брюшиной (гепатопексия). Дно раны (при ее форме в виде желоба) дренируют, дренажные трубки выводят наружу через дополнительные разрезы брюшной стенки. Второй дренаж помешают в подпеченочном пространстве. После ушивания кровоточащих краев печени при колото-резаных глубоких ранах может образоваться внутрипеченочная гематома и возникнуть гемобилия. Во избежание этого осложнения вначале необходимо выяснить возможность кровотечения, его характер и жизнеспособность расположенной вблизи раны печени. После остановки кровотечения рану дренируют тонкой силиконовой трубкой и зашивают наглухо. Дренируется также подпеченочное пространство. В послеоперационном периоде необходимо следить за характером выделяемой через дренажную трубку жидкости.

Резекция печени. Различают типичные (анатомические) и нетипичные резекции печени. При анатомической резекции производят предварительный гемостаз и иссечение анатомически отделяемого участка печени. Основными этапами операции являются перевязка сосудов в области ворот печени, перевязка ПВ в области ворот полой вены, иссечение печени по направлению фиссуры, отграничивающей резецируемую часть, окончательное отделение подлежащей резекции части печени, ее удаление и закрытие раневой поверхности. Определенные трудности представляют отделение и перевязка глиссоновых элементов в области ворот печени, обработка печеночных вен и открытие междолевых щелей. Отмеченные этапы операции производят разными методами.

Главными из них являются:
1) перевязка сосудов в области ворот печени;
2) перевязка сосудов после обнаружения междолевой щели;
3) перевязка сосудов после гальетинной ампутации сегмента или доли;
4) отделение печени пальцами (дигитоклазия) и последовательное сшивание сосудов;
5) осуществление операции в момент сдавливания гепатодуоденальной связки;
6) комбинированное применение методов.

Правосторонняя гемигепатэктомия. Для этого вмешательства лучшим доступом считается торакофрениколапаротомия. Для удаления правой доли перевязывают правую ветвь ВВ, ПА и правый печеночный проток. Из системы НПВ перевязывают правые протоки срединной ПВ, правую верхнюю ПВ, а также средние и нижние вены. Отделяют связки правой доли и перевязывают сосуды на расстоянии. Затем пересекают печень по направлению к средней щели.

На поверхности разреза печени перевязывают мелкие сосуды. Культю печени покрывают сальником, который подшивают к краям разреза. После изоляции раневой поверхности печени зашивают перитонеальные листки и связки. Раны диафрагмы, живота и трудной клетки зашивают обычным способом.

Левосторонняя гемыгепатэктомия. Это вмешательство технически легче выполнить, чем правостороннюю гемитепатэктомию. Левую долю печени относительно легче отделить, соотношение сосудов здесь выгодно отличается от сосудов правой доли. При этой операции более удобным считается применение срединной лапаротомии. Отделение и перевязка сосудов производятся по тем же принципам, что и при правосторонней гемигепатэктомии. Печень пересекается по направлению главной щели. Края ее раны зашиваются или покрьваются сальником.

Лобэктомия, сегментэктомия и субсегментэктомия. Осуществляются разными способами и их комбинацией. Сосулистосекреторную ножку перевязывают в области ворот печени или через ее рассеченную ткань. Удаление долей печени считается более трудной задачей, чем сегментэктомия. Для определения границ долей требуется применять специальные диагностические методы.

Портокавальные анастомозы (рисунок 5). Осуществляется лапарофреникотомическим разрезом с правой стороны через 10-е межреберное пространство. На передней стенке живота в косом или поперечном направлении обнажается подпеченочное пространство. Поднимают край печени и рассекают брюшину, покрывающую гепатодуоденальную связку и НПВ. ОЖП перемещают кверху, а ВВ тупым путем отделяют на расстоянии 5-6 см. НПВ обнажают от печени до места слияния с правой ПВ. Освобождая НПВ и ВВ, на первую (ближе к печени) накладывают окончатый зажим, а на ВВ — зажим Сатинского. Обе вены, приближая друг к другу, фиксируют узловыми швами в границах предусмотренного анастомоза. Затем на стенках ВВ и НПВ открывают полуовальные отверстия длиной 10-15 мм. На задней стенке анастомоза накладывают непрерывный шов, концы швов завязывают с концами узлов прежних швов-держалок. Такой шов накладывают и на передней стенке анастомоза.

Зажимы снимают последовательно, сначала с ВВ, а затем — с НПВ. При наложении анастомоза конец в бок рассекают стенку ВВ на максимально близком к печени участке. Проксимальный конец перевязывают, а дистальный подводят к НПВ. Операцию завершают зашиванием раны наглухо.

Спленоренальный венозный анастомоз . Этот анастомоз накалывается по типу конец в бок. При этой операции применяется лапарофреникотомный разрез. После удаления селезенки выделяют ее вену на расстоянии не менее 4-6 см. Затем выделяют почечную вену также на расстоянии не менее 5-6 см от ворот. На выделенную вену накладывают зажим Сатинского. На стенке вены открывают овальное отверстие соответственно диаметру селезеночной вены. Конец селезеночной вены подводят к ПВ и снимают наложенный на дистальном конце этой вены зажим, освежают края вены, а просвет промывают гепарином. Подведенные друг к другу сосуды сшивают концом в бок. Зажимы снимают последовательно, сначала из почечной вены, а затем — селезеночной. При кровотечении из области анастомоза на края сосудов накладывают дополнительные узловые швы. Когда необходимо сохранить селезенку, накладывается спленоренальный анастомоз бок в бок или дистальный конец селезеночной вены сшивают в бок почечной вены (спленоренальный селективный анастомоз).

Мезентерико-кавальный анастомоз. Производится широкая лапаратомия. В области брыжейки ТК по направлению ПЖ рассекают брюшину и находят верхнюю брыжеечную вену. Тупым и острым путем выделяют ее на расстоянии не менее 4-5 см. Затем обнажают НПВ, непосредственно под горизонтальной частью ДПК на выделенных венах в продольном направлении накладывают зажимы. На свободных от зажимов стенках открывают отверстия диаметром 1,5-2 см и накладывают анастомоз наподобие буквы «Н», т.е. вены присоединяют между собой сосудистым протезом или аутовенозным трансплантатом. При мезентерикокавальном анастомозе проксимальный конец пересеченной вены подшивают к боковой части верхней брыжеечной вены выше бифуркации НПВ.

Перевязка вен желудка и пищевода (рисунок 6). Эти вены перевязывают подслизистым способом. Верхнесрединным разрезом вскрывают брюшную полость. Производят широкую гастротомию, начиная от дна желудка до малой кривизны в косом направлении. Желудок освобождают от содержимого и переходят к перевязке расширенных вен, через слизистую покрывавшую данный участок. Вначале прошиванием перевязывают вены кардиального отдела, а затем вены пищевода. Операция завершается зашиванием стенки желудка двухрядными швами. Рану брюшной стенки зашивают наглухо.

Ссылка на основную публикацию
Adblock
detector