1 просмотров
Рейтинг статьи
1 звезда2 звезды3 звезды4 звезды5 звезд
Загрузка...

Показания к хирургическому лечению

ИБС — показания к хирургическому лечению

Опубликовано в журнале:
Мир Медицины »» N9-10 2001 »» Новая медицинская энциклопедия В 1962 году в Дьюкском университете (США) D. Sabiston была выполнена первая прямая хирургическая реваскуляризация миокарда с помощью аутовенозного АКШ. К сожалению, больной умер на 2-е сутки после операции от инсульта.
В 1964 году доктор Garret в клинике М. DeBakey впервые успешно выполнил аутовенозное АКШ правой коронарной артерии. Через 7 лет после операции шунт был проходим.
25 февраля 1964 года в Ленинграде профессор В. И. Колесов впервые в мире выполнил реваскуляризацию огибающей артерии с помощью . внутренней грудной артерии. Им же и его группой в дальнейшем впервые были использованы две внутренние грудные артерии, выполнены : операции при нестабильной стенокардии, остром инфаркте миокарда. :
Массовое развитие аутовенозного аортокоронарного шунтирования связано с именем аргентинского хирурга R. Favaloro, работавшего в Кливлендской клинике в конце 1960-х годов. С мая 1967 года по январь 1971 года эта группа выполнила 741 операцию АКШ, и этот опыт был обобщен в книге, где были описаны основные принципы и техника операций АКШ.
В нашей стране большой вклад в развитие этих операций внесли
М.Д. Князев, Б.В. Шабалкин, B.C. Работников, Р.С. Акчурин, Ю.В. Белов.

Хирургическое лечение ишемической болезни сердца является одним из главных феноменов медицины XX века. В США на хирургическое лечение ИБС тратится ежегодно 11% всего бюджета здравоохранения. Учитывая распространенность ИБС среди населения экономически развитых стран, число операций по поводу ИБС растет ежегодно. Несмотря на развитие и распространение различных видов коронарной ангиопластики, в настоящее время на на 1 млн жителей в год в США проводится 2000 операций аортокоронарного шунтирования (АКШ), а в странах Западной Европы — 600. При этом в ФРГ, Швеции, Бельгии, Норвегии, Швейцарии этот показатель превышает 1000 на 1 млн жителей в год, и в настоящее время приняты государственные программы увеличения числа центров, выполняющих операции АКШ. Так, в ФРГ в последние 2 года были открыты 25 новых центров сердечно-сосудистой хирургии. Наименьшее число операций АКШ в Европе выполняется в Румынии, Албании и странах СНГ. По данным Научного центра сердечно-сосудистой хирургии им. АН. Бакулева, в 1996 году в России было 7 млн зарегистрированных больных с ИБС. Это придает особую актуальность различным аспектам хирургического лечения ИБС в России. Прежде чем подробнее остановиться на показаниях к АКШ, приведем классификацию американской ассоциации кардиологов, в соответствии с которой показания к тем или иным процедурам разделяются на следующие классы:
Класс I: болезни, по поводу которых имеется всеобщее согласие, что данная процедура или метод лечения являются полезными и эффективными.
Класс II: болезни, по поводу которых существуют различные мнения о полезности или достаточности выполняемых операций или процедур.
Класс II а: большинство мнений согласно с полезностью или достаточностью выполняемых процедур.
Класс II б: бесполезность или недостаточность процедуры превалирует в большинстве мнений по данному поводу.
Класс III: состояния, по поводу которых имеется общее мнение, что данная процедура будет бесполезна или даже вредна для больного.

Целью выполнения АКШ является устранение симптомов ИБС (стенокардии, аритмии, сердечной недостаточности), предотвращение острого инфаркта миокарда и увеличение продолжительности жизни. Польза от выполнения АКШ должна превышать риск операции и учитывать уровень потенциальной будущей активности индивидуального пациента. Многообразие форм и вариантов ИБС в сочетании со многими сопутствующими факторами требует более внимательного рассмотрения вопроса о показаниях к операциям АКШ.
Показаниями к операции АКШ у асимптоматичных больных или больных со стенокардией напряжения I-II функционального класса являются:
Класс I
1. Достоверный стеноз (> 50%) ствола левой коронарной артерии (ЛКА).
2. Эквивалент стеноза ствола ЛКА — > 70% стенозы проксимальной части передней межжелудочковой ветви (ПМЖВ) и огибающей ветви (ОВ) ЛКА.
3. Трехсосудистое поражение (показания еще более усиливаются при фракции выброса — ФВ 70%) — изолированный или в сочетании со стенозом еще одной крупной ветви (правой коронарной артерии — ПКА — или ОВ). Класс II б
Одно- или двухсосудистое поражение коронарного русла, не включающее в себя ПМЖВ.
Класс III
Все больные со стенозом основных ветвей коронарного русла 50%) ствола левой коронарной артерии.
2. Эквивалент стеноза ствола ЛКА — > 70% поражение проксимальных отделов ПМЖВ и ОВ.
3. Трехсосудистое поражение (эффект операции больше у больных с ФВ 70% служат показанием к дополнительной к резекции аневризмы ЛЖ реваскуляризации миокарда.

Дискутабельным в настоящее время остается вопрос о показаниях к коррекциимитральной недостаточности II степени у больных, которые подвергаются АКШ. В основе этой недостаточности лежат как дисфункция папилляр-ньгх мышц в результате перенесенного инфаркта миокарда или транзиторной ишемии, так и дилатация фиброзного кольца митрального клапана в результате ремоделирования и расширения полости ЛЖ В случаях митральной недостаточности III-IV степени показания к вмешательству на митральном клапане становятся абсолютными, при митральной недостаточности II степени эти показания менее очевидны. В настоящее время показано, что у 70% таких больных значительного уменьшения степени митральной недостаточности можно достигнуть путем изолированной реваскуляризации миокарда. И только если при нагрузочных пробах в сочетании с эхокардиографией увеличивается степень митральной недостаточности, больным показана обычно пластическая операция на митральном клапане.

Показания к хирургическому лечению туберкулеза легких в зависимости от клинической формы

Целесообразнее всего определять показания к хирургическому вмешательству у больных туберкулезом легких, учитывая клиническую форму заболевания, сроки лечения, эффективность и конечные результаты консервативной терапии.

Первичный туберкулез легких

При любой форме первичного туберкулеза в активной и неактивной фазе (туберкулез внутригрудных лимфатических узлов, первичный туберкулезный комплекс) хирургическое вмешательство производится очень редко. В активной фазе процесса операция возможна в исключительно редких случаях в связи с возникновением легочного кровотечения.
При туморозном бронхоадените операция показана в неактивной фазе, в тех случаях, когда величина казеозных лимфоузлов более 2 см. Хирургическое вмешательство производится после длительного курса антибактериальной терапии. Операция необходима при больших казеомах внутригрудных лимфоузлов для предотвращения реактивации туберкулеза, вероятность которой высокая.

В редких случаях участие хирурга необходимо для устранения поствакцинальных местных осложнений после иммунизации вакциной БЦЖ.

Диссеминированный туберкулез легких

В активной фазе заболевания необходимость операции возникает только при легочном кровотечении. При этом с учетом остроты течения туберкулеза, объема поражения легких, локализации каверн и других факторов производится резекция легкого или коллапсохирургическая операция.

Через 3-4 месяца после начала антибактериального лечения, в период спада активности диссеминированного туберкулеза, при наличии деструкции в легких больной должен быть проконсультирован фтизиохирургом. В этот период возможно выполнение операции коллапсохирургического типа с целью создания условий для более быстрого рубцевания каверн.

При устранении активности туберкулеза после длительного лечения и при наличии каверн с фиброзными стенками возможны операции резекционного типа или органощадящие вмешательства с иссечением каверн.

Операции и в активной и неактивной фазе производятся исключительно редко и только по поводу легочного кровотечения.

Инфильтративный туберкулез легких

При активном процессе необходимость в хирургическом лечении может возникнуть только в связи с легочным кровотечением.

При инфильтративном туберкулезе в фазе распада, в период спада активности, через 3-4 месяца после начала антибактериальной терапии, на основании анализа течения туберкулезного процесса, определения чувствительности микобактерий туберкулеза к химиопрепаратам и предварительных результатов химиотерапии необходимо дать прогностическую оценку конечных результатов консервативного лечения. Фтизиатр должен задать себе вопрос: какой результат будет получен через 6-8 месяцев химиотерапии?. Если за планируемый срок не предполагается рассасывание инфильтративных изменений и рубцевание каверн, то уже через 3-4 месяца после начала лечения больному целесообразно предложить торакопластику с целью создания условий для рубцевания каверн и предотвращения отсевов в другие участки легких. Каверна в эти сроки еще не имеет плотных, фиброзных стенок и поддается спадению после торакопластики. Каверна 8-10-месячной давности имеет плотные стенки и не спадается после коллапсохирургических операций, а резекция легкого в большинстве случаев неприемлема в связи с сохраняющейся активностью туберкулезного процесса.

Туберкуломы (казеомы) легких бывают различной величины. При размерах до 2-3 см в диаметре они обычно характеризуются стационарным (без обострений) течением. Поэтому при таких туберкуломах можно не спешить с хирургическим лечением, возможно, оно не понадобится. При больших туберкупомах (3-6 см) вероятность обострения довольно высокая, поэтомь: хирургическое вмешательство целесообразно. При туберкуломах часто отмечается особое состояние специфической реактивности организма, характеризующееся высоким уровнем устойчивости (иммунитет) и высокой возбудимостью (аллергии). Именно такое состояние специфической реактивности сопровождается склонностью к образованию казеом. Колебание иммунитета и аллергии, находящихся на высоком уровне, вызывает нестабильность течения туберкулезного процесса, но не ведет к тяжелому обострению. Оно возникает, когда резко падает иммунитет. При таком нестабильном течении туберкулезного процесса нельзя без серьезного обоснования снижать защищенность организма хирургическими методами. Но если операция сделана, больной должен длительно лечиться. При туберкуломах легких производятся вмешательства только резекционного типа. Перед операцией назначают 2-4-месячный курс антибактериальной терапии и после операции — 4-6 месячный курс. Следовательно, при туберкуломах общая длительность лечения должна быть такой же, как и при инфильтративном туберкулезе.

Кавернозный туберкулез представляет собой деструктивный процесс с объемом поражения не более одного сегмента. Эта клиническая форма является промежуточной, ее удельный вес составляет не более 1%.

При сохранении чувствительности микобактерий туберкулеза к антибактериальным препаратам целесообразно провести 5-6-месячный курс лечения; если каверна не закрывается, следует произвести операцию резекционного типа.

При наличии устойчивости к химиопрепаратам необходим курс химиотерапии длительностью 3-4 месяца и показана коллапсохирургическая операция (экстраплевральная торакопластика).

Читать еще:  Левирон дуо инструкция по применению препарата

Следовательно, первую совместную с хирургом консультацию больного кавернозным туберкулезом необходимо провести не позже чем через три месяца после начала антибактериальной терапии.

Фиброзно-кавернозный туберкулез легких

В прогрессирующем течении фиброзно-кавернозного туберкулеза можно выделить 4 хирургические стадии.

I стадия. Деструктивные изменения в пределах одной доли. Отсевов в другие доли нет. Достигнута стабилизация туберкулеза. Устойчивость микобактерий туберкулеза выявлена не более чем к 1-2-м химиопрепаратам. В этом случае производится удаление доли. Показания к операции прямые.

II стадия. Деструктивные изменения в пределах одной доли. Имеются бронхо- или гематогенные отсевы в соседние доли. Устойчивость микобактерий туберкулеза выявлена не более чем к 2-3-м препаратам. Активность туберкулеза удается подавить. После стабилизации туберкулезного процесса показано удаление доли легкого, иногда в сочетании с торакопластикой по расширенным показаниям. Если активность туберкулезного процесса подавить не удается, то целесообразно выполнить экстраплевральную торакопластику без резекции. После операции каверна не зарубцуется, но может быть достигнута стабилизация туберкулезного процесса.

III стадия. Деструктивные изменения локализуются в верхней и нижней долях одного легкого. Имеются бронхо- или гематогенные отсевы. Отмечается полихимиорезистентность микобактерий туберкулеза. Активность туберкулезного процесса сохраняется, интоксикационный синдром слабо выражен. Отмечается тенденция к медленному прогрессированию туберкулеза. В таких случаях выполняется пульмонэктомия, показания расширенные.

IV стадия. Деструктивные изменения в верхней и нижней долях одного легкого. Активность туберкулезного процесса резко выражена. На фоне фиброзно-кавернозного туберкулеза формируется казеозная пневмония. Имеются отсевы во второе легкое, в котором не исключаются формирующиеся деструктивные изменения. Отмечается полихимиорезистентность микобактерий туберкулеза. Остановить прогрессирование консервативными методами не удается. В таких случаях выполняется пульмонэктомия по срочным (вынужденным) показаниям. Цель операции — удаление казеозно перерожденного легкого вместе с основным массивом инфекции и создание благоприятных условий для ликвидации активности туберкулеза на фоне антибактериального лечения в послеоперационном периоде. Риск операции высокий, но опасность, связанная с быстро прогрессирующим туберкулезом, еще выше.

=================
Вы читаете тему:
Показания к хирургическому лечению больных туберкулезом и хроническими неспецифическими заболеваниями легких

Лаптев А. Н. БелМАПО.
Опубликовано: «Медицинская панорама» № 10, ноябрь 2004.

Показания к хирургическому лечению при желудочных и дуоденальных язвах

Абсолютными показаниями считают:

перфорацию язвы, профузное или рецидивирующее гастродуоденальное кровотечение, пилородуоденальный стеноз и грубые рубцовые деформации желудка, сопровождающиеся нарушениями его эвакуаторной функции.

Относительным показанием к операции является безуспешность полноценного консервативного лечения:

1) часто рецидивирующие язвы, плохо поддающиеся повторным курсам консервативной терапии;

2) длительно не заживающие вопреки консервативному лечению (резистентные) язвы, сопровождающиеся тяжелыми клиническими симптомами (боли, рвота, скрытое кровотечение);

3) повторные кровотечения в анамнезе, несмотря на адекватное лечение;

4) каллезные и пенетрирующие язвы желудка, не рубцующиеся при адекватном консервативном лечении в течение 4—6 мес;

5) рецидив язвы после ранее произведенного ушивания перфоративной язвы;

6) множественные язвы с высокой кислотностью желудочного сока;

7) социальные показания (нет средств для регулярного полноценного медикаментозного лечения) или желание больного избавиться от язвенной болезни хирургическим способом;

·непереносимость компонентов медикаментозной терапии.

Раздел 4 вопрос

Дуаденальные и желудочные язвы, осложненные кровотечением. Диагностика, хирургическая тактика.

Клиническая картина и диагностика.Ранними признаками острой массивной кровопотери являются:

Позже возникает кровавая рвота (при переполнении желудка кровью), а затем мелена. Характер рвотных масс (алая кровь, сгустки темно-вишневого цвета или желудочное содержимое цвета «кофейной гущи»)

Острые желудочно-кишечные кровотечения, основным признаком которых является только мелена, имеют более благоприятный прогноз, чем кровотечения, проявляющиеся прежде всего обильной повторной кровавой рвотой.

Перед кровотечением нередко боль усиливается, а с момента начала кровотечения — уменьшается или исчезает (симптом Бергмана). Уменьшение или устранение боли пептического характера связано с тем, что кровь нейтрализует соляную кислоту.

При осмотре обращают на себя внимание страх и беспокойство больного. Кожные покровы бледные или цианотичные, влажные, холодные. Пульс учащен; артериальное давление может быть нормальным или пониженным. Дыхание учащенное. При значительной кровопотере больной испытывает жажду, отмечает сухость слизистых оболочек полости рта.

Эзофагогастродуоденоскопия является наиболее информативным методом диагностики кровотечения. По данным эндоскопического исследования различают три стадии язвенных кровотечений (по Форрест), имеющие значение в алгоритме выбора метода лечения:

С учетом приведенных выше данных можно выделить четыре степени тяжести кровопотери.

I степень — хроническое оккультное (скрытое) кровотечение, содержание гемоглобина в крови незначительно снижено, признаки нарушения гемодинамики отсутствуют.

II степень — острое небольшое кровотечение, ЧСС и артериальное давление стабильны, содержание гемоглобина 100 г/л и более.

·степень— острая кровопотеря средней тяжести (тахикардия, небольшое снижение артериального давления, шоковый индекс более 1, содержание гемоглобина менее 100 г/л).

·степень — массивное тяжелое кровотечение (артериальное давление ниже 80 мм рт. ст., ЧСС свыше 120 в 1 мин, содержание гемоглобина менее 80 г/л)

Лечение:

Лечение, как правило, консервативное. Назначают антисекреторные препараты: омепразол, ингибиторы Н2-рецепторов (ранитидин, фамотидин), сукральфат, антациды, средства, уменьшающие кровенаполнение слизистой оболочки (секретин, октапрессин), раствор адреналина внутрь для местного воздействия на капилляры. Желудок периодически промывают холодной водой (при температуре около 4°С) для удаления сгустков крови и остановки кровотечения. По полной программе проводят интенсивную терапию.

Кровоточащие эрозии и язвы коагулируют через эндоскоп. Успешность лечения 90%. Необходимость в операции возникает редко. Применяют селективную проксимальную ваготомию, иногда ушивание дефектов, перевязку артерий, питающих желудок, и совсем редко — резекцию желудка.

Раздел 5 вопрос

Прободная язва желудка и 12-перстной кишки. Клиника, диагностика. Хирургическая тактика.
Прободение язвы — возникновение сквозного дефекта в стенке желудка или кишки с выходом содержимого в свободную брюшную полость.

В клиническом течении перфорации условно выделяют три периода: 1-период внезапных острых болей (3—6ч), резкая постоянная «кинжальная» боль в эпигастрии. Быстро начинает развиваться диффузный перитонит.Положение вынужденное — на спине или, чаще, на правом боку с приведенными к резко напряженному животу бедрами. Симптом Щеткина—Блюмберга положительный(резкое усиление боли в животе при быстром снятии пальпирующей руки с передней брюшной стенки после надавливания). Наличие свободного газа в брюшной полости под диафрагмой.

2— период «мнимого благополучия», через 6 ч от начала заболевания. Резко выраженные симптомы сглаживаются, самочувствие больного улучшается, уменьшаются боли в животе. Больной нередко становится эйфоричным.

3-период распространенного перитонита, через 8—12 ч. Состояние тяжелое: боль в животе умеренная, многократная рвота. Температура тела высокая (38—40°С), а иногда понижена. артериальное давление понижено. Симптом Щеткина— Блюмберга резко положительный. Перистальтика отсутствует.

Рентген-высокое стояние диафрагмы и ограничение ее подвижности, свободный газ в брюшной полости, пневматоз тонкой и толстой кишки.

Лечение. Перфорация язвы в свободную брюшную полость является абсолютным показанием к экстренной операции.

Применяют:Ушивание язвы-отверстие ушивают в поперечном направлении по отношению к продольной оси желудка или 12п.кишки отдельными серозно-мышечными швами, вводя иглу вне зоны инфильтрата. Края язвы по возможности экономно иссекают. Линию швов прикрывают прядью большого сальника, которую фиксируют несколькими швами.

При экстренной операции предпочтение отдают стволовой ваготомии с пилоропластикой. Язву экономно иссекают, продлевают разрез (до 6—7 см) на привратник и антральный отдел желудка. Затем производят пилоропластику.

Селективную проксимальную ваготомию с ушиванием перфоративной язвы или пилоропластикой производят в специализированных стационарах, где хирурги хорошо владеют техникой селективной проксимальной ваготомии.

Заключительный этапхир.лечения- тщательный туалет брюшной полости: аспирация экссудата и гастродуоденального содержимого, промывание растворами антисептиков.

При прикрытой перфорации язвы также показана срочная операция, так как прикрытие нельзя считать надежной защитой от поступления содержимого желудка в свободную брюшную полость.

Хронический холецистит. Лечение. Диета. Показания к хирургическому лечению.

В фазе обострения хронического холецистита рекомендуется дроб-ный частый (5-6 раз в сутки) прием пищи с уменьшением его объема и калорийности, с исключением жирных, жареных, копченых блюд, яичных желтков, экстрактивных веществ, рыбы и мяса.

Для устранения болевого синдрома первые 1-2 недели вводят парэнтеральнодротаверин, платифиллин, а затем 2-3 недели применяют дротаверин или другой спазмолитик препаратов внутрь.

Для снижения и ликвидации воспалительного процесса в течение 8-10 дней назначают антибактериальную терапию (фторхинолоновые антибиотики, цефалоспорины, полусинтетические пенициллины).

Применение желчегонных препаратов в период обострения хронического холецистита противопоказано.

В фазе стихания воспалительного процесса на область правого подреберья рекомендуются физиотерапевтические процедуры (апликации парафина, озокерита, индуктотермию, электрофорез сульфата магния, папаверина, диадинамические токи или ульт-развуковая терапия).

В фазу ремиссии используют холеретики (аллохол, холензим, холагол и др.) в сочетании с ферментными препаратами. При гипотонии желчного пузыря назначают и холекинетики (сернокислая магнезия, ксилит, сорбит, холосас). Курс лечения желчегонными препаратами составляет от 10 до 30 дней.

При отсутствии камней в желчном пузыре два три раза в неделю проводят лечебное «слепое» дуоденальное зондирование (тюбаж) с сульфатом магния или сорбитом. Показаны занятия ЛФК, прием слабоминерализированных сульфатных щелочных вод, санаторно-курортное лечение (Моршин, Друскенинкай, Трускавец).

Больные острым холециститом подлежат госпитализации в хирургическое отделение. Абсолютными показаниями к хирургическому лечению являются подозрение на перфорацию, гангрену или флегмону пузыря, явные признаки раздражения брюшины и тяжелая интоксикация. Показания к операции расширяются при отсутствии улучшения от антибактериальной терапии в течение 2-3 сут и при присоединении панкреатита.

Билиарные функциональные расстройства. Дисфункция желчного пузыря. Дисфункция сфинктера Одди. Причины развития. Диагностические критерии. Лечение в зависимости от формы дисфункции.

Дисфу́нкциясфи́нктераО́дди (англ. sphincterofOddidysfunction) — заболевание (клиническое состояние), характеризующееся частичным нарушением проходимости протоков жёлчи и панкреатического сока в сфинктере Одди. К дисфункциям сфинктера Одди относят, по современным представлениям, только доброкачественные клинические состояния некалькулёзной этиологии. Может иметь как структурную (органическую) так и функциональную, связанную с нарушением двигательной активности сфинктера, природу.

Читать еще:  Народные средства от лямблий самые эффективные рецепты

Основные симптомы дисфункции сфинктера Одди — приступы сильных или умеренных болей длительностью более 20 минут, повторяющихся в течение более 3 месяцев, диспепсия и невротические расстройства. Часто наблюдаются чувство тяжести в брюшной полости, тупые, длительные боли в области правого подреберья без чёткой иррадиации. В основном боли постоянные, не коликообразные. У многих больных приступы сначала возникают довольно редко, продолжаются несколько часов, в промежутках между приступами боли полностью проходят. Иногда частота и выраженность болевых приступов увеличивается со временем. В период между приступами болевые ощущения сохраняются. Связь болевых приступов с приемом пищи у разных пациентов выражена неодинаково. Чаще всего (но не обязательно) боли начинаются в течение 2-3 часов после приёма пищи.

Согласно Римскому консенсусу 1999 года различают 3 типа билиарной дисфункции сфинктера Одди и 1 тип панкреатической дисфункции.

1. Билиарный тип I, включает:

наличие типичных приступов болей билиарного типа (повторяющиеся приступы умеренной или сильной боли в подложечной области и/или в правом подреберье длительностью 20 и более минут ;расширение общего желчного протока более, чем на 12 мм;

2. Билиарный тип II, включает:

типичные приступы болей билиарного типа;

соответствие одному или двум другими критериями I типа.

3. Билиарный тип III характеризуется только приступами болей билиарного типа без каких–либо объективных нарушений, характерных для I типа.

4. Панкреатический тип проявляется характерной для панкреатита эпигастральной болью, иррадиирующей в спину и уменьшающейся при наклоне туловища вперёд, и сопровождается значительным повышением сывороточной амилазы и липазыУльтразвуковое исследование для определения диаметра общего жёлчного и/или панкреатического протоков до и после введения стимуляторов.

Гепатобилиарнаясцинтиграфия. Количественная сцинтиграфия печени и желчных путей позволяет определить степень поглощения изотопа печенью и его выведение с желчью. При дисфункции сфинктера Одди поглощение и выведение изотопа могут замедляться.

Эндоскопическая ретроградная панкреатохолангиография. ЭРХПГ помогает исключить другие заболевания желчевыводящих путей и поджелудочной железы, определить диаметр протоков, скорость их опорожнения.

При лечении используются медикаментозная терапия, направленная на устранение боли и симптомов диспепсии, предотвращение осложнений и сопутствующих поражений других органов. При дисфункции сфинктера Одди рекомендуется диета с ограничением жирной, жареной пищи, частое дробное питание. Для купирования приступа боли используют нитроглицерин или холиноблокаторы, для предупреждения приступов – миотропные спазмолитики различных групп (дротаверина гидрохлорид, мебеверин, нифедипин). В ряде случаев рекомендуется эндоскопическаясфинктеротомия.

Дисфункция желчного пузыря характеризуется нарушением его сократительной активности, обусловленным метаболическими нарушениями (например, перенасыщением желчи холестерином) либо первичными функциональными нарушениями.

– длительность эпизодов боли не менее 30 мин.;

– повторение приступов с различными интервалами (не ежедневно);

– нарастающий, а затем устойчивый характер боли;

– интенсивность боли, достаточная для того, чтобы нарушить деятельность пациента или заставить его обратиться за срочной медицинской помощью;

– отсутствие облегчения боли после дефекации, приема антацидов или изменения положения тела;

– исключение других патологических процессов, которые могли бы объяснить появление данных симптомов.

Дополнительные, уточняющие признаки включают сочетание боли с тошнотой и рвотой, иррадиацию в спину или правую подлопаточную область, возможность ночных приступов.

Ультразвуковое исследование брюшной полости помогает исключить желчнокаменную болезнь (ЖКБ). Ультрасонография и динамическая гепатобилисцинтиграфия с пробным завтраком или введением холецистокинина играют важную роль в оценке сократимости ЖП – своеобразной «фракции выброса». У здорового человека после стимуляции холецистокинином объем ЖП уменьшается на 40% и более. Искажения результата этого исследования возможны вследствие влияния лекарственных препаратов, меняющих сократимость, или измененного тонуса сфинктера Одди.

В периоде между приемами пищи желчь запасается в ЖП, и от ее своевременного поступления в тонкую кишку зависит адекватное переваривание и всасывание жиров. Поэтому состояние ЖП между приемами пищи представляется не менее важным, чем его сократительный ответ на прием пищи.

Снижение сократимости ЖП, по–видимому лежит в основе формирования камней.

В лечении дискинезии ЖП при его нарушенной сократимости применяют диету с достаточным содержанием овощей, включающую масла, яйца, прокинетики и лекарственные препараты с холеретическим действием. Согласно рекомендациям, представленным в Римских критериях III, при снижении сократимости ЖП

Не нашли то, что искали? Воспользуйтесь поиском:

Лучшие изречения: Да какие ж вы математики, если запаролиться нормально не можете. 8570 — | 7418 — или читать все.

188.64.174.65 © studopedia.ru Не является автором материалов, которые размещены. Но предоставляет возможность бесплатного использования. Есть нарушение авторского права? Напишите нам | Обратная связь.

Отключите adBlock!
и обновите страницу (F5)

очень нужно

Показания к хирургическому лечению инфекционного эндокардита Текст научной статьи по специальности « Клиническая медицина»

Похожие темы научных работ по клинической медицине , автор научной работы — Желтовский Ю. В., Носков В. С., Пешков Е. В., Подкаменный В. А., Надирадзе З. З.

Текст научной работы на тему «Показания к хирургическому лечению инфекционного эндокардита»

ким спектром микробной флоры с резким снижением резистентности организма с поражением тех или иных органов и развитием в исходе поли органных иммунокомплексных поражений.

Морфологическим субстратом болезни являются вегетации — образования, состоящие из микробных колоний, тканевого детрита, форменных элементов крови и фибрина (Федоров В.В., 1999).

Экспериментальные исследования показали, что микробы, погруженные в фибрин, становятся недосягаемыми для лейкоцитов, а скорость их роста остается такой же, как и при культивировании на искусственных питательных средах в идеальных условиях инкубации. Причем, в более глубоких слоях вегетаций метаболическая активность микроорганизмов гораздо ниже, чем в краевых зонах. Это, по-видимому, служит защитным механизмом микробов от действия антибиотиков.

Все вышеизложенное предопределило задачу исследования — попытаться добиться полного удаления микроорганизмов из зоны имплантации клапанов сердца при хирургическом лечении (ИЭ). Это актуально потому, что возникающий в послеоперационном периоде ранний протезный эндокардит сопровождается высокой летальностью, и единственным методом лечения является репротезирование клапана. Несмотря на тщательное иссечение остатков разрушенного клапана, удаление вегетаций со створок и фиброзного кольца, не всегда возможна эвакуация всех пораженных тканей из-за колоссальной опасности повреждения фиброзного кольца или мышцы сердца, что практически всегда приводит к фатальным последствиям. Кроме того, даже при визуально адекватном удалении фрагментов клапана и вегетаций микрофлора, вызывающая процесс, остается на фиброзном кольце и подлежащих структурах сердца. Это подтверждено нами при исследовании мазков-отпечатков, взятых после иссечения клапана на операционном столе. Промывание полостей сердца большим количеством жидкости, обработка фиброзного кольца 5% раствором йода не решают проблему, т.к. колонии микробов, как правило, защищены оболочкой из организованного фибрина. В связи с этим наше внимание привлекли препараты бактериальных протеиназ, иммобилизированных на полимерных носителях (имозимаза). Экспериментальными и клиническими исследова-

ниями показано, что плотные продукты воспаления и некротические ткани эффективно гидролизуются иммобилизованными бактериальными протеина-зами (Салганик Р.И., Коган А.С., 1983; Григорьев Е.Г. с соавт, 1996). С целью определения минимального времени экспозиции был проведен эксперимент IN VITRO. Удаленные во время операции фрагменты клапана с вегетациями подвергались тотчас же обработке стандартным раствором имазимазы (6 — 8 единиц ПЕ/мл). Препарат разрешен к применению в медицинской практике в 1979 г. Фармкомитетом МЗ СССР. Всего было 3 группы по 9 объектов в каждой. Экспозиция составила: 5, 10 и 15 минут. После этого проводилось гистологическое исследование (С.С. Голубев). Выявлено, что уже через 5 минут колонии микробов не определяются, уменьшается масса фибрина. Через 10 и 15 минут гистологическая картина та же. Все это дало нам основание применить имозимазу в клинике.

После иссечения клапанов и удаления вегетаций марлевая салфетка небольших размеров смачивалась препаратом, вводилась в просвет фиброзного кольца и оставалась там в течение 5 минут. После истечения времени полость сердца промывалась холодным физиологическим раствором, жидкость эвакуировалась наружу отсосом, и операция продолжалась. Всего было 14 больных (обработано 17 клапанов) . Четверо больных были с поражением митрального клапана, один — трикуспидального, 6 — аортального и 3 пациента с деструкцией митрального и аортального клапанов сердца. Интраоперацион-ный контроль с помощью мазков-отпечатков, взятых у 50 % больных, показал, что ни у одного из них на клапане не было ни патологической ткани, ни микробных колоний, хотя до операции они были верифицированы. Все больные выжили. Инфекционных осложнений на госпитальном этапе не наблюдалось. Послеоперационный койко-день по сравнению с контрольной группой снизился на 5,2 (7 — 21 койко-день). Таким образом, если учесть, что данный метод применялся у наиболее тяжелой группы больных с активным (ИЭ) и возникшими в течение болезни инфекционными осложнениями, первый опыт применения иммобилизированных ферментов для санации внутрисердечных структур можно считать весьма обнадеживающим. Необходимо продолжить дальнейшую разработку метода.

Ю.В. Желтовский, B.C. Носков, Е.В. Пешков, В.А. Подкаменный, 3.3. Надирадзе,

В.Н. Медведев, Ю.А. Бахарева, В.М. Субботин

ПОКАЗАНИЯ К ХИРУРГИЧЕСКОМУ ЛЕЧЕНИЮ ИНФЕКЦИОННОГО ЭНДОКАРДИТА

Межобластной кардиохирургический центр (Иркутск) ГУЗ Областная клиническая больница (Иркутск) Иркутский государственный медицинский университет (Иркутск)

Лечение активного инфекционного эндокарди- современной кардиологии, в решении которой зна-

та относится к одной из наиболее сложных проблем чительно возрастает роль хирургического метода.

Известно, что при консервативной терапии активного инфекционного эндокардита (ИЭ), даже в случае неосложненного течения, летальность составляет 50 — 90 %. Успех хирургического лечения зависит от многих факторов, наиболее важными из которых являются своевременная коррекция порока, надежная санация полостей сердца, оптимальная антибиотикотерапия, профилактика рецидива инфекции. Из всех перечисленных факторов определение показаний к операции играет ключевую роль.

Определить удельный вес общепринятых показаний к хирургическому лечению активного инфекционного эндокардита (ИЭ) на материалах нашей клиники.

Нами были изучены показания, по которым было проведено хирургическое лечение у 119 больных с (ИЭ) в Иркутском межобластном кардиохирургическом центре с 1997 по 2005 гг. Это 27,9 % от всех больных, которым было выполнено протезирование сердечных клапанов за эти годы. При обследовании кроме общеклинических использовались микробиологические и иммунологические методы, а также методы инструментальной диагностики — ЭКГ, трансторакальная и чреспище-водная ЭхоКГ. Всем больным было выполнено протезирование одного или нескольких клапанов сердца в условиях искусственного кровообращения с комбинированной холодовой кардиоплегией. Хирургическое лечение сочетало санацию внутри-сердечного очага инфекции и устранение нарушений центральной гемодинамики. Оперативные вмешательства при ИЭ, с точки зрения хирургической техники являются сложными вмешательствами, связанными с повышенным риском. Это обусловлено значительной травматичностью и длительностью операции, опасностью эмболии рыхлыми вегетациями и кальцием и травмы проводящих путей при распространении инфекционного процесса за пределы фиброзного кольца.

Читать еще:  Молоко и печень

Среди прооперированных преобладали мужчины (79). Средний возраст составил 38 лет (15 — 66 лет).

Первая группа — 16 больных с острым разрушением клапанов сердца (в основном аортального) , быстро приводящим к нарастанию тотальной застойной сердечной недостаточности, легочным осложнениям. Вторая группа — 8 пациентов с изолированными артериальными либо венозными тромбоэмболиями, реализующимися в нарушение мозгового кровообращения, абсцесс селезенки, нарушение кровообращения в нижних конечностях, абсцедирование инфаркт-пневмонии. Третья группа: 10 больных с абсцессами миокарда, абсцессами клапанного кольца, внутрисердеч-ными гнойными фистулами. Эти осложнения предполагают абсолютно смертельный исход заболевания. 6 больных с верифицированным грибковым эндокардитом составили четвертую группу. Без операции по данным литературы — 100% летальный исход. Пятая группа: 13 больных с инфекционным эндокардитом клапанного протеза — практически стопроцентное показание к операции. И шестая группа — 5 пациентов, у которых этиотропная терапия в течение 3 — 4 недель была неэффективной. Таким образом, согласно классификации общепринятых показаний к операции оперировано 58 больных. Остальные больные (61) оперированы при наличии сочетания (от 2 до 4) групп показаний к операциям. Несомненно, эти комбинации осложнений значительно усугубляли течение заболевания, кратно увеличивали сложность выполнения операции, способствовали тяжелому течению послеоперационного периода и неблагоприятным исходам. Ведущей причиной подобного положения дел, на наш взгляд, является то, что наиболее прогностически выгодное показание к операции (неэффективная этиотропная терапия в течение 3 — 4 недель) было установлено только у 5 больных. Это неоспоримо говорит о том, что врачи лечебной сети плохо знают данную проблему, не придают значение этиологии заболевания, недооценивают клинику течения болезни, плохо информированы о последствиях неэффективного продолжительного консервативного лечения.

Л.А. Садохина, Е.В. Пешков, М.С. Джабаева, Ю.В. Желтовский

ИНФЕКЦИОННЫЙ ЭНДОКАРДИТ ПРИ АНГИОГЕННОМ И ХИРУРГИЧЕСКОМ СЕПСИСЕ

Межобластной кардиохирургический центр (Иркутск) Областная клиническая больница (Иркутск) Иркутский государственный медицинский университет (Иркутск)

В настоящее время, по данным литературы, сепсис остается одной из актуальных проблем современной медицины в связи с тенденцией к росту числа больных и стабильно высокой летальностью

(до 50 %). Отмечается рост заболеваемости сепсисом и в отделении гнойно-септического центра ГУЗ ИОКБ в г. Иркутске. Прирост заболеваемости по сравнению с 2001 г. составил 8 %. Вместе с этим от-

Показания и противопоказания к хирургическому лечению сколиоза

Сколиоз — сложная деформация позвоночника, которая не только обезображивает тело больных, но и вызывает значительные нарушения функции сердечно-сосудистой и дыхательной систем, ограничивая тем самым трудоспособность больных и причиняя им тяжелые физические и моральные страдания. Данные некоторых исследователей свидетельствуют о том, что средняя продолжительность жизни нелеченых больных с тяжелыми формами сколиотической болезни составляет 35-40 лет. Консервативное лечение этого заболевания не дает положительного эффекта у 16% больных (Фищенко В.Я, 1973), а при прогрессирующих формах сколиоза не позволяет остановить дальнейшее прогрессирование процесса, не говоря уже об исправлении деформации позвоночника. В связи с этим возникает необходимость хирургического лечения тяжелых форм сколиоза у детей и подростков с целью прерывания прогрессирования деформации, ее исправления и создания более благоприятных условий для функции внутренних органов и уменьшения косметического дефекта. Кроме того, положительный результат лечения возвращает больным душевный покой, жизнерадостность и дает возможность трудиться в коллективе.

Хирургическое лечение тяжелых форм сколиотической болезни относится к числу наиболее сложных и далеко не решенных проблем современной ортопедии. Несмотря на значительные успехи в этой области вертебральной хирургии, результаты хирургического лечения больных, страдающих сколиотической болезнью, еще далеко не всегда благоприятны. В последнее время методы оперативного лечения сколиоза подвергались пересмотру и появились новые виды хирургических вмешательств, обоснованные теоретически и проверенные практически.

Решение вопроса о хирургическом лечении требует патогенетического и индивидуального подхода. Необходимо, чтобы хирург знал характер и особенности течения сколиоза, четко представлял себе цель операции, предвидел результат лечения, учитывал риск предстоящего вмешательства и возможные осложнения в послеоперационном периоде. Цель хирургического лечения сколиоза в конечном итоге — остановка прогрессирования процесса, коррекция искривления позвоночника и стабилизация его.

Можно сказать, что у детей и подростков уже само искривление позвоночника IV степени является показанием к оперативной коррекции деформации позвоночного столба. Одна известно, что в большинстве случаев при такой тяжелой степени деформации хирургические вмешательства оказывают весьма паллиативными, поскольку улучшаются только показатели функции внешнего дыхания, а гипертензия в малом круге кровообращения часто сохраняется. Отсюда следует, что необходимо оперировать больных до того, как у них разовьется искривление позвоночника IV степени. К сожалению, это не всегда возможно, так как больные часто обращаются к ортопеду слишком поздно. При установлении показаний к хирургическому лечению необходимо основываться на рентгенологических признаках возможного прогрессирования заболевания, к которым, как мы уже указывали, относятся: отставание локального костного возраста позвоночника от паспортного, наличие I-II степени патологической перестройки межпозвонковых дисков на ранних стадиях развития сколиотической деформации, отсутствие оссификации апофизов гребней подвздошной кости, остеопороз позвонков на вершине искривления. Большое значение имеет динамическое наблюдение за течением заболевания. Использование перечисленных рентгенологических признаков в сочетании с данными клинического обследования позволяет прогнозировать течение сколиоза и выбрать наиболее рациональный метод лечения.

Показания к хирургическому лечению сколиоза

  1. Прогрессирующие. несмотря на систематическое консервативное лечение, сколиоз III-IV степени (с углом искривления > 50°) с начальными или выраженными нарушениями функции сердечно-сосудистой и дыхательной систем и незаконченным ростом позвоночника. Прогрессирующими мы считаем сколиозы, при которых последовательно сделанные рентгенограммы показывают заметное увеличение деформации (более 15° в год), несмотря на проведенное консервативное лечение. Что же касается нарушения функции внешнего дыхания, то здесь довольно трудно точно определит при какой его степени показано хирургическое лечение сколиоза. У детей в возрасте до 14 лет уменьшение ЖЕЛ не более чем на 20 от нормы является относительным показателем к операции. Нижнюю границу функции как противопоказание к операции едва ли следует называть, хотя она существует, в частное при плохом общем состоянии ребенка с отсутствием резервов.
  2. Сколиозы определенного происхождения, которые, как известно из опыта, постоянно прогрессируют до тяжелых очень тяжелых степеней деформации (сколиоз на почве нейрофиброматоза, бурно прогрессирующие врожденные сколиозы на почве нарушения сегментации). При таких сколиозах одновременно с коррекцией деформации необходима костно-пластическая фиксация позвоночника независимо от возраста больного. Раньше ортопеды, как правило, не рекомендовали оперативные вмешательства при сколиозе у детей до 10-11 лет (Чаклин В.Д., 1965). В настоящее время ряд ортопедов так строго не придерживаются возрастных границ (Цивьян Я.Л., 1966; Баиров Г.А. и др., 1971, 1977). Нам кажется, что возрастная граница оперативного лечения прогрессирующих форм сколиотической болезни должна быть снижена. При определений показаний к хирургическому лечению сколиоза не следует на первый план ставить возраст ребенка, так как основным является характер клинического течения заболевания. Как известно, существуют злокачественные формы сколиотической болезни, когда у детей 6-7 лет дуга искривления позвоночника превышает 60-70° и консервативное лечение у большинства таких больных безуспешно. В отличие от сколиозов на почве нейрофиброматоза, современные возможности хирургического лечения сколиоза позволяют осуществлять те или иные хирургические вмешательства у детей такого возраста без костно-пластической фиксации позвоночника.

Паралитические сколиозы с распространенным параличом или парезом мышц туловища, выраженной деформацией позвоночника и грудной клетки, требующие восстановления недостаточной статической функции позвоночника. У таких больных протяженность костно-пластической фиксации, как правило, должна быть большей. При очень тяжелых деформациях по индивидуальным показаниям задний спондилодез может быть осуществлен и у детей младше 10 лет.

Выраженные кифосколиозы, требующие оперативного вмешательства по косметическим показаниям, особенно у лиц женского пола. По этим показаниям оперативное вмешательство производится и после завершения роста больных.

Выраженный прогрессирующий кифосколиоз с угрожающим или существующим парезом или параличом на почве сколиотической деформации.

Сколиозы, сопровождающиеся неврологическими расстройствами (прогрессирующий болевой синдром), и сколиозы с недостаточностью опорной функции позвоночника. В таких случаях часто хирургические вмешательства показаны у подростков после завершения роста или у взрослых больных.

Противопоказания к хирургическому лечению сколиозов

  1. Непрогрессирующий или медленно прогрессирующий сколиоз I и II степени у больных любого возраста.
  2. Врожденные сколиозы шейного отдела позвоночника (типа болезни Клиппеля — Фейля) и сколиозы на почве некоторых нейромышечных заболеваний (болезнь Дюшенна, миопатия).
  3. Грубые изменения внутренних органов (пороки сердца, патологические изменения в печени и т. д.) у ослабленных и истощенных больных.
  4. Врожденные изменёния органов дыхания и сердечно-сосудистой системы в стадии декомпенсации (декомпенсация сердечно-сосудистой системы III степени и снижение показателей функции внешнего дыхания более 70% от возрастной нормы.
  5. Тяжелейшие ригидные кифосколиозы IV степени с длительным анамнезом (8-10 лет), ранее не леченные.

Показания и противопоказания к хирургическому лечению сколиозов изложены в общих чертах, так как к каждому конкретному больному необходим индивидуальный подход с учетом особенностей течения заболевания.

Ссылка на основную публикацию
ВсеИнструменты
Adblock
detector
×
×