Показания к резекции печени
Резекция печени
Резекция печени – это удаление части органа, в которой развился патологический очаг. Выделяют два основных вида удаления частей печени:
- Анатомическая резекция печени – удаление части органа с соблюдением сегментарного строения печени;
- Атипичная резекция печени – удаление части печени, которое опирается не на анатомическое строение, а на распространения патологического процесса в органе.
Печень состоит из правой (большой) и левой (малой) доли, и имеет две поверхности – диафрагмальную (верхнюю) и висцеральную (нижнюю). На висцеральной поверхности расположен желчный пузырь и ворота печени. В ворота печени входят печеночная артерия и воротная вена, а выходят желчевыводящие сосуды и печеночные вены.
Печеночная артерия кровоснабжает непосредственно печень, воротная вена несет кровь из всех органов брюшной полости для фильтрации, в ходе которой чистая кровь по печеночным венам идет к сердцу, а затем к легким для насыщения кислородом. Вредные и токсические вещества, которые образовались, после фильтрации крови по желчевыводящим протокам оттекают в желчный пузырь и затем, в виде желчи, порционно поступают в желудочно-кишечный тракт. Желчь способствует перевариванию пищи и стимулирует моторную функцию кишечника. После выполнения всех функций желчь с калом и мочой выводится из организма.
Правая доля печени делится также на 2 доли: хвостатую и квадратную. 4 доли печени образуют 8 сегментов, которые отделены друг от друга соединительнотканными перемычками и имеют обособленное от других кровоснабжение и систему желчевыводящих проток. В ходе оперативного вмешательства такое строение является важнейшим преимуществом, так как сводит к минимуму кровопотерю и не нарушает желчевыводящую функцию органа.
Резекция печени довольно распространенный вид хирургического лечения и выполняется в 55% от всех заболеваний печени. Прогноз для жизни и трудоспособности после резекции зависит от основного заболевания, при котором выполнялось оперативное вмешательство, сама же операция переносится хорошо и реабилитационный период занимает не более 6 месяцев.
Классификация резекций печени
- Полосное удаление части органа с применением скальпеля.
- Радиочастотная абляция – удаление части органа при помощи лапароскопа. Для такой манипуляции во избежание кровотечения паренхиму печени отсекают путем воздействия радиочастотного излучения.
- Химиоэмболизация – выполняется только при злокачественном поражении сегмента печени, которое было выявлено на раннем этапе. В сосуд, кровоснабжающий сегмент печени, пораженный раковой опухолью, вводят большую дозу цитостатиков и химиопрепаратов, которые блокируют дальнейшее разрастание опухоли и вызывают гибель уже образовавшихся злокачественных клеток. После проведения данной манипуляции в сосуд вводят эмболизирующее средство, блокирующее выход препаратов из сегмента.
- Алкоголизация – введение в сегмент печени этанола с последующим его разрушением. Этанол в печень вводится шприцом под контролем УЗИ-аппарата.
Виды резекций печени
В зависимости от объема операции анатомические резекции делят на:
- сегментэктомию – удаление одного сегмента;
- секциоэктомию – удаление нескольких сегментов;
- гемигепатэктомию – удаление доли печени;
- мезогепатэктомию – удаление центральных сегментов или секций;
- расширенную гемигепатэктомию – удаление доли печени и сегмента или секции.
Атипичные резекции разделяют по форме проводимого удаления части органа:
Краевая резекция – удаление паренхимы печени у нижней или верхней поверхности.
- Клиновидная резекция – удаление части органа на диафрагмальной поверхности или по переднему краю в форме клина.
- Плоскостная резекция – удаление патологического очага в печени, который находится вблизи от диафрагмальной поверхности.
- Поперечная резекция – удаление паренхимы печени с патологическим процессом, который находится на боковых поверхностях органа.
Европейская классификация анатомической резекции печени:
Название | Сегменты печени | Номер рисунка |
---|---|---|
Правосторонняя расширенная гемигепатэктомия | IV, V, VI, VII, VIII + I | 1 |
Правосторонняя гемигепатэктомия | V, VI, VII, VIII | 2 |
Левосторонняя расширенная гемигепатэктомия | II, III, IV, V, VIII + I | 3 |
Левосторонняя гемигепатэктомия | II, III, IV+I | 4 |
Левосторонняя лобэктомия | II, III | 5 |
Сегментэктомия | Указываются номера сегментов хирургом | — |
Американская классификация анатомической резекции печени:
Название | Сегменты печени |
---|---|
Правосторонняя трисементэкгомия | I, IV, V, VI, VII, VIII |
Правосторонняя лобэктомия | V, VI, VII, VIII |
Левосторонняя трисегментэктомия | I, II, III, IV, V, VIII |
Левосторонняя лобэктомия | II, III, IV+I |
Левосторонняя боковая сегментэктомия | Удаление левой доли печени |
Субсегментэктомия | Номера сегментов указываются хирургом |
Показания к выполнению резекции печени
- Доброкачественные опухоли печени:
- гемангиомы печени;
- аденома печени;
- узловая очаговая гиперплазия;
- Злокачественные опухоли печени:
- гепатоцеллюлярный рак;
- гемангиоэндотелиома;
- гепатобластома;
- ангиосаркома;
- фибросаркома;
- лейомиосаркома;
- тератома;
- мезотелиома;
- плоскоклеточный рак;
- холангиоцеллюлярный рак;
- рак желчного пузыря.
- Метастатическое поражение печени – развитие рака печени вследствие попадания злокачественных клеток через кровоток из других органов (почки, желудок, поджелудочная железа, простата, яичники, матка). Различают несколько стадий метастатического поражения печени:
- I стадия – это единичный метастаз (скопление раковых клеток), который занимает не более 25% объема печеночной паренхимы.
- II стадия – это два и более метастаза, занимающих 25% паренхимы органа или единичный метастаз, занимающий от 25 до 50% объема.
- III стадия – это множественные метастазы с объемом 25 – 50% или единичный метастаз с объемом более 50% от печени.
- Непаразитарные кисты печени, поликистоз печени.
- Паразитарные кисты:
- Альвеококкоз;
- Эхинококкоз.
- Болезнь Кароли – наследственное заболевание, характеризующееся расширениями кистозного тапа мелких внутрипеченочных желчных проток.
- Абсцессы печени – гнойные полости в паренхиме, которые образовались вследствие размножения бактериальной инфекции или при септическом состоянии организма.
- Травмы и повреждения печени.
Подготовка к оперативному вмешательству
Физикальное обследование – осмотр терапевта, кардиолога, гастроэнтеролога и хирурга онколога.
Лабораторное обследование:
- Общий анализ крови;
- Общий анализ мочи;
- Биохимия крови (мочевина, креатинин, электролиты (калий, кальций, магний, хлор), альфа-амилаза, щелочная фосфатаза, глюкоза);
- Печеночные пробы (билирубин, белковые фракции, тимоловая проба, аланинаминотрансфераза, аспартатаминотрансфераза);
- Коагулограмма – свертываемость крови;
- Липидоргамма;
- Группа крови и резус-фактор;
- Анализ крови на ВИЧ (вирус иммунодефицита человека) и СПИД (синдром приобретенного иммунодефицита);
- РВ (Реакция Васермана) – анализ крови на сифилис;
- Онкологические печеночные маркеры;
- Маркеры на вирусные гепатиты В и С.
Инструментальное обследование:
- Рентген органов грудной полости;
- ЭКГ (электрокардиограмма);
- Ультразвуковое обследование печени;
- КТ (компьютерная томография) печени;
- Ангиография печени – исследование сосудов печени с помощью введения в них рентгеноконтрастного вещества;
- Тонкоигольная биопсия печени – обследование выполняется при опухолях печени. В паренхиму органа вводится длинная игла под контролем УЗИ.
За 3 – 4 дня до операции рекомендована разгрузочная диета (исключение продуктов которые вызывают брожение в кишечнике и запоры).
Непосредственно в день операции запрещается употреблять любую пищу и воду.
Наркоз
При полосном удалении части органа с применением скальпеля выполняется эндотрахеальный наркоз, с подключением к аппарату искусственного дыхания. Также внутривенно вводятся успокоительные и снотворные медикаменты.
При радиочастотной абляции выполняется спинномозговая анестезия. В позвоночник, между 3 и 4 поясничным позвонком вводится пункционная игла и через нее вводится наркотические обезболивающие препараты. После такой манипуляции человек теряет чувствительность нижней половины тела и не ощущает боли. В зависимости от психического состояния пациента или по его желанию, могут вводиться внутривенно снотворные препараты, и человек будет спокойно спать весь период операции.
При химиоэмболизации выполняется местное обезболивание места, куда вводится игла с препаратом.
При алкоголизации также выполняется только местное обезболивание.
Ход операции при полосном удалении части органа с применением скальпеля
Существует два вида доступа к печени, первый – Т-образный по линии, соединяющей вместе все точки на рисунке и второй, соединяющий точки В, С и D.
После разреза кожи и мышц передней брюшной стенки выполняется осмотр и ревизия печени и интраоперационное (в ходе операции) УЗИ исследование. В ходе обследования врачи уже окончательно определяются в размерах удаляемого патологического очага.
При помощи скальпеля отсекаются сегменты или доли печени, сосуды и желчевыводящие протоки отсеченных участков перевязываются. Остатки крови аспирируются из брюшной полости специальным прибором, печень заливается антисептическим веществом, которое также аспирируется и операционная рана ушивается. Остается не ушитым лишь небольшой участок, в который вставляют дренажные трубки.
Сразу же после операции назначается поддерживающее медикаментозное лечение, которое включает в себя:
- Обезболивающие наркотические анальгетики – омнопон 2% — 2 мл или морфин 1% — 1 мл.
- Антибактериальные препараты широкого спектра действия, направленные в большей степени на грамотрицательную флору внутримышечно, внутривенно или внутривенно капельно – амикацин, цефтриаксон, карбапенем.
- Внутривенное вливание физиологических растворов (Рингер, Реосорбилакт, Глюкоза) для воспаления объема циркулирующей крови и нормализации обменных процессов (гомеостаза).
- При массивной кровопотере во время операции – вливания тромбоцитарной, эритроцитарной массы и плазы с альбумином.
- Антикоагулянты для профилактики тромбозов сосудов печени – гепарин, фраксипарин подкожно.
Ход операции при радиочастотной абляции
Радиочастотная абляция – это эндоскопическая операция. На передней брюшной стенке выполняется 3 – 4 надреза по 2 – 3 см каждый. В надрезы вводится осветительный прибор, камера, выводящая изображения внутренних органов на экран, манипулятор с пинцетом и радиочастотный нож, при помощи которого идет отсечение сегментов и прижигание сосудов. Данная операция проходит под контролем УЗИ.
Ход операции при химиоэмболизации
Производятвведение в снабжающую опухоль артерию химиопрепаратов и цитостатиков с последующей эмболизацией (закупоркой) артерии с целью нарушения кровоснабжения опухоли, а также для того чтобы вводимое лекарство не попало в другие отделы.
При помощи ангиографии определяют артерию в печени, через которую идет кровоснабжение опухоли. Лекарства вводят, используя катетер, который ведут в печень через вены нижних конечностей, реже – через вены на руках.
Ход операции при алкоголизации
Введениечрезкожно в патологический очаг 80 – 95% этанола под контролем аппарата УЗИ.
Послеоперационный период
Послеоперационный период зависит от объема оперативного вмешательства и техники операции. В среднем реабилитационный период составляет 10 дней – 6 месяцев.
Пациенты нуждаются в диете, покое, лечебной гимнастике, физиопроцедурах, приеме медикаментов, осмотре специалистов, контроле лабораторных и инструментальных данных. Объем послеоперационного лечения назначается в каждом конкретном случае вашим лечащим врачом.
Виды операций на печени и показания к их проведению
В некоторых случаях только операция на печени позволяет человеку избавиться от сформировавшейся у него патологии. Хирургическая процедура, безусловно, показана к выполнению далеко не всем людям. Определить необходимость ее проведения должен исключительно высококвалифицированный специалист. Достижения современной хирургии позволяют в ряде случаев избежать полостного иссечения тканей и прибегнуть к помощи малоинвазивных методик оперативного лечения.
Показания
Своевременно подобранное и выполненное правильно хирургическое мероприятие способно не только повысить качество жизни больного, но и устранить первопричину болезни печени – от доброкачественной кисты до метастазов в ее паренхиме. Тем не менее, принимать решение о целесообразности подобного направления лечебной тактики должен исключительно врач-хирург. Именно он оценивает как состояние непосредственно в гепатоцеллюлярной области, так и здоровье обратившегося за консультацией человека в целом.
Основные показания к операции:
- травматические повреждения структур печени – к примеру, после прямого удара по брюшной стенке либо опосредованное повреждение тканей;
- гнойники в органе – пиогенные очаги крайне плохо поддаются консервативной терапии даже с помощью современных мощных антибактериальных средств;
- течение цирроза с явлениями портальной гипертензии – для купирования симптоматики асцита либо венозного кровотечения;
- устранение эхинококкоза – очага кистозного характера, который сформировался из-за глистной инвазии;
- иной этиологии доброкачественные/злокачественные новообразования печени;
- потребность в устранении желчного застоя из-за холестаза.
Противопоказания
Ограничениями к радикальному способу борьбы с заболеваниями печени и ее структур специалисты указывают такие расстройства здоровья человека, которые из-за операции могут привести к тяжелым осложнениям. К примеру, причиной отказа от хирургического иссечения эхинококкоза является обширность патологического очага либо множественность огромных кист.
Нежелательной будет операция при хроническом течении гепатита с высокой степенью его активности. Тогда как при умеренной и легкой стадии болезни врач в индивидуальном порядке определит возможность допуска к хирургическому способу лечения.
В перечне абсолютных противопоказаний к операции также присутствуют:
- тяжелые инфекционные состояния – к примеру, ВИЧ, туберкулез в период активности;
- декомпенсация рака печени, либо сердечно-сосудистых патологий – вплоть до асцита, анасарки, множественного метастазирования в отдаленные органы;
- алкоголизм – на стадии обострения;
- заболевания центральной нервной системы/психические расстройства – если они требуют ежедневного медикаментозного воздействия.
Помимо абсолютных противопоказаний, специалист обязательно учтет относительные ограничения к операциям на структуры печени:
- перенесенные сложные хирургические вмешательства в анамнезе – тем более с послеоперационными осложнениями;
- преклонный возраст больного;
- алкогольная/наркотическая зависимость в прошлом;
- ожирение 2-3 степени;
- тромбоз.
Варианты операций на печени
Опыт врачей-хирургов и бурное развитие отрасли в последние годы позволил проводить иссечение патологического очага в структурах печени максимально безопасно для людей. К тому же этот орган сам по себе имеет огромный потенциал к регенерации и восстановлению.
Хирургические манипуляции могут быть выполнены различными способами – от радиохирургического ножа при резекции до скальпеля при стандартной полостной операции, или же пункционной иглы при лапароскопии.
Методики оперативного вмешательства:
- резекция – частичное удаление части органа, в котором был диагностирован патологический дефект ткани;
- радиочастотная абляция – воздействие радиочастотным излучением;
- химиоэмболизация – введение в организм химического средства в области печеночного сосуда;
- пункционное склерозирование – в кисту вводят иглу, а через нее – специальный раствор, который приводит к склеиванию ее стенок;
- лапароскопия – на брюшной стенке делают особые проколы, через которые вводят эндоскоп, им-то и иссекают необходимую часть органа с новообразованием.
Отдельный вид операции – трансплантация печени. Как наиболее тяжелый вариант хирургического вмешательства, к его помощи прибегают в редких случаях, по особым показаниям.
Преимущества и недостатки резекции
Суть методики заключается в удалении определенной части печени – от одного сегмента до всего органа. Возможно комбинирование иссечения требуемого фрагмента с частичным удалением, к примеру, вовлеченного в патологический процесс тонкого кишечника.
Процедуру должен выполнять только высококвалифицированный специалист-хирург, который имеет соответствующую специализацию. Принято выделять несколько вариантов резекции печени – от стандартного анатомического, до атипичного – краевой, поперечный либо клиновидный. Тогда как по объему проводимого вмешательства можно выделить следующие типы операции:
- сегментэктомия либо секциоэктомия;
- мезогепатэктомия или же гемигепатэктомия.
Лапароскопия
Иное наименование вмешательства – перитонеоскопия, в большинстве своем проводится как диагностическая процедура. Однако, в ряде случаев, помимо взятия биоматериала для исследования хирурги имеют возможность сразу же иссечь с ее помощью относительно небольшой дефект печени.
Проводят операцию через малые разрезы на покровных тканях брюшной стенки – не более 2-3 см. Через них внутрь брюшной области после предварительного обезболивания вводят специальный современный аппарат – лапароскоп. После этого хирург выполняет все необходимые манипуляции – к примеру, иссекает кисту печени либо выполняет вскрытие абсцесса.
Продолжительность хирургической процедуры относительно небольшая. Как и сроки реабилитационного периода. Осложнения практически не возникают, ведь площадь оперативного вмешательства минимальная. В последующем больной придерживается особой диеты – о ней подробно расскажет лечащий врач. Через 2-3 месяца требуется контрольное УЗИ печени.
Методика пункционного дренирования
Если в результате диагностических исследований у человека было выявлено полостное поражение печеночных структур – к примеру, доброкачественная киста или гнойный очаг – абсцесс, то целесообразнее прибегнуть именно к методике пункционного дренажа органа.
В хирургической практике сначала обрабатывают предстоящее операционное поле раствором антисептика. Затем врач аккуратно вводит толстую иглу в область поражения печени – обязательно под контролем визуализирующего аппарата УЗИ. Если требуется только дренирование абсцесса, то выполняют его опорожнение с последующим дренированием.
Лечение непаразитарных кист происходит сложнее:
- пунктирование иглой полостного образования;
- аспирация жидкого содержимого;
- введение, а затем извлечение склерозирующего раствора;
- заполнение остаточной полости специальным биоматериалом.
Другие операции
В случае поражения гепатобиллиарной зоны опухолевым процессом, особенно при злокачественной форме новообразования, врачи-хирурги предпочитают проводить операции по его удалению такими методами, как радиочастотная абляция либо химиоаблация.
По сути – это воздействие на очаг рака радиационными лучами или же особыми медикаментами. Их задача – подавить активность раковых клеток, предупредить рост новообразования.
Количество процедур, частота их выполнения и общие сроки подобного оперативного вмешательства будет определять лечащий специалист – в прямой зависимости от тяжести диагностированной у человека патологии.
При рубцовых сужениях в структурах печени будет показано проведение пластической операции, а при поражении общего желчного протока – создание анастамоза между органом и тонким кишечником.
Трансплантация
Для больных людей, у которых хроническое течение заболеваний печени перешло на этап декомпенсации – к примеру, при фулминантном гепатите либо раковой опухоли, практически единственная возможность выздороветь – это прибегнуть к трансплантации органа. Методика была успешно апробирована на тысячах больных и отлично зарекомендовала себя во всем мире.
Однако процедура имеет не только своих сторонних, но и противников. Ведь для ее выполнения необходим донор – другой человек, у которого берут часть или весь орган. При этом, требуется учесть множество нюансов. И не только хирургических, но и юридических, а также моральных. Поэтому проблема донорства внутренних органов не решена в большинстве стран.
Оптимальный вариант – трансплантация части органа от живого человека. К примеру, от родителей их детям или от иного кровного родственника – с обязательным оформлением письменного согласия обеих сторон на операцию.
Общие последствия операций
Как и большинство хирургических вмешательств – операции на печени всегда несут в себе потенциальный риск развития различных осложнений и последствий. Причинами становятся не только присоединение различных инфекций в послеоперационном периоде, но и несоблюдение человеком рекомендаций врача.
- дыхательные расстройства;
- реактивный плеврит из-за застойных явлений в поддиафрагмальном пространстве;
- кровотечения;
- инфицирование раны;
- сепсис;
- печеночная недостаточность;
- тромбоз.
Реже специалисты сталкиваются с такими последствиями длительной гипотонии с гипоксией, как аллергические реакции, сердечнососудистые расстройства.
Для предупреждения всех вышеперечисленных последствий операций на структурах печени были разработаны меры профилактики:
- ранняя вертикализация больных, их активное участие в мероприятиях по уходу за собой;
- заблаговременная терапия хронических очагов инфекции в организме – к примеру, кариес, синусит, тонзиллит;
- массивная антибиотикотерапия – до 8-10 суток после операции;
- проведение инфузионной терапии – для выведения токсинов из тканей;
- правильное питание – легко усвояемые блюда, с максимальным присутствием в них витаминов и белков;
- избегание стрессов, переохлаждений;
- прием лекарственных средств исключительно по назначению врача.
Особенности диетотерапии
Течение послеоперационного периода будет более благоприятным, если больной после любого из методов операции на печени тщательно придерживается правильного питания. Так, в первые несколько суток оно вовсе парентеральное (введение необходимых белков и углеводов с помощью инфузий).
Через 3-5 суток врач будет рекомендовать комбинированное питание – парентеральо-энтеральное. Это необходимо, чтобы пищеварительная система адаптировалась к прежнему характеру поступления пищи. Постепенно объем разрешенных к приему продуктов расширяют. К 10-14 дню от момента операции больному назначают диету № 1. При этом оговаривают некоторые нюансы – к примеру, отсутствие мясных и жирных бульонов, желтков яиц, а также консервантов, стабилизаторов, жареных блюд. Их заменяют слизистыми супами и кашами, паровыми белковыми омлетами.
К 17-20 дню допустим переход на диету № 5А или же более щадящий ее вариант – № 5. Ее суть заключается в употреблении продуктов, которые были приготовлены на пару, или прошли варку. На стол блюда подают в теплом виде. Недопустимы копчености, маринады, субпродукты, соусы.
Сроки диетотерапии индивидуальны – от полугода до всей оставшейся жизни. Это позволяет избежать ухудшения самочувствия больного, рецидива отдельных патологий печени.
Резекция доли печени
Частичная резекция печени применяется при значительном повреждении гепатоцитов и неэффективности консервативной терапии, когда полностью сохранить орган уже невозможно Есть разные виды операций, цель которых одна — удалить нежизнеспособную часть печени, чтобы освободить организм от продуктов обмена и других осложнений, вызванных интоксикацией.