1 просмотров
Рейтинг статьи
1 звезда2 звезды3 звезды4 звезды5 звезд
Загрузка...

Показания к назначению

Показания к назначению

Показания к назначению статинов
• высокая гиперхолестеринемия (гетерозиготная или высокая ненаследственная), рефрактерная к диетотерапии минимум в течение 3 месяцев,
• преходящая гиперхолестеренемия при высоком коронарном риске Статины назначают (без оценки липидограммы) в раннем госпитальном периоде больным с ОКС, ИМ, а также больным среднего возраста с АГ и дополнительными ФР (даже при нормальном или слегка повышенном уровне атерогенных ЛПНП),
• наличие стабильной стенокардии на фоне постинфаркт ною кардиосклероза, инсульта в анамнезе, СД, атеросклероза периферических артерий и пожилого возраста Назначение статинов при стабильной стенокардии без определения исходной липидограммы (ХСЛПНП и ХС неЛПВП) необоснованно

Согласно рекомендациям NCEP (США), лечение статинами начинают при уровне ХСЛПНП более 5 ммочь/л и при наличии одного ФР ИБС, ХСЛПНП равен 3,4 ммоль/л и более и при наличии двух ФР ИБС, ХСЛПНП менее 3,4 ммоль/л на фоне проявлений ИБС или другого атеросклеротического поражения сосудов

Дозировка всех статинов — средняя терапевтическая доза большинства этих ЛС составляет 20-40 мг/сут (максимальные дозы (80 мг/сут) назначают при тяжелой гиперхолестеринемии) Чтобы реально воздействовать на течение атеросклероза, необходимо снизить уровень ОХС более чем на 20% При стандартной дозе (20 мг) ловастатина, праваапатина симвастатина, флувастатина содержание ХСЛПНП снижается на 24%, 35% и 18% (при дозе аторвастатина 10 мг — на 37%) Каждое удвоение дозы статинов приводит к снижению уровня ХСЛПНП на 6% Побочные эффекты также усиливаются при повышении их дозы

Назначают липримар (аторвастатин) или вазилип (симвастатин) в начальной дозе 10 мг 1 раз в сутки Препарат тучше принимать вечером, после ужина, перед сном (так как максимальный синтез ХС идет ночью) Через 1 месяц (к этому времени развивается максимальный эффект статинов) следует провести контроль ОХС и других липидов. При достижении целевого уровня переходят на прием поддерживающих доз, осуществляя контроль за уровнем липидов 1 раз в 6 месяцев. Если целевой уровень не достигнут, то увеличивают суточную дозу статина в 2 раза, что дает дополнительное снижение уровня ХСЛПНП на 6%. Большие дозы не столь существенно снижают уровень ОХС, ХСЛПНП по сравнению с обычными. При отсутствии должного эффекта увеличивают дозу до максимально разрешенной (80 мг/сут в 2 приема); заменяют один статин на другой, более сильный (например, на аторвастатин, розувастатин), или переходят на комбинированную терапию.

Современные статины, их синонимы и дозировка

Статины обычно хорошо переносятся при длительном приеме и побочные явления очень редки (они противопоказаны при беременности). Лишь 3% больных при 5-летнем непрерывном использовании прекратили прием статинов из-за побочных явлений. В ходе лечения ими могут отмечаться:

• нарушение функции печени (0,5% случаев), вплоть до гепатита; при этом может временно увеличиваться активность ACT и АЛТ более чем в 3 раза от нормы (в этом случае статины отменяют или уменьшают их дозу в 2 раза) без наличия соответствующих клинических проявлений. Каждое удвоение дозы статинов повышает активность печеночных трансаминаз на 0,6%. Их уровень следует мониторировать через 6 недель, 3 месяца и затем каждые 6 месяцев (они не должны превышать норму более чем в 2 раза), особенно в начале лечения или при заболеваниях печени в анамнезе;
• миопатия (в 0,1% случаев); вследствие неблагоприятного, токсического влияния на мышцы возникает рабдомиолиз — распад мышечной ткани с блокированием продуктами распада функции почек и развитием выраженной дыхательной недостаточности. В легких случаях миопатии только повышается уровень КФК (ее уровень определяют только при появлении мышечной симптоматики). Если этот рост более чем в 3 раза превысил норму, то необходимо уменьшить дозу статинов, а если это не помогает (рост КФК более чем в 10 раз превышает верхнюю границу нормы), отменить их, даже если у больного нет мышечных симптомов (и повторить анализы через 2 недели). В более тяжелых случаях могут появиться миалгии (боли в мышцах) и мышечная слабость (больным хочется лежать), общее недомогание, темная моча и лихорадка. Миозит чаще возникает при комбинации статинов и фибратов (прежде всего с гемфиброзилом). Перед началом такой комбинированной терапии следует убедиться, что у больного нет и патологии почек;

• легкие расстройства ЖКТ (диарея, запоры, вздутие живота, горечь во рту);
• усталость, головная боль и нарушения сна.

Показано, что прием симвастатина в течение 4 лет сначала снижал только уровень ОХС (на треть от исходного), а затем медленно начинался и регресс коронарного атеросклероза, который становился достоверным только через 4 года. Вследствие того, что атеросклероз — результат длительного (многолетнего) воздействия повышенного уровня липидов на артериальную стенку, необходимо длительное время, чтобы и гипохолестеринемия оказала свое положительное действие. Статины могут применяться для первичной и вторичной профилактики атеросклероза и его грозных осложнений — ИБС и инсульта.

Таким образом, статины — эффективные гипохолестеринемические ЛС, которые тормозят прогрессирование атеросклероза, вызывают регрессию атеросклеротических бляшек и повышают просвет артерии. Все это заметно снижает необходимость последующих реконструктивных сосудистых операций.

Показания к назначению

1. Язвенная болезнь двенадцатиперстной кишки (лечение и профилак­тика рецидивов).

2. Язвенная болезнь желудка (лечение и профилактика рецидивов).

3. Симптоматические язвы: стресс-язвы, ятрогенные язвы, язва Золлингера-Эллисона (лечение и профилактика).

4. Рефлюкс-эзофагит (лечение).

5. Профилактика и лечение кровотечений из верхних отделов желудочно-кишечного тракта (язвенного и неязвенного генеза).

При разных показаниях применяют и разные дозы и схемы лечения Н2-блокаторами.

Циметидин назначают по 200 мг 3-4 раза в день и 400 мг перед сном или суточную дозу 800-1200 мг на ночь, ранитидин и низатидин — по 150-300 мг утром и вечером или 300 мг на ночь, а фамотидин — по 20 мг 2 раза в день или 20-40 мг перед сном.

Клиническая эффективность Н2-блокаторов при лечении язвы двенадцатиперстной кишки определяется степенью угнетения секреции соляной кислоты, выраженностью влияния на ночной пик ее продукции, а также продолжитель­ностью антисекреторного действия. Имеется прямая зависимость между степе­нью подавления ночной секреции и скоростью и частотой рубцевания дуоде­нальных язв.

Многочисленные исследования клинической эффективности разных Н2-блокаторов в эквивалентных дозах не выявили достоверных различий.

Исследования сравнительной эффективности одно кратного и двукратного приема Н2-блокаторов так же не выявили различий в частоте и сроках рубцевания язв. Это объясняется особенностями секреции соляной кислоты при пептических язвах: она увеличена в основном в ночное время — в 3,5-4 раза с пиком от 0 до 4 часов утра. Поэтому патогенетично назначение всей суточной дозы Н2-блокатора в вечернее время. Днем пища компенсирует дневную секрецию.

Для больных с выраженным болевым синдромом в дневное время, что может свидетельствовать о значительном повышении стимулированной секреции, в первые дни лечения доза может быть разделена на 2 приема. При уменьшении выраженности дневной боли вся доза дается на ночь.

В течение одной недели лечения Н2-блокаторами более 50% больных отмечают исчезновение дневной и ночной боли, снижение потребности в антацидах. Средние сроки рубцевания язвы двенадцатиперстной кишки при терапии Н2-блокаторами составляют 2-4 недели.

Хотя роль Н2-блокаторов в терапии язвы желудка еще окончательно не выяс­нена, тем не менее показано их заживляющее действие. Эффективность лечения составляет 60-70%, средняя продолжительность рубцевания — 4-12 недель.

ФАМОТИДИН оказался в этом плане высокоэффективным. При однократном приеме препарата через 8 недель происходит рубцевание язвы в 91-97%, при двукратном — в 83-88% случаев. Таким образом, нет необходимости назначать его двукратно.

Н2-блокаторы способствуют и рубцеванию язв, возникших в результате приема НПВС, их можно применять для профилактики развития побочных эффектов,

Н2-блокаторы вызывают ряд побочных эффектов, различных по механизму развития. Они могут быть связаны с относительной селективностью действия на гистаминовые рецепторы и воздействием на Н2-рецепторы, локализованные в разных органах, с нарушением метаболизма андрогенов; с антисекреторным действием и влиянием на желудочно-кишечный тракт; с печеночным метаболизмом,

Разные препараты этой группы обусловливают побочные эффекты с разной частотой. При применении циметидина она составляет 3,2%, ранитидина —2,7%, фамотидина -1,3%.

Фамотидин оказывает побочное действие преимущественно на желудочно-кишечный тракт — развиваются или диарея, или (реже) запор.

Диарея, возникающая при приеме фамотидина, -результат антисекреторно­го действия. Уменьшение продукции HCl повышает pH в желудке, что препятствует превращению пепсиногена в пепсин, участвующий в расщеплении белков пищи. Кроме того, уменьшение продукции желудочного сока, а также блокада Н2-рецепторов поджелудочной железы становятся причиной сни­жения выделения пищеварительных ферментов поджелудочной железой и желчи. Все это приводит к нарушению процесса пищеварения и развитию диареи.

Однако частота этих осложнений невелика — 0,03-0,4% и обычно не требует прекращения лечения. Подобные эффекты свойственны всем Н2-блокаторам. Они дозозависимы и их можно ослабить, снизив дозы препарата.

Н2-блокаторы могут вызывать гематологические побочные эффекты, связанные с идиосинкразией. Возникают они обычно в первые 30 дней лечения, носят обратимый характер и чаще всего проявляются тромбоцитопенией и гранулоцитопенией. При использовании фамотидина их наблюдают

у 0,06-0,32% боль­ных.

Нарушения деятельности эндокринной системы обусловлены способностью Н2-блокаторов вытеснять из связи с рецепторами эндогенный тестостерон, а также лекарственные препараты, содержащие этот гормон, приводя к расстрой­ствам половой сферы (импотенция, гинекомастия). Эти побочные эффекты то­же дозозависимы. Фамотидин вызывает их гораздо реже, чем циметидин и ранитидин.

Н2-блокаторы могут нарушать функцию сердечно-сосудистой системы, блокируя Н2-рецепторы миокарда, сосудистой стенки. У страдающих сердечно-сосудистыми заболеваниями и пожилых больных они способны вызывать нефатальные аритмии, усиливать сердечную недостаточность, провоцировать коронароспазм. Гипотензия иногда наблюдается при внутривенном введении циметидина.

Гепатотоксичность Н2-блокаторов, проявляющаяся гипертрансаминаземией, гепатитом, нарушением активности цитохрома Р450, связана с метаболизмом Н2-блокаторов в печени. Это наиболее характерно для циметидина. При применении фамотидина в связи с его незначительным метаболизмом частота по­добных осложнений минимальна.

Неврологические побочные эффекты — результат проникновения Н2-блокаторов через гемато-энцефалический барьер. Степень пенетрации в центральную антисекреторными препаратами (например, холиноблокаторами) могут усиливать терапев­тическую эффективность. Комбинация Н2-блокаторов с препаратами, воздейст­вующими на хеликобактер (де-нолом, метронидазолом), ускоряет заживление пептических язв.

Показания к назначению

Лечение ХГН.

Осложнения.

При НС возможно развитие нефротического криза с циркуляторным коллапсом на фоне прогрессирующей гипопротеинемии; ускоренное развитие атеросклероза и ИБС; инфекционных процессов (пневмонии, сепсиса и т.д.) на фоне вторичного иммунодефицита; гиперкоагуляционные тромбозы.

При артериальной гипертензии — инфаркт, инсульт, сердечная недостаточность, сердечная астма, прогрессирующее нарушение зрения.

Закономерным исходом ХГН является нефросклероз с развитием ТПН. Первые признаки необратимой азотемии появляются при гибели 60-70% всех нефронов.

Сформулированный клинический диагноз должен определять форму хронического гломерулонефрита, содержать указание на наличие или отсутствие активности процесса и характеристику функционального состояния почек (указание стадии ХБП).

Читать еще:  Лекарственное поражение печени симптомы лечение

Диета у больных ХГН с сохраненной функцией почек: некоторое ограничение белка до 1-1,5 г/кг массы тела в сутки, поваренной соли — при АГ, ограничение соли и воды –при наличии отеков. Общая калорийность должна достигать 3000-3500 ккал/сут, рацион обогащается витаминами (С, рутином). Ограничиваются копчености, пряности, жирная и жареная пища.

Необходимо помнить, что в положении «лежа» кровоток в почках возрастает примерно вдвое, поэтому постельный режим очень полезен больным.

Среди препаратов патогенетической терапии ХГН как иммуновоспалительного процесса предпочтение отдают глюкокортикостероидам (ГКС) и цитостатикам (ЦС).

1. Глюкокортикостероиды:

— выраженная активность процесса;

— наличие нефротического синдрома без выраженной гипертензии и гематурии, длительность до 2 лет.

— Минимальные изменения клубочков.

— Мезангио-пролиферативный гломерулонефрит. При первой атаке нефротического синдрома – глюкортикостероиды, при повторной – цитостатики или 4-х компонентная схема.

-Мембранозный и мембранозно-пролиферативный гломерулонефрит.

Препараты группы ГКС (преднизолон, метипред и др.) осуществляют следующие функции:

1) торможение захвата и распознавания антигена,

2) блокирование синтеза иммуноглобулинов, в том числе — аутоантител,

3) изменение проницаемости клеточных мембран в результате выраженного противовоспалительного и десенсибилизирующего действия,

4) уменьшение проницаемости лизосомальных мембран, выход из клетки различных высокоактивных биологических веществ и протеолитических ферментов,

5) выраженное угнетающее действие на лимфопоэз, торможение продукции и функциональной активности Т- и В — клеточного звена иммунитета.

6) образование различных интерлейкинов и ФНОα, но одновременно при определенных условиях потенциирования дифференцировки В-лимфоцитовза счет синергичного действия с ИЛ-1 и ИЛ-6.

7) блокирование хемотаксиса и поступления мононуклеарных лейкоцитов в почечные клубочки, синтеза и секреции ими ИЛ-1 и ФНОα, усиливание синтеза мезангиальными клетками коллагена IV типа и увеличение продукции мезангиального матрикса в целом.

8) повышение фибринолитической активности крови, подавление секреции альдостерона, активизирование кининовой системы, улучшению внутрипочечной гемодинамики.

Доза преднизолона составляет в среднем 1 – 2 мг / кг массы тела в сут, распределяемая с учетом суточного ритма выработки эндогеннных ГКС или назначаемая одномоментно — утром. После достижения клинического эффекта переходят на поддерживающие дозировки (10-20 мг/сут) с возможным дальнейшим их снижением (вплоть до полной отмены препарата).

Противопоказаниями к применению ГКС являются: язвенная болезнь, сахарный диабет, высокая гипертензия, инфекционные процессы в организме (в т.ч. туберкулез), амилоидоз, выраженный нефросклероз с развитием ТПН.

Высокой клинической эффективностью обладает применение преднизолона (метилпреднизолона) в виде «пульс-терапии» ( по 1000 мг в сутки внутривенно в течение 3 суток подряд), позволяющей быстро достичь положительного результата, избежать целого ряда побочных реакций.

2. Цитостатические иммунодепрессанты подавляют биосинтетические реакции путем торможения синтеза нуклеиновых кислот (метотрексат, азатиоприн, имуран), присоединения алкилирующих групп к ДНК клеток с разрушением молекулы и/или блокадой репликации (циклофосфан, хлорбутин, лейкеран).

Отмечено влияние этих препаратов на функции клеток системы мононуклеарных фагоцитов с подавлением выработки и снижением активности ИЛ-1. При их применении наблюдается снижение дефицита ИЛ-2 в циркуляции,угнетение хемотаксиса нейтрофилови активности их ферментативных реакций.

Наиболее распространенный вариант применения циклофосфана (ЦФ): по 150-200 мг/сут — 2-3 раза/нед. до достижения курсовой дозы — 4-6 г. с последующим переходом на поддерживающую терапию — 200 мг/нед. под контролем общего анализа крови. Общая длительность применения ЦФ может достигать 1-3 лет. Одним из наиболее перспективных подходов, особенно при высокой активности процесса, развитии нефротического синдрома, неэффективности гормональной терапии считается использование сверхвысоких доз циклофосфана (до 1000-1200 мг однократно в/в-«пульс — терапия») с перерывами не менее месяца.Все варианты «пульс-терапии» проводятся на фоне сохранения ранее назначенных пероральных дозировок как ЦС, так и ГКС.

3. Циклоспорин А. В случае недостаточно выраженного эффекта традиционной терапии ХГН рекомендуется применение циклоспорина А (ЦсA) в качестве иммуносупрессивного агента. ЦсA (сандиммун) является в настоящее время основным иммуносупрессором, используемым при трансплантации органов. Препарат способен блокировать на ранних стадиях синтез и секрецию ИЛ-2 и других лимфокинов (макрофагактивирующего фактора, гамма-интерферона, КСФ), предотвращая развитие иммуновоспалительных реакций. Полагают, что препарат действует на ранние стадии лимфопоэза, ингибируя транскрипцию мРНК лимфоцитов, их пролиферацию, созревание и секрецию медиаторов.

Основными осложнениями цитостатической терапии являются: цитопенический синдром (вплоть до развития агранулоцитоза), вторичный иммунодефицит с активизацией инфекционных процессов в организме, токсическое поражение печени, гастроинтестинальный синдром.

Дата добавления: 2014-12-16 ; Просмотров: 198 ; Нарушение авторских прав? ;

Нам важно ваше мнение! Был ли полезен опубликованный материал? Да | Нет

Показания к назначению жаропонижающих средств

О безопасном применении жаропонижающих средств у детей

В.К. Таточенко
НИИ педиатрии Научного центра здоровья детей РМШ

Жаропонижающие лекарственные средства — препараты, наиболее часто используемые для лечения детей как педиатрами, так и родителями. Этому способствуют бытующие представления об опасности высокой температуры и доступность безрецептурных препаратов этой группы. Массовое применение некоторых из этих препаратов обусловливает возникновение заметного числа осложнений, порой тяжелых, поэтому актуальны как поиск наиболее безопасных из этих средств, так и сужение показаний к их применению. Такая постановка вопроса особенно своевременна в условиях широкого рекламирования препаратов этой группы, нередко создающего у родителей неверное представление об их лечебных свойствах и целях применения.

Показания к назначению жаропонижающих средств

Повышение температуры имеет защитный характер для больного, поскольку многие микроорганизмы снижают темпы размножения при повышенной температуре; оно стимулирует иммунную систему, в частности продукцию интерферона. Снижение иммунного ответа под влиянием жаропонижающих средств, в частности, наглядно продемонстрировано замедлением клиренса малярийных паразитов [1].

Проведенные нами и другими авторами исследования показали, что применение жаропонижающих средств не сокращает общей длительности лихорадочного периода у детей с разными формами ОРВИ и не влияет на течение других детских инфекций.

Повышение температуры сопровождается ускорением обменных процессов и усилением потерь жидкости, однако опасность лихорадочной реакции во многом преувеличена. При большинстве инфекций максимум температуры устанавливается в пределах 39,5-40,0 о С, что не грозит стойкими расстройствами здоровья. Именно поэтому преморбидно здоровым детям в соответствии с установками ВОЗ не рекомендуется вводить жаропонижающие средства при температуре ниже 39,0-39,5 о С.

У детей из групп риска (с хроническими заболеваниями сердца, некоторыми метаболическими болезнями, с неврологической патологией, с фебрильными судорогами в анамнезе) оправдано использование жаропонижающих и при более низкой температуре. К ним можно добавить больных, у которых лихорадка сопровождается мышечными и головными болями, а также детей первых 2 месяцев жизни, которые хуже переносят температуру, чем более старшие дети. В этих группах допустимо назначать жаропонижающие при температуре 38,0-38,5 о С. Эти средства обязательны, наряду с другими мерами (растирание кожи, инфузии дезагрегантов), при развитии так называемой злокачественной гипертермии, сопровождающейся спазмом кожных сосудов и нарушениями микроциркуляцин.

Рационализация использования жаропонижающих у детей врачами и родителями должна базироваться не только на более строгом подходе к их назначению, но и на снижении частоты введения этих препаратов. Приведенные ниже рекомендации к применению жаропонижающих были выработаны в течение многих лет работы.

Основным правилом должно являться назначение жаропонижающего препарата лишь при повышении температуры до 39,0 о С и выше; этот уровень может быть снижен на 1 о С для детей указанных выше групп риска. Однако, согласно нашим исследованиям, в амбулаторных условиях жаропонижающие получают 96% детей с ОРЗ, в том числе 92% больных с субфебрильной температурой.

Жаропонижающие не должны назначаться для регулярного «курсового» приема 2-4 раза в день вне зависимости от уровня температуры. При такой «курсовой» тактике резко изменяется температурная кривая, что может создать картину ложного благополучия, а это чревато гиподиагностикой пневмонии или другой бактериальной инфекции, основным признаком которых часто бывает лишь упорная лихорадка [2,3]. Поэтому рекомендовать дополнительную дозу жаропонижающих следует лишь после повторного подъема температуры до указанного выше уровня; при таком подходе редко понадобится использование более 2 доз в день, что снижает опасность передозировки препаратов.

Жаропонижающие средства не следует назначать детям, получающим антибактериальные средства, поскольку они затрудняют оценку эффективности последних; нередко единственным признаком эффективности антибактериального лечения является снижение температуры.

Высказываемая иногда рекомендация о длительности применения жаропонижающих без консультации врача (3 дня у детей до 6 лет и 5 дней у более старших) представляется необоснованной. Показано, что лихорадка выше 38 о С более 3 дней — весьма чувствительный и специфичный диагностический признак пневмонии, и в связи с этим консультация врача и назначение иных лекарственных средств, возможно антибиотиков, являются необходимыми [4].

Выбор препарата

При выборе жаропонижающего препарата для использования у детей следует учитывать его безопасность, удобство применения (т.е. наличие детских лекарственных форм и дробных дозировок для разных возрастных групп), стоимость препарата.

Из списка жаропонижающих ввиду их токсичности должны быть исключеныамидопирин, антипирин, фенацетин (последний входит в состав свечей Цефекон). Для клинического применения, таким образом, пригодны только ацетилсалициловая кислота (аспирин), метамизол (анальгин), ибупрофен и парацетамол.

Общим для всех жаропонижающих является способность подавлять синтез простагландинов, с чем и связаны их основные нежелательные эффекты — эрозии желудка, желудочные кровотечения, «аспириновая» астма. В наименьшей степени это наблюдается при применении парацетамола, обладающего в основном центральным действием и соответственно наименьшим противовоспалительным действием, например при артритах [5].

Ацетилсалициловая кислота у детей с гриппом, ОРВИ и ветряной оспой способна вызывать синдром Рея, что послужило основанием для запрета ее применения у детей до 15 лет с острыми заболеваниями с начала 80-х годов во многих странах. К сожалению, в России до сего времени не реализовано предложение (как в большинстве стран мира) о маркировке содержащих ацетилсалициловую кислоту препаратов соответствующей предостерегающей надписью.

Ибупрофен зарегистрирован в России в детской форме. Как жаропонижающее средство, ибупрофен по силе действия близок ацетилсалициловой кислоте и парацетамолу, даже при применении его в более низких дозах. Однако частота побочных явлений при его применении (диспепсические явления, желудочные кровотечения, снижение почечного кровотока и др.) выше и достигает 20% (против 6% для парацетамола) в большой серии наблюдений [5].

Метамизол, помимо других побочных эффектов, свойственных производным пиразолона, обладает угнетающим действием на кроветворение, что послужило причиной его официального запрещения во многих странах; его рутинное применение в качестве «домашнего» жаропонижающего не может быть рекомендовано.

Парацетамол, таким образом, фактически остается жаропонижающим средством, не имеющим более безопасной альтернативы для лечения детей.

Дозировка парацетамола

В разовой дозе 10-15 мг/кг веса тела в растворе внутрь парацетамол вызывает снижение температуры тела на 1-1,5 о С. Его жаропонижающее действие в этой дозе вполне сопоставимо с действием ибупрофена и ацетилсалициловой кислоты, и лишь при температуре выше 40 о С оно более кратковременно, чем у последней.

Читать еще:  Корень одуванчика свойства противопоказания рецепты

Разовая доза парацетамола 10-15 мг/кг внутрь рекомендована ВОЗ, при этом его уровень в крови лишь незначительно (и не у всех детей) превышает нижнюю границу «жаропонижающего» диапазона (10-20 мкг/мл). Меньшие дозы препарата не дают жаропонижающего эффекта.

В отношении суточных доз парацетамола существуют большие расхождения, в основном рекомендуются дозы от 30 мг/кг/сутки (Франция) до 65 мг/кг/сутки (США и ряд других стран).

Парацетамол у детей считается менее гепатотоксичным, чем у взрослых; большинство случаев касается передозировок препарата при «курсовом» методе его применения. Речь идет обычно о дозах, намного превышающих суточную дозу в 60 мг/кг, т.е. о дозах до 420 мг/кг/сутки, причем более половины детей получали препараты, дозированные для взрослых. К 1991 г. в литературе было описано всего 7 летальных случаев, связанных с применением парацетамола, в 1998 г. — 27.

В литературе имеются лишь единичные описания токсичности разовых доз парацетамола у детей, токсический эффект проявляется при концентрации препарата в крови выше 150 мкг/мл. Болезни печени, прием активаторов печеночных оксидаз, а у взрослых — алкоголя повышают токсичность парацетамола. При длительном применении описаны случаи нефротоксичности.

С целью предотвращения токсичности парацетамола родители ребенка, должны при применении препарата соблюдать следующие правила:

  • парацетамол должен применяться только как жаропонижающее, а не как обезболивающее средство;
  • его применение оправдано только при температуре 38-39 о С и выше; детям в возрасте до 3 месяцев не рекомендуется назначать парацетамол без консультации с врачом;
  • общепринятой разовой дозировкой парацетамола является 10-15 мг/кг внутрь;
  • разовая доза парацетамола в свечах — 15-20 мг/кг, эффект при их применении наступает позже;
  • «курсовое» лечение парацетамолом недопустимо, вводить повторную его дозу следует лишь при новом подъеме температуры;
  • длительность применения парацетамола без консультации с врачом не должна превышать 3 дней. Сохранение лихорадки более 3 дней делает весьма вероятным диагноз бактериальной инфекции и, возможно, требует назначения ангибактериальных средств.

Литература

1. Brandts С.Н., Ndjave М., Granittger W., KrernsnerP.G. Lancet. 1997. V. j50. P. 704.

2. Kramer M.S., Naimark L.E., Roberts-BrauerR. et al. Lancet. 1991.V. 337. P. 591.

3. Ромаченко А.И. Течение и исход острых респираторных заболеваний у детей: Автореф. дисс. . канд. мед. наук. М 1988.

4. Острые пневмони иу детей/ Под ред. В.К. Таточенко. Чебоксары: Изд-во Чувашского ун-та, 1994.

5. Елинов Н.П., Громова Э.Г., Синев Д.Н. Справочник по лекарственным препаратам. СПб: Гиппократ, 1994.

Опубликовано в журнале:
Детский Доктор »» № 1’99

Показания к назначению СПЭ.

Назначение СЭ является обязательным для установления:

2)характера и степени тяжести причиненных телесных повреждений

3)физического или психического состояния подозреваемого (обвиняемого), когда возникает сомнение в его вменяемости или способности самостоятельно себя защищать

4) физического или психического состояния потерпевшего, когда возникает сомнение в его возможности понимать значение фактов, имеющих отношение к делу, возможности давать показания

5)возраста подозреваемого, обвиняемого, потерпевшего, а документы, подтверждающие его возраст отсутствуют или вызывают сомнение

Основаниями и поводами для назначения СПЭ является:

1)сомнение в психической полноценности обвиняемого

2)особенности поведения обвиняемого (подозреваемого) во время следствия

3)характер преступления, его кажущаяся безмотивность, противоречия между совершенным действием и личностью обвиняемого, непоследовательность его поступков, иногда необычная жестокость

4)по уголовным делам, где в качестве наказания предусмотрена смертная казнь, проведение СПЭ является обязательным

Назначение СПЭ на стадии судебного разбирательства. В этих случаях суд выносит определение о проведении экспертизы и обосновывает. Если была ранее проведена, суд выносит определение о повторной экспертизе, если он не согласен с заключением или дополнительной, если результат экспертизы является не полным или не явным.

Проведения СПЭ происходит в психиатрическом учреждении – диспансере или больнице, в которых существуют судебно-экспертные комиссии. Руководитель экспертного учреждения после получения постановления поручает производство судебной экспертизы конкретному эксперту или нескольким экспертам из числа работников данного учреждения и уведомляет об этом следователя. При этом руководитель экспертного учреждения за исключением государственного судебно-экспертного учреждения разъясняет эксперту его права и ответственность, предусмотренные соответствующими ст. ГПУ, УПК. Руководитель экспертного учреждения вправе возвратить без исполнения постановления о назначении судебной экспертизы и материалы, представленные для ее производства, если в данном учреждении нет эксперта конкретной специальности либо специальных условий для проведения исследований, указав мотивы, по которым производится возврат. Если СЭ производится вне судебных учреждений, то следователь вручает постановление и необходимые материалы эксперту, разъясняет ему права и ответственность, предусмотренную ст.УПК, ГПК. Эксперт вправе возвратить без исполнения постановление, если предоставленных материалов не достаточно для производства СЭ или он считает, что он не обладает достаточными знаниями для ее производства. Эксперт дает заключение от своего имени на основании произведенных исследований и в соответствии с его специальными знаниями и несет за данное им заключение личную ответственность. За дачу заведомо ложного заключения, за разглашение данных предварительного расследования эксперт привлекается к ответственности в соответствии с уголовным законодательством.

СПЭ проводится в уголовном процессе, административном производстве, гражданском судопроизводстве и ряде других процессов. Заключение эксперта должно быть составлено и подписано не позднее 10 дней после принятия экспертного решения.

З.Виды СПЭ.

Виды судебно-психиатрических экспертиз бывают такими: амбулаторная, стационарная, экспертиза в судебном заседании, в кабинете у следователя, заочная или посмертная экспертиза. Виды психиатрических экспертиз применяются в судебном порядке и специальной комиссией. Все члены комиссии подписывают заключение судебно–психиатрической А если между ними возникают разногласия, то каждый из них составляет личное мнение о подэкспертном. Экспертиза в кабинете следователя является своего рода консультацией и проводится один раз одним врачом-психиатром. Обычно в кабинете следователя нет нормальных условий для обследования поэтому, как правило, врач не дает окончательного решения о вменяемости или невменяемости. Поэтому, психиатр дает заключение, в котором указывается необходимость проведения другого вида экспертизы, можно ли проводить очные ставки и допросы и т.п. Если врач выносит решение провести амбулаторную или стационарную экспертизу, он сообщает следователю список необходимых материалов для экспертной комиссии, какие факторы следует уточнить на допросе свидетелей. Также врач может сделать вывод, что подследственный не нуждается ни в какой экспертизе, в виду отсутствия симптомов психиатрических болезней. Амбулаторная судебно-психиатрическая экспертиза проводится один раз комиссией психиатров. Преимущество такой экспертизы в том, что она не занимает много времени, а вывод о вменяемости человека комиссия дает в оперативном порядке. Минус такой экспертизы в ограниченных возможностях обследования и наблюдения. Иногда комиссия дает заключение о проведении стационарной экспертизы, однако это не значит, что она не способна ответить на некоторые вопросы следствия. При проведении амбулаторной экспертизы, врач-докладчик изучает все документы, проходившие по делу и, после, проводит беседу с подэкспертным. Это является обязательным, так как только в таком случае комиссия может дать развернутый ответ суду. Амбулаторная экспертиза зачастую проводится для освидетельствования людей совершивших преступление в алкогольном опьянении и в случаях кратковременного расстройства психики. Также амбулаторная экспертиза может вынести решение при имеющихся психических заболеваниях, которые имеют подтверждение в медицинских документах. В основном, эксперты амбулаторной экспертизы имеют дело с людьми, состоявшими на учете в психоневрологических диспансерах имеющие легкие степени дебильности, черепно-мозговые травмы, хронический алкоголизм, перенесшие инфекционные заболевания, психопатические черты характера. Также иногда необходимо проведение амбулаторной экспертизы для людей, проходивших по делу свидетелями или потерпевшими. Например, по делам об изнасиловании назначается только амбулаторная экспертиза. Стационарная судебно-психиатрическая экспертиза проводится в случае, если человек уже имеет начальные или стертые формы каких-либо психиатрических заболеваний на момент совершения преступления. В таком случае, подэкспертный помещается в больницу на стационар на основании соответственного заключения. Также в проведении амбулаторной экспертизы нуждаются люди, у которых при амбулаторном обследовании были выявлены симптомы психиатрических заболеваний, но до этого не получали психиатрическую помощь. Для проведения таких экспертиз в специализированных больницах выделяют особые палаты в общих отделениях. Как правило, подэкспертные в таких заведениях находятся не под стражей и зачастую это потерпевшие и свидетели. А вот обвиняемые и осужденные действительно находятся в больнице под надзором охраняемых сил. Те граждане, которые помещены в такие заведения на общих основаниях, имеют права на свидания, свободную переписку и прогулки в больничном саду. Граждане, находящиеся под стражу получают ограничения на проведение данного рода действий. Стационарная экспертиза не должна длиться дольше 30 дней, и если за это время комиссия по каким-либо причинам не смогла дать ответ на вопросы следствия, то выносится решение о продления срока обследования. При проведениях стационарной экспертизы используют только те обследования, которые разрешены у нас в стране. Иногда для обследования привлекают и врачей другого профиля, для более полного разностороннего обследования. Проведение всех процедур согласовывается с подэкспертным и если он категорически против — применения каких-либо действий запрещено. Необходимость экспертизы в судебном заседании, еще одного вида судебно-психиатрических экспертиз, возникает при некоторых обстоятельствах. Суд может определить необходимость проведения такой экспертизы в случае сомнений в их психиатрическом здоровье. В таком случае эксперт не всегда может дать окончательное решение о вменяемости. Как правило, эксперт выдает направление на проведение амбулаторной или стационарной экспертизы. Эксперты-психиатры, чаще всего присутствуют на судебных заседаниях по делу граждан, которые уже прошли экспертизу для разъяснения суду заключения экспертов. В таком случае эксперт должен ознакомиться со всеми материалами дела, полученными после экспертизы, а во время заседания наблюдать за подследственным. Эксперт может задавать вопросы и указывать суду в корректной форме, на что нужно обратить внимание. При проведении заочной экспертизы состояние подэкспертного анализируется на основе показаний свидетелей, документов, характеристик. Эксперт внимательно изучает и анализирует все имеющиеся документы, проводит беседы с родственниками и свидетелями, и выносит заключение о его психическом состоянии. Как видите, виды судебно-психиатрических экспертиз довольно разнообразны и способны помочь следствию в расследовании преступлений. С их помощью можно выявит истинное положение дел во время преступления, а наказание понесет виновный. Специалисты НП «Федерация Судебных Экспертов» быстро и эффективно выполнять требуемую экспертизу.

Судебно-психиатрическим экспертом может быть только лицо, имеющее звание врача и прошедшее специализацию по психиатрии; эксперт должен быть объективен, не иметь личной заинтересованности в результатах экспертизы, обладать специальными познаниями и практическим опытом в области психиатрии. Эксперт призван помочь следствию и суду выяснить те фактические обстоятельства по делу, которые не могут быть установлены без экспертизы. Знакомясь с доказательствами по делу, эксперт своими разъяснениями и выводами помогает следствию и суду установить, имеет ли он дело с психически больным или психически здоровым человеком, каков характер психического заболевания, если оно имеется.

Читать еще:  Когда необходимы антибиотики

Проведение судебно-психиатрических экспертиз, как правило, поручается постоянным судебно-психиатрическим комиссиям (не менее трех психиатров: докладчик, член и председатель комиссии), которые работают на базе психоневрологических диспансеров или психиатрических больниц. Состав этих комиссий утверждается приказом обл (гор) здравотдела области или города, где они создаются. Следователь и суд могут поручить проведение судебно-психиатрической экспертизы любым врачам, имеющим специализацию по психиатрии. Наиболее сложные, в том числе повторные, экспертизы могут быть поручены кафедрам психиатрии медицинских ВУЗов.

Виды судебно-психиатрической экспертизы:

— экспертиза в кабинете следователя;

— амбулаторная судебно-психиатрическая экспертиза;

— стационарная судебно-психиатрическая экспертиза;

— экспертиза в судебном заседании;

— заочная (и как частный вид посмертная) судебно-психиатрическая экспертиза.

Заключение экспертной судебно-психиатрической комиссии оформляется актом экспертизы. Приводимые в нем фактические данные должны быть максимально точными и сопровождаться указанием, откуда они почерпнуты (из материалов дела, со слов обследуемого, из медицинской документации). Содержание акта должно быть понятно не только специалистам-психиатрам, но и судебно-следственным работникам. Он должен включать не только выводы о диагнозе и судебно-психиатрической оценке, но и обоснование этих выводов, вытекающее из данных о психическом состоянии подэкспертного в прошлом и в период обследования. Акт состоит из введения, сведений о прошлой жизни обследуемого, истории настоящего заболевания (если таковое имеется), описания физического, неврологического и психического состояния (включая результаты лабораторных исследований), заключительной, так называемой мотивировочной части. Последняя часть состоит из выводов и их обоснования.

Невменяемое лицо — лицо, которое не могло осознать фактический характер и общественную опасность своего действия (бездействия) или руководить ими в случае хронических психических заболеваний, временного расстройства психики, слабоумия или иного болезненного состояния психики. К невменяемым лицам применяется принудительное лечение (по решению судебно-психиатрической экспертизы уголовных дел) — как мера безопасности, а также для купирования психического заболевания.

Антикоагулянтная терапия

В последние десятилетия причиной летального исхода у подавляющего большинства населения нашей страны являются болезни сердца и сосудов. Поэтому фармакологи постоянно работают над созданием новых лекарств, разжижающих кровь, которые предупреждают тромбозы сосудов.

Эта статья подробно расскажет о сущности антикоагулянтной терапии, а также её достоинствах и недочетах.

Что это такое

Антикоагулянты способствуют снижению скорости свёртывания крови или коагуляции. Суть лечения антикоагулянтной терапии не сводится к рассасыванию уже имеющихся тромбов.

Она направлена на:

  • предотвращение возникновения тромбоза и закупорок сосудов;
  • снижение риска сердечных приступов и возникновения инсульта.

Регулярный прием медпрепаратов из группы антикоагулянтов позволяет снизить обострения сердечно-сосудистых патологий на 90%.

При постановке диагноза серьёзная сердечно-сосудистая патология, врачи рекомендуют пациенту прохождение курса антикоагулянтной терапии.

Своевременное начало лечения предотвратит образование тромботических сгустков в сосудах, их последующую закупорку и сопутствующие осложнения.

В древности сердечно-сосудистые патологии лечили пиявками. Дело в том, что их слюна богата гирудином. Лечебный эффект этого природного разжижителя крови достигает двух часов.

Сейчас фармакологическая промышленность выпускает свыше сотни синтетических антикоагулянтов.

Благодаря обширному выбору данных медпрепаратов флебологи смогут каждому пациенту подобрать наилучшее лекарственное средство.

Антикоагулянты обладают неплохой переносимостью. Эти антитромботические препараты применяются пациентами с аритмией, кардиомиопатией и даже имплантатами сердечных клапанов.

Показания к назначению

Антикоагулянтная терапия рекомендуется при оперативных вмешательствах на сердечной мышце.

Патологические состояния организма, при которых применяется данный вид лечения:

  • облитерирующий тромбангиит и эндартериит;
  • стенокардия;
  • нарушения сердечных ритмов;
  • варикозное поражение вен.

Для каждого пациента специалист индивидуально назначит курс лечения определенным антитромбическим медпрепаратом.

Грамотно подобранное лекарственное средство поможет предотвратить образование и развитие осложнений.

Отрыв тромба влечет за собой серьёзные последствия для здоровья и жизни человека.

  1. Инсульт. Это заболевание является следствием перекрытия тромбом сосудов, ответственных за питание головного мозга. Степень инсульта определяется зоной расположения и территорией поражения.
  2. Инфаркт. Возникает вследствие отсутствия подачи крови в коронарные сосуды. Острый недостаток кислорода приводит к гибели клеток сердечной мышцы.
  3. Тромбоз вен на ногах. При данном заболевании нижние конечности сильно отекают. Без должного лечения тромбоз приводит к инвалидности.
  4. Тромбоэмболия легочной артерии, которая нередко оканчивается летальным исходом. В данном случае не всегда могут помочь оперативно осуществляемые реанимационные мероприятия. Кровоток гонит в легкие оторвавшийся сгусток, который перекрывает подачу воздуха и резко снижает кровяное давление.

Для предотвращения образования вышеперечисленных болезней лечащий врач-флеболог может приписать пациенту пройти курс лечения антикоагулянтами.

Виды антикоагулянтов

В зависимости от наличия соответствующих болезней, сопутствующих патологий, возраста пациента, его пола и массы могут быть рекомендованы разжижители крови прямого или непрямого действия

Препараты непрямого действия

Антитромбические лекарства непрямого действия иначе называются антагонистами витамина К.

Они оказывают свой антикоагулянтный эффект по мере накапливания главного действующего вещества в организме.

Благодаря данному действию в организме человека повышается выработка протромбина.

Активное действие компонентов лекарственных средств наблюдается спустя 9-11 часов после их введения. Лечебный эффект может длиться 4-13 дней.

Особая ценность антагонистов витамина К состоит в их накопительном действии.

Подобные препараты прекрасно зарекомендовали себя в профилактике тромбоэмболии. Их изготавливают исключительно в форме таблеток или капсул.

Список средств для разжижения крови достаточно внушительный. Особенно следует отметить некоторые популярные лекарственные медицинские средства:

  • Варфарин;
  • Дикумарин;
  • Тромексан;
  • Неодикумарин;
  • Варфарекс;
  • Аценокумарол;
  • Синкумар;
  • Фенилин;
  • Дипаксин.

Недостатки

Недостатки у антикоагулянтной терапии непрямыми медпрепаратами.

  1. Пациент может допустить передозировку, даже при незначительном превышении дозы.
  2. Проходя терапию антагонистами витамина К, пациенту следует исключить и ежедневного рациона зеленые овощи. Они могут спровоцировать гиперкалиемию.
  3. Положительный терапевтический эффект станет заметным только через несколько недель после начала лечения.
  4. Резкое прекращение лечение может повлечь за собой осложнения. Это может быть выражено быстрым сгущением крови и острым тромбозом.
  5. Пациенту потребуется периодически сдавать коагулограмму.
  6. Лечащему врачу потребуется периодически регулировать дозировку назначенного антитромботического медпрепарата.
  7. Повышается риск внутренних кровотечений.

Снижать дозировку препарата допустимо исключительно постепенно под неуклонным контролем лечащего флеболога.

Медики не советуют возобновлять лечение антитромботическими медпрепаратами в тех же дозах после незапланированного перерыва.

Количество принимаемых антикоагулянтов здесь должно быть согласовываться с доктором.

Средства прямого действия

До 2010 года непрямые разжижители крови являлись единственными медпрепаратами, санкционированными медиками к использованию.

Но в последние годы фармакологический рынок пополнился также пероральными прямыми антикоагулянтами, которые ныне являются достойной альтернативой антагонистов витамина К.

Рост популярности прямых антитромбических средств обусловлен превосходствами в сравнении с их предшественниками.

  1. Лечебный эффект виден уже после первого применения, что особенно важно при профилактике тромбоза нижних конечностей.
  2. Фиксированная дозировка вышеуказанных медпрепаратов не требует периодической корректировки.
  3. Прием пищи не влияет на дозировку данного вида антикоагулянта.
  4. Отсутствует необходимость периодически контролировать состояние крови.

В состав прямых антикоагулянтов входят особые антидоты.

Данные лекарства активно применяются в терапии острого ишемического инсульта.

К прямым разжижителям относятся лекарства, содержащие в своем составе:

  • гепарин – это Тропарин, Фрагмин, Кливарин.
  • гирудин – это Эксанта, Арикстра.

Антикоагулянты выпускаются в форме мазей, гелей и растворов для инъекций.

Ставить такие уколы можно внутривенно, внутримышечно и под кожу. Манипуляции проводятся только в условиях стационара и под наблюдением лечащего врача.

Несвоевременный прием прямых антикоагулянтов влечет за собой угрозу развития тромбозной патологии.

Одновременное применение

Симптомы результата самопроизвольного превышения лекарственного средства:

  • головная боль;
  • быстрая утомляемость;
  • рвотные позывы;
  • образование больших гематом в области шеи;
  • затруднение дыхания.

При выявлении таких симптомов необходимо немедленно уведомить лечащего флеболога.

Передозировка антикоагулянтами влечет за собой кровоизлияния во внутренние органы.

Передозировку можно диагностировать, проверив кровь пациента специальными маркерами.

Препарата, способного быстро нейтрализовать действие антикоагулянтов не существует. Поэтому при передозировке проводится комплекс медицинских мероприятий, направленных на ускоренное постепенное снижение действия кроворазжижающих средств.

При кровотечениях, следствиями которых явилась случайная или умышленная передозировка антикоагулянтами, требуется срочное переливание крови.

Больному в зависимости от количества потерянной крови могут вводить Фитонадион, замороженную плазму и другие препараты, содержащие эритроциты, тромбоциты и витамин К.

Осложнения и побочные эффекты

В месте инъекции может возникнуть небольшая гематома. Это связано с разжижением крови в капиллярах и мелких венах и прониканием ее через стенки сосуда.

Необходимо уведомить флеболога при наличии таких симптомов:

  • боли в области поясницы;
  • слабость в нижних конечностях, их онемение;
  • диспепсия;
  • проблемы в работе почек и печени;
  • нарушение функций мочеполовой системы;
  • спонтанные рецидивирующие кровоизлияния.

Противопоказания

Антикоагулянтная терапия противопоказана больным, имеющим нижеперечисленные патологии.

  1. Проблемы с желудочно-кишечным трактом, чреватые риском появления кровоизлияний.
  2. Почечная недостаточность.
  3. Нехватка в организме витаминов С и К.
  4. Заболевания крови.

Антикоагулянты не рекомендованы беременным женщинам, во избежание риска кровотечений в период гестации и после родов. Прием будущей матерью непрямых разжижителей крови влечет за собой нарушения эмбрионального развития.

Данные медпрепараты противопоказаны пациентам, у которых наблюдается хронический гепатит и цирроз печени.

Лечение разжижителями крови не назначается больным с травмами головного мозга, вследствие которых у них стала наблюдаться замедленность движения и реакций.

Такими медпрепаратами недопустимо лечиться людям старше 75 лет.

Антикоагулянтная терапия проводится под неусыпным контролем лечащего флеболога.

Строгое соблюдение всех врачебных предписаний является высокоэффективным средством при лечении различных тромбозов.

Интересное видео: профессор Обрезан А.Г.: современная антикоагулянтная терапия

Ссылка на основную публикацию
Adblock
detector